Хирургическое и комбинированное лечение рецидива рака ободочной кишки

В России, как и во многих странах Европы и Восточной Азии, заболеваемость раком ободочной кишки неуклонно увеличивается, превышая аналогичный показатель при раке прямой кишки [3, 10]. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в России за 2008 г. рак ободочной кишки находился на 5-м месте и составил 13,69%, в структуре смертности от онкологических заболеваний - на четвертом [1].

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных является рецидив колоректального рака, частота которого, по данным зарубежной литературы, после первичной радикальной резекции составляет 20-30%. Рецидив рака ободочной кишки возможен в любое время после радикальной операции, при этом повторное радикальное хирургическое вмешательство возможно лишь в 10-30% наблюдений, однако оно позволяет увеличить выживаемость больных до 78% [2].

Исторически хирургическое вмешательство по поводу рака ободочной кишки редко использовалось из-за высокой частоты осложнений и летальности. В последнее время прогресс в хирургии помог расширить объем хирургического лечения больных с местным рецидивом рака ободочной кишки благодаря различным вариантам реконструктивно-пластических операций [6].

Средняя выживаемость больных после паллиативных хирургических вмешательств варьирует в пределах 8,4-19 мес [5], 5-летняя выживаемость - в диапазоне 0-6% [9]. Под сомнение ставится эффективность обширных операций с 83% осложнений и летальностью, достигающей 9% [8]. Изолированное хирургическое лечение обычно бывает недостаточным для этих больных. Необходима агрессивная комбинированная терапия с целью исключения повторного рецидива опухоли. По данным некоторых исследований, комбинированное лечение (хирургическое и химиолучевое) приводит к улучшению клинических результатов, но роль и стратегия применения химиолучевой терапии до сих пор не определены [4].

Нехирургические методы лечения в самостоятельном режиме, такие как лучевая терапия (ЛТ) и системная химиотерапия (ХТ), могут обеспечивать временный положительный эффект. Пятилетняя выживаемость в отсутствие специализированной помощи составляет менее 5%, средняя продолжительность жизни - 7 мес. Применение только ЛТ или ЛТ в сочетании с ХТ может повысить выживаемость до 12-14 мес, но полная регрессия опухоли практически не наблюдается, уменьшение симптоматики наступает только у 33% больных [7].

Цель работы - изучение возможности хирургического и комбинированного методов лечения рецидива рака ободочной кишки.

Проведен ретроспективный анализ данных МГОБ №62 за период с 2004 по 2008 г. В исследование вошли 265 больных с I-III стадиями первичного рака ободочной кишки. Сроки наблюдения за больными находились в диапазоне от 0,13 (4 дня) до 267,7 мес, медиана наблюдения составила 43,0 мес. Из 265 больных общий возврат заболевания (локорегионарный рецидив, локорегионарный рецидив одновременно с отдаленными метастазами и изолированное метастазирование) выявлен у 67 (25,3%). Локорегионарный рецидив диагностирован у 36 (13,6%) больных, локорегионарный рецидив с отдаленными метастазами - у 10 (3,8%), изолированно отдаленные метастазы были зарегистрированы у 21 (7,9%) больного. Медиана развития локорегионарных рецидивов составила 20,4 мес, локорегионарных рецидивов с метастазами - 24,2 мес, медиана выявления отдаленных метастазов - 23,8 мес.

Методы лечения первичного рака ободочной кишки были сгруппированы следующим образом: только хирургическое лечение; предоперационная ХТ + операция (схема 1); операция + послеоперационная ХТ (схема 2). Характер и частота возврата опухолевого заболевания в зависимости от метода лечения первичной опухоли представлены в табл. 1.

Для лечения больных с рецидивом заболевания использовали различные комбинации специализированного противоопухолевого лечения (табл. 2).

Основным методом лечения больных с рецидивом рака ободочной кишки была операция с ХТ - 38,8% (26 больных). Вторым по частоте применения методом лечения была ХТ - 32,8% (22 больных). Этот метод лечения чаще применяли при возврате заболевания в форме МТС - 57,1% (12 больных). Только хирургическое лечение чаще выполняли при локорегионарных рецидивах - 27,8% (10 больных).

Характер лечения при общем возврате рака ободочной кишки представлен в табл. 3.

Статистическая обработка данных выявила, что число больных, которым проводили радикальное лечение, преобладало в группе с локорегионарным рецидивом - 52,8% (19 из 36). Симптоматическое лечение преобладало в группе локорегионарного рецидива с отдаленными метастазами - 30,0% (3 из 10).

При ОВЗ операции были произведены 42 больным (табл. 4).

Радикальные операции были выполнены только больным с локорегионарным рецидивом и возвратом опухолевого процесса в форме МТС - 65,75% (19 из 29) и 75% (6 из 8) соответственно. Из 29 больных, оперированных по поводу локорегионарного рецидива рака ободочной кишки, послеоперационные осложнения имели место у 12 (41,4%). Послеоперационная летальность составила 13,8% (умерли 4 больных).

Радикальные операции, выполненные по поводу рецидива рака ободочной кишки, представлены в табл. 5.

Несмотря на то что у 19 (65,5%) больных с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки выполненное хирургическое вмешательство классифицировалось как R0 и в последующем многим из них проводилось химиотерапевтическое лечение, в процессе динамического наблюдения в течение ближайшего года у 3 (15,8%) из них отмечено либо дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса, либо повторный локорегионарный рецидив.

Из 19 больных, радикально оперированных по поводу локорегионарного рецидива рака ободочной кишки, на момент завершения исследования были живы 7 (36,8%). У 3 больных не было признаков возврата заболевания, длительность безрецидивного периода у них составила от 53,6 до 61,1 мес после диагностики рецидива. У других 4 живых больных в интервале от 15,3 до 41,3 мес после операции по поводу рецидива повторно возникли локорегионарные рецидивы опухоли. Умерли от прогрессирования заболевания без признаков развития локорегионарных рецидивов 4 больных.

На момент завершения исследования без признаков заболевания живы 3 больных - 2 женщины с III стадией и 1 мужчина со II стадией заболевания; у 2 больных был первично диагностирован рак слепой, у 1 - рак сигмовидной кишки; 2 получили комбинированное лечение по поводу рецидива (операция + ХТ и операция + ЛТ), 1 - только хирургическое лечение.

Кумулятивная опухоль-специфическая выживаемость больных с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки за первый год составила 71,9±7,5%, 2-летняя выживаемость - 42,5±8,4%, 3-летняя - 26,2±7,7%, а 4-летняя - 22,9±7,4%. Медиана кумулятивной опухоль-специфической выживаемости была достигнута через 19,7 мес после диагностики локорегионарного рецидива.

Таким образом, исследование возможностей лечения рецидива рака ободочной кишки показало, что хирургический метод и комбинация хирургического метода с лучевой и химиотерапией позволяют облегчить состояние больных или избавить их от проявлений заболевания, увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В ряде наблюдений возможно полное излечение больных. Несмотря на все трудности и осложнения, сопутствующие хирургическому лечению рецидива рака ободочной кишки, попытки повторного оперативного вмешательства в сочетании с химиотерапией полностью оправданы. Отдаленные результаты хирургического лечения показывают возможность и необходимость активной, а в ряде наблюдений и «агрессивной» хирургической тактики с выполнением расширенных комбинированных вмешательств у больных с рецидивом рака ободочной кишки независимо от объема предшествующей операции. Следует отметить, что непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств, выполняемых по поводу локорегионарного рецидива рака ободочной кишки, хуже, чем при лечении первичного рака, что свидетельствует о необходимости более тщательного отбора больных для повторной операции по поводу локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки.