Известно, что у больных с механической желтухой (МЖ) как опухолевого (ОМЖ), так и доброкачественного (ДМЖ) происхождения достоверно чаще наблюдаются послеоперационные осложнения, при этом имеет место высокая летальность [5, 8]. Причинами этого являются высокий уровень билирубина, желчных кислот в сыворотке крови, низкий нутритивный статус, системная и/или портальная эндотоксемия [6] с развитием почечной и полиорганной недостаточности. До настоящего времени нет простой классификации, которая бы отражала тяжесть МЖ и обусловленный ею выбор метода лечения. Большинство авторов [1, 4, 7] тяжесть МЖ связывают с различным уровнем билирубина. Последний действительно является важным маркером, однако учет одного такого показателя недостаточен для оценки сложных изменений, возникающих при нарушении прохождения желчи.

Для оценки и прогнозирования послеоперационных результатов Э.И. Гальперин в 2012 г. разработал классификацию МЖ, позволяющую провести оценку тяжести заболевания [3]. С помощью корреляционного анализа были выделены биохимические показатели сыворотки крови, достоверно оказывающие влияние на результаты операций: уровни общего билирубина (прямая корреляционная связь; r=0,7; р=0,0036) и общего белка (ОБ) сыворотки крови (отрицательная корреляционная связь; r= –0,3; р=0,001). Были выявлены границы, при которых наблюдалось достоверное скачкообразное увеличение частоты послеоперационных осложнений [4]. На основании этих данных проведена трехстепенная балльная оценка уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л - 1 балл, 60-200 мкмоль/л - 2 балла, ≥200 мкмоль/л - 3 балла, а также уровня ОБ сыворотки крови: ≥65 г/л - 1 балл, 64-55 г/л - 2 балла, <55 г/л - 3 балла.

В классификацию также были введены осложнения МЖ как признаки, усиливающие ее тяжесть: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, признаки энцефалопатии, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), сепсис. Осложнения МЖ оценивали по сравнению с уровнем билирубина с коэффициентом 2. Присоединение двух и более осложнений удваивало или пропорционально увеличивало число баллов. Сепсис представлен как 2 и более осложнений. Опухолевый генез МЖ эквивалентен одному осложнению. При такой совокупности оценочных факторов в класс А («легкая» МЖ) входили больные с числом баллов ≤5, в класс В (МЖ средней степени тяжести) - с числом баллов 6-15 и в класс С - с числом баллов >16.

В процессе практической апробации классификации в нашей клинике и по замечаниям ряда хирургов выяснилась целесообразность разрешения двух вопросов: 1) вносит ли признак «уровень ОБ» что-то существенное в оценку тяжести МЖ по сравнению с совокупностью других признаков, использованных в классификации; 2) не нужно ли ввести в классификацию показатель «протромбиновый индекс» (ПИ) для более скрупулезной оценки тяжести МЖ.

Цель настоящей работы - оценка показателей тяжести МЖ (уровень ОБ и ПИ) для сокращения числа признаков и удобства клинического применения классификации.

В период 2004-2012 гг. проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 338 больных МЖ, у 148 из них была ДМЖ и у 190 - ОМЖ.

Проведены статистическая обработка данных, касающихся влияния ПИ и уровня ОБ сыворотки крови на оценку результатов операции и сравнение их с применяющейся в классификации совокупностью других показателей.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета Statistica 6 (США).

Статистическую достоверность различия параметрических показателей результатов исследования проводили с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверными считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05. Для оценки влияния уровней общего билирубина, ОБ и ПИ на результаты операции выполнен расчет коэффициента корреляции и проанализирована взаимосвязь двух переменных. На первом этапе был проведен корреляционный анализ уровня общего билирубина, послеоперационных осложнений и летальности с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. При наличии корреляционной связи вычисляли средние значения частоты осложнений (летальности) и строили график средних по подгруппам с доверительными границами. На основании полученного графика оценивали линейность связи.

1. Значение ОБ сыворотки крови в классификации тяжести МЖ. Балльная оценка классификации тяжести МЖ (существующей и без определения уровня ОБ) представлена в табл. 1.

Несовпадение классов тяжести МЖ при ее оценке с учетом и без учета уровня ОБ наблюдалось у 7 (2,07%) больных из 338: у 2 (1,35%) из 148 больных с ДМЖ и у 5 (2,63%) из 190 больных с ОМЖ.

1.1. Несовпадение классов тяжести при ДМЖ

Приводим наблюдения с несовпадением классов тяжести МЖ.

Больной С., 64 лет. Диагноз: холедохолитиаз. ОБ 52 г/л, билирубин 205,8 мкмоль/л. Класс В (6 баллов), без учета ОБ - класс А (3 балла). Произведена эндоскопическая литоэкстракция. Послеоперационный период без осложнений.

Больная Б., 82 лет. Диагноз: холедохолитиаз, острый холангит. ОБ 45 г/л, билирубин 44,7 мкмоль/л. Класс В (6 баллов), без учета ОБ - класс А (4 балла). Произведена эндоскопическая литоэкстракция. Послеоперационный период без осложнений.

Анализ приведенных наблюдений не позволяет сделать определенный вывод о более реальной принадлежности больных к классу А или В, однако вызывает сомнение сочетание низкого уровня билирубина и крайне низкого уровня ОБ (45 г/л) у больной Б.

В табл. 2 представлены сравнительные данные о результатах операций в зависимости от класса тяжести ДМЖ с учетом и без учета уровня ОБ в классификацию.

Во всех сравниваемых классах тяжести МЖ результаты операций достоверно не зависели от учета оценочного фактора ОБ на фоне комплекса других признаков.

1.2. Несовпадение классов тяжести МЖ при оценке с учетом и без учета уровня ОБ у больных с ОМЖ

Приводим наблюдения с несовпадением классов тяжести МЖ.

1. Больной Б., 73 лет, поступил 18.05.10 с диагнозом: рак желчного пузыря с прорастанием в печеночно-двенадцатиперстную связку, острый холангит, печеночная недостаточность. 19.05 - назобилиарное дренирование (НБД), дебит желчи около 200 мл. 20.05 больной самостоятельно удалил зонд (выраженная энцефалопатия). 24.05 выполнены холецистэктомия, иссечение гепатикохоледоха, бигепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже (СТД). ОБ 78 г/л, билирубин 149 мкмоль/л. Класс В (15 баллов), без учета ОБ - класс С (14 баллов). В послеоперационном периоде прогрессировала ПОН. Больной умер в 1-е сутки после операции.

2. Больная Ш., 69 лет, поступила 14.09.07 с диагнозом: опухоль Клацкина, острый холангит, печеночная недостаточность. 21.09 - чрескожная чрес­печеночная холангиостомия. Дебит желчи 300 мл. 08.10 произведена левосторонняя гемигепатэктомия, резекция гепатикохоледоха, бигепатикоеюностомия на СТД. На 7-е сутки возникли несостоятельность билиодигестивного анастомоза, желчный перитонит. ОБ 78 г/л, билирубин 103,3 мкмоль/л. Класс В (15 баллов), без учета ОБ - класс С (14 баллов). В послеоперационном периоде прогрессировала ПОН, возникли тотальное нагноение раны, эвентрация. 22.10 больная умерла.

3. Больная К., 62 лет, поступила 15.08.05 с диагнозом: рак головки поджелудочной железы (РГПЖ). ОБ 51 г/л, билирубин 23,4 мкмоль/л. Класс В (6 баллов), без учета ОБ - класс А (3 балла). 30.08 - панкреатодуоденальная резекция (ПДР). После­операционный период без осложнений.

