Возможности лечения и реабилитации пациентов с болевым синдромом в многопрофильной хирургической клинике

Боль - самая распространенная причина обращения больного к врачу, она снижает работоспособность, ухудшает эмоциональное состояние, снижает качество жизни, приводит к депрессии и суицидальным мыслям. Лечением боли на протяжении веков занимались врачи всех специальностей, но эта проблема остается малоизученной и актуальной.

В 1960-1970 гг. анестезиолог, доктор медицины John Bonica привлек внимание врачей всего мира к неадекватному лечению боли и отсутствию научной информации о патофизиологических и психологических механизмах боли. Он собрал коллег-энтузиастов и создал Международную ассоциацию по изучению боли (The International Association for the study of Pain, IASP), которая занимается изучением механизмов боли, вырабатывает методы лечения различных болевых синдромов и обучает врачей во всем мире, выделяя гранты на образовательные программы и расширяя круг заинтересованных специалистов [10]. В настоящее время секции по изучению боли есть и в Европейском обществе анестезиологов (European Society of Anaesthesiology - ESA) и в EFIC (European Federation of IASP chapters - Европейской федерации отделений Международной ассоциации по изучению боли), ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) и Международной ассоциации в области неврологии и нейронаук (МАНН). Однако эти ассоциации занимаются проблемой боли разрозненно и, несмотря на значительный прогресс в области анатомии, физиологии, психологии и фармакологии, проблема боли остается нерешенной и актуальна. Проблемой реабилитации пациентов с болевым синдромом занимаются отдельные специалисты-энтузиасты, опираясь в основном на опыт традиционной медицины и личные разработки. Чтобы понять возможности лечения и реабилитации пациентов с болью, необходимо дать определение боли и описать ее виды.

Международная ассоциация по лечению боли IASP дает следующее описание боли. «Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному описанию. Боль сопровождает более 70% всех известных заболеваний и патологических состояний» [11, 13]. В последнее время возрастает интерес к боли не только как к симптому, но и как к самостоятельному заболеванию. Именно поэтому на встрече членов IASP в Монреале в 2010 г. была принята декларация, в которой подчеркнуто, что возможность получения адекватного обезболивания должна быть одним из прав человека [1, 8].

Сложный феномен боли содержит 4 основных компонента.

1. Ноцицепция - это сигнал о тканевом повреждении, возникающий при раздражении специализированных рецепторов, содержащихся в окончаниях Аδ- и С-волокон, и передающийся в задний рог спинного мозга. Заблокировать ноцицепцию можно препаратами, которые используют при местной или регионарной анестезии, обычно осуществляющейся с помощью блокаторов натриевых каналов, предотвращающих аксональную деполяризацию. Ноцицепция также может быть блокирована на уровне задних рогов спинного мозга с помощью нисходящих модулирующих влияний из структур головного мозга, например при гипнозе или отвлечении внимания больного [4].

2. Боль - это ответ на ноцицепцию, она генерируется на уровне спинного и головного мозга под действием ноцицептивной афферентной импульсации. При этом повреждение периферической нервной системы, спинного и головного мозга может привести к появлению боли даже при отсутствии стимулов. Примером является фантомный болевой синдром, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультная боль, боль после торакотомии.

3. Страдание - представляет собой негативную аффективную реакцию, генерируемую в головном мозге под действием психологических факторов, одним из которых является боль. Именно страдание от боли заставляет пациента обратиться к врачу, приводит к потере трудоспособности, снижению качества жизни, депрессии.

4. Болевое поведение - следствие страдания от боли. Это изменение выражения лица, стоны, хромота, желание не двигаться, постоянное обращение к врачу и отказ от работы. Все виды болевого поведения реальны, однако необходимо четко дифференцировать достоверность жалоб и определить, какой из четырех компонентов превалирует. Наиболее выраженное болевое поведение у пациентов с хроническим болевым синдромом. Страдание и болевое поведение напрямую связаны с факторами внешней среды, мыслями больного, его ожиданиями и страхами. В связи с этим в настоящее время огромное внимание уделяется когнитивно-поведенческой терапии боли.

В клинической практике встречается 4 основных типа боли.

1. Транзиторная боль - связана с активацией ноцицепторов при отсутствии тканевого повреждения (укол иглой). Она встречается в повседневной жизни и чаще не является причиной обращения к врачу.

2. Острая боль - связана с тканевым повреждением и активацией ноцицепторов. Информация от ноцицепторов поступает в задний рог спинного мозга и направляется по восходящим путям, достигая головного мозга, где и формируется восприятие боли. При заживлении очага повреждения происходит восстановление нормальной функции ноцицепторов, чаще быстрее, чем процесс собственно заживления. Важная проблема - острая боль после хирургических вмешательств и травмы [9, 13]. Неадекватное лечение острой боли до сих пор встречается в США в связи с недостатком выделяемых средств. Объединенная комиссия по аккредитации стационаров (The Joint Commission on Accreditation of Hospitals) постановила, что врачи клиник должны проводить оценку и лечение боли у каждого пациента, находящегося на стационарном и амбулаторном лечении [1]. Задача врача - обеспечение и поддержание обезболивания до нормализации функции ноцицепторов. Это играет важную роль в лечении острых болевых состояний и является профилактикой развития хронического болевого синдрома. Примером может являться ранняя иммобилизация при переломах.

3. Хроническая онкологическая боль - всегда является продолжительным повреждением тканей в результате прогрессирования заболевания или проводимого лечения (хирургического, химиотерапии, лучевой терапии). Хроническая онкологическая боль чаще является терминальной стадией заболевания и требует максимально возможного обезболивания с использованием опиоидных анальгетиков и препаратов других групп, а также других возможных методов лечения с целью облегчения состояния больных.

4. Хроническая неонкологическая боль - самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-патологических механизмов [9]. Эксперты IASP считают боль хронической при ее продолжительности 3 мес и более. В соответствии с определением IASP хроническая боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание (определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью больного), связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, которое продолжается сверх нормального периода заживления - более 3 мес (12 нед) и не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли [15]. В то же время в соответствии с критериями принятой в США многоосевой нозологической системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) понятие «хроническая боль» используется для обозначения болевого синдрома, который длится более 6 мес [16, 18]. Таким образом, нет единого временного критерия диагностики хронической боли; это, вероятнее всего, связано с тем, что формирование хронической боли определяется в первую очередь не временным фактором, а качественно иными нейрофизиологическими, психофизиологическими и клиническими взаимоотношениями.

По данным EFIC, основанным на опросе 46 000 взрослых респондентов в 16 странах Европы в 2003 г., 20% населения страдают хронической болью [14]. При этом 19% больных отмечают, что они существенно нарушают их обычную жизнь, приводят к снижению или утрате трудоспособности. Около 35% пациентов испытывают боль ежедневно, у 16% она настолько мучительна, что вызывает появление суицидальных мыслей. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет, каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более. При этом 40% пациентов не достигают адекватного контроля боли, 28% считают, что их лечащий врач не может оказать адекватной помощи. Только 2% больных были консультированы специалистами по лечению боли [10].

Наиболее часто приходится сталкиваться с хронической поcлеоперационной болью (Chronic post-surgical pain - CPSP), которая возникает после хирургического лечения и длится более 2 мес при исключении других причин и существующей проблемы [12]. Длительно сохраняющаяся CPSP возникает после ампутации конечностей у 30-50% больных, торакотомии - у 30-50%, герниопластики - у 10%, гистерэктомии - у 17% и мастэктомии - у 8-30% [8].

Проблема боли в развитых странах велика. Боль как заболевание является самой высокозатратной областью здравоохранения. Потеря трудоспособности, обусловленная хронической болью, приводит к большим финансовым затратам. Общий объем этих расходов составляет в США 100 млрд долларов и 9 млрд долларов в Великобритании. Расходы вследствие потери трудоспособности значительно превышают расходы на медицинское обслуживание. Финансовые потери в результате хронической боли обходятся бизнесу США в 240 млрд долларов ежегодно и неуклонно растут [17]. В течение последних лет американская и европейские системы здравоохранения активно создают центры по лечению боли при крупных клиниках, привлекая врачей разных специальностей, оказывая помощь не только пациентам стационаров, но и амбулаторным.

В России понимания такого междисциплинарного подхода и преемственного лечения пока еще нет, хотя многие специалисты занимаются проблемой боли, но только изолированно и узконаправленно. Первая и пока единственная попытка такой интеграции была предпринята министром здравоохранения СССР и директором ВНЦХ АМН СССР акад. РАН и РАМН Б.В. Петровским еще в 70-х годах XX века. Понимая всю важность проблемы лечения и изучения боли, Борис Васильевич Петровский организовал под руководством акад. РАМН А.А. Бунятяна первое в СССР отделение терапии боли. Руководить отделением было поручено анестезиологу проф. Виктору Николаевичу Цыбуляку [5]. Изучив опыт зарубежных стран (США, Германии, Китая и др.), В.Н. Цыбуляк собрал в отделении врачей-энтузиастов разных специальностей, методистов лечебной физкультуры, массажистов, рефлексотерапевтов, гомеопатов и др. Он создал уникальный отдел терапии болевых синдромов, который, использовав все лучшее, что было накоплено в лечении болевых синдромов в различных школах зарубежных стран (американской, европейской и азиатской) и применив интегративный подход к лечению боли, накопил не только колоссальный научный, но и практический опыт мультидисциплинарного подхода к лечению [4, 6]. За время существования отдела, который впоследствии стал заниматься лечением не только стационарных, но и амбулаторных больных, были изучены различные методы лечения и реабилитации пациентов с болевыми синдромами [2, 3, 5]. Разработаны алгоритмы лечения при различных болевых синдромах [7]. Отделение тесно сотрудничает с подразделениями стационара в плане оказания как консультативной, так и лечебно-реабилитационной помощи.

Анализ работы мультидисциплинарного противоболевого центра показал, что большинство составляют пациенты с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата (вертеброгенные, суставные, миофасциальные), с хроническими послеоперационными невралгиями, хроническими абдоминальными болями, болями после пластических и реконструктивных операций.

Особое внимание уделяется обследованию пациента с болью. В отделении разработаны уникальные методики электронейромиографического исследования болевых пароксизмов для более точного понимания механизмов возникновения боли и методов их устранения. Большое внимание уделяется фармакотерапии боли. Использование различных видов блокады позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром, снизить затраты на медикаменты и уменьшить сроки лечения [3]. Применение в лечении новых фармакологических препаратов позволило значительно облегчить течение основных заболеваний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом. При аллергических реакциях и непереносимости лекарственных средств применяются методы традиционной терапии, разработанные в отделении. Различные методики рефлексотерапии, физиотерапии и массажа позволяют не только купировать болевой синдром, но и начать раннюю активизацию больного с последующей его реабилитацией. В отделении терапии болевых синдромов разработан метод пульсовой диагностики, который позволил не только оценить состояние всех органов и систем, но и дать рекомендации по комплексному лечению заболевания, а не лечению отдельных симптомов [4].

Разнообразие причин возникновения боли требует комплексного, более полного обследования, что невозможно при изолированном существовании отделения. В отделении терапии болевых синдромов работают анестезиологи, неврологи, травматологи-ортопеды, психиатры. В условиях консультативно-поликлинического отдела есть возможность получить консультацию врачей других специальностей (кардиологов, эндокринологов, онкологов, терапевтов), провести лабораторные, рентгенологические, сосудистые обследования, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования.

Амбулаторные больные проходят полное обследование и получают лечение в отделении терапии болевых синдромов. При неэффективности лечения больной всегда может быть проконсультирован в стационаре, в профильном отделении и получить квалифицированную хирургическую помощь по поводу своего заболевания. Это позволяет увеличивать хирургические потоки и эффективно использовать койки в отделениях. Особое внимание в отделении уделяется реабилитации пациентов с болевым синдромом после хирургических операций. Это также является актуальной проблемой, так как часто больным отказывают в реабилитации, опасаясь усиления боли.

Основной целью программы реабилитации является уменьшение боли и восстановление активности. Программы для восстановления и реабилитации пациентов с острой и хронической болью различны. Состав врачей, необходимых для решения данной проблемы, также различается. В лечении пациентов с хроническим болевым синдромом должны принимать участие психологи и социальные работники, и специалисты по профориентации. Методы физиотерапии являются неотъемлемой частью лечения и реабилитации пациентов с острым и хроническим болевым синдромом. Наиболее важным в работе отделения терапии болевых синдромов является профилактика болевых синдромов у детей и подростков.

Критерием эффективности работы отделения терапии болевых синдромов является сама боль, изменение ее характера, длительности и интенсивности, улучшение качества жизни пациента и его психоэмоционального состояния. Мы рассматриваем боль не изолированно от общего состояния и заболевания пациента, а как следствие того или иного состояния и заболевания. Врачи отделения воздействуют на механизмы формирования боли у пациента вследствие основного заболевания и ищут пути ее устранения или облегчения течения основного заболевания.

Боль невозможно вылечить усилием только одного специалиста, в лечении любого болевого синдрома должны принимать участие врачи нескольких специальностей и использовать интегративные подходы к лечению боли как проявлению основного заболевания, а не отдельно существующего симптома.

В настоящее время отделение терапии болевых синдромов ведет активную консультативную, лечебную и преподавательскую деятельность в условиях уникального многопрофильного центра хирургии.