Паллиативные операции

4. Больной Д., 67 лет, поступил 25.01.10 с диагнозом: РГПЖ, острый холангит, печеночная недостаточность. 27.01 наложена холецистостома. ОБ 72 г/л, билирубин 190 мкмоль/л. Класс В (15 баллов), без учета ОБ - класс С (14 баллов). 05.03 выполнены гепатикоеюностомия, гастроэнтеростомия, холецист­эктомия. Послеоперационный период без осложнений.

5. Больной Ц., 71 года, поступил 23.04.10 с диагнозом: РГПЖ, острый холангит, печеночная недостаточность. 27.04 - НБД, дебит желчи 500 мл в сутки. ОБ 79 г/л, билирубин 145,3 мкмоль/л. Класс В (15 баллов), без учета ОБ - класс С (14 баллов). 06.05 выполнены холецистэктомия, гепатикоеюностомия. Послеоперационный период без осложнений.

Мы наблюдали 5 случаев несовпадения классов тяжести МЖ при опухолях, в том числе 3 при проведении радикальных операций и 2 при выполнении паллиативных вмешательств.

Из 3 больных, которым произвели радикальные операции, 2 имели 15 баллов и попадали в класс В, тогда как без учета уровня ОБ (14 баллов) они были отнесены к классу С. Оба этих больных (Б. и Ш.) имели тяжелую МЖ и должны были состоять в классе С. Высокий уровень ОБ (78 г/л) у обоих больных можно объяснить инертностью изменений этого показателя или недостаточной компенсацией водного баланса.

Третий больной (К.), перенесший ПДР, с учетом уровня ОБ находился в классе В (6 баллов), без учета ОБ - в классе А (3 балла). Непонятно, почему больной при раннем выявлении опухоли головки поджелудочной железы и уровне билирубина 23,4 мкмоль/л имел уровень ОБ, равный 51 г/л? Вероятно, этот результат нуждался в перепроверке.

Несовпадение класса тяжести МЖ при ОМЖ у 2 больных, перенесших паллиативную операцию, также заключалось в разнице между 15 и 14 баллами. По своему реальному состоянию больные, вероятнее, относились к классу С (при учете баллов без определения уровня ОБ), чем к классу В (при учете уровня ОБ).

В табл. 3 представлены сравнительные данные о результатах операций в зависимости от класса тяжести ОМЖ с включением и без включения уровня ОБ в классификацию.

Во всех классах тяжести МЖ результаты операции у больных с ОМЖ не зависели достоверно от присутствия или отсутствия признака «уровень ОБ» на фоне комплекса других признаков.

Высокая летальность в классе В была за счет больных, которым производили паллиативные вмешательства. Большинство этих больных были пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и длительной опухолевой интоксикацией, что определяло их предоперационное состояние и являлось одним из противопоказаний к выполнению радикальной операции.

2. Значение ПИ в классификации МЖ. Анализ лабораторных данных оперированных больных выявил обратную корреляционную связь между ПИ и частотой послеоперационных осложнений (r=0,45; р=0,0002). ПИ ≥80 принят за 1 балл, ПИ 80-60 - за 2 балла, ПИ <60 - за 3 балла.

2.1. Несовпадение классов тяжести при введении в классификацию ПИ у больных с ДМЖ

У больных с ДМЖ не было несовпадений классов тяжести при введении в классификацию ПИ в качестве оценочного признака.

2.2. Несовпадение классов тяжести МЖ при ОМЖ при введении ПИ в качестве оценочного признака

Несовпадение классов тяжести МЖ наблюдали у 4 больных, которые были приведены ранее при разборе показателя «уровень ОБ». Все 4 больных без учета ПИ попадали в класс С, а с учетом ПИ - в класс В. Анализ историй болезни этих больных свидетельствует, что класс С более соответствует их состоянию, зависящему от тяжести МЖ.

Анализ результатов операций в зависимости от класса тяжести МЖ при ее опухолевом варианте показал, что включение ПИ как оценочного признака достоверно не влияет на изменение летальности и частоты послеоперационных осложнений.

Опыт использования классификации, опубликованной в 2012 г. [7], и замечания некоторых хирургов поставили вопрос о значении двух признаков: уровня ОБ и ПИ - в оценке тяжести МЖ. При отказе от учета уровня ОБ количество несовпадений классов тяжести МЖ как опухолевого, так и доброкачественного генеза составило 2%. Наибольшим оно было в группе больных ОМЖ - 2,63%. При ДМЖ количество несовпадений составило 1,35%. Сравнение показателей послеоперационной летальности и частоты осложнений в зависимости от класса тяжести МЖ не выявило достоверных различий как с учетом, так и без учета уровня ОБ в качестве оценочного признака.

Такие же данные получены при введении в классификацию нового признака - ПИ. Общее количество несовпадений классов МЖ при учете ПИ составило 1,2% (4 больных). Введение его в классификацию исказило представление о тяжести МЖ у 2 больных, в то время как еще у 2 указало на определенную возможность использования этого показателя.

В целом анализ классов тяжести МЖ показал обоснованность исключения из классификации показателя «уровень ОБ» и нецелесообразность включения нового оценочного признака - ПИ. Исключение признака «уровень ОБ» из классификации привело к возрастанию достоверной разницы между классами, что косвенно свидетельствует о правильном подходе к решению проблемы.

В настоящем виде класс А (≤4 балла) объединяет 82% больных с ДМЖ и 30% больных с ОМЖ. У 85% больных с ДМЖ имеется холангит. Послеоперационная летальность в этом классе составляет 0,8%, осложнения возникли у 16,3%, осложнения 3-4-й степени по Clavien-Dindo - у 2,4% больных.

У больных с ОМЖ летальность равна 1,8%, осложнения возникли у 21,4%, осложнения 3-4-й степени по Clavien-Dindo - у 5,3% больных. Радикальные вмешательства (ПДР, резекции желчных протоков и печени) произведены 56,3% больных.

Прогноз операций оценен как благоприятный.

Класс В (5-13 баллов) наиболее разнородный. Он объединяет 15% больных с ДМЖ, большинство которых, помимо холангита, имели одно или два осложнения МЖ, чаще в виде почечной, печеночной (признаки энцефалопатии) недостаточности или ЖКК. Летальность составила 13,6%, частота осложнений - 59%, частота осложнений 3-4-й степени по Clavien-Dindo - у 18,2%.

В класс В входят 54,2% больных с ОМЖ, имеющих, как правило, высокие показатели общего билирубина и одно осложнение МЖ в виде почечной, печеночной (признаки энцефалопатии) недостаточности или ЖКК. Летальность составляет 7,3%, частота осложнений - 55%, частота осложнений 3-4-й степени по Clavien-Dindo - 18,3%. Радикальные операции при ОМЖ произведены 37 больным без летальных исходов, после паллиативных операций (гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозы, стентирование желчных протоков) летальность составила 12,1%. Высокая летальность при паллиативных операциях обусловлена общим тяжелым состоянием больных.

Прогноз у больных класса В разный, во многом зависит от общего состояния, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и продолжительности заболевания (особенно опухолевого), которое об­условливает скрытые нарушения органов и систем организма.

Класс С (≥14 баллов) объединяет 3 больных с ДМЖ, у всех имелся сепсис (2 больных умерли) и 31 больного с ОМЖ, у 13 из которых имелись сепсис и ПОН. Умерли 12 (46,1%) больных, осложнения возникли у 88,4%, осложнения 3-4-й степени по Clavien-Dindo - у 69,2% больных.

Прогноз у больных класса С плохой.

Необходимо отметить, что тяжесть МЖ нельзя считать окончательным определением тяжести состояния больного, которое необходимо учитывать при планировании операции. Тяжесть состояния больного зависит как от тяжести МЖ, так и в значительной степени от целого ряда сопутствующих факторов, определяемых по общепринятым критериям.

Таким образом, представлена классификация тяжести механической желтухи (МЖ), основанная на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис), опухолевого генеза заболевания. Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А), средней тяжести (класс В) и тяжелую (класс С). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В - разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций при МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ.