В последние годы микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей переживает второе рождение. Это связано с тем, что огромные возможности метода в полной мере оценены специалистами различных хирургических областей. Это способствовало его более широкому использованию и тому, что микрохирургическую аутотрансплантацию свободных реваскуляризируемых комплексов тканей стали рассматривать как направление восстановительной хирургии. Можно с уверенностью говорить о том, что, кроме пластической хирургии, благодаря микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей огромный скачок совершили травматология и ортопедия, а также онкология [9]. Накопленный на сегодняшний день опыт использования микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в лечении заболеваний и последствий травм урогенитальной области дает полное право включить урологию в перечень хирургических специальностей, на поступательное движение которых данное направление восстановительной хирургии оказало активизирующее влияние [11, 12].

Восстановительная хирургия урогенитальной зоны широко опирается на достижения пластической хирургии в области использования местных или рядом лежащих тканей. Мало того, ряд реконструктивных операций основан на таких методах дистантной пластики, как использование филатовского стебля, перемещение островковых васкуляризированных лоскутов и т.д. К сожалению, методы традиционной пластической хирургии не всегда могут быть использованы при восстановительных операциях в урогенитальной области [7, 12]. Это связано с довольно большим разнообразием причин.

В частности, это количественная недостаточность местных тканей, значительная ограниченность направления их перемещения, неизбежное нарушение их кровоснабжения после выкраивания и перемещения, т.е. недостатки, присущие методам местной пластики и традиционным методам дистантной пластики и резко снижающие пластические возможности анатомического и функционального восстановления поврежденных в результате заболевания или травмы тканевых структур в урогенитальной области.

При микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей осуществляется привнесение жизнеспособной дополнительной ткани в область реконструкции или восстановления с учетом необходимых в этой зоне вида ткани, ее состава, объема, формы и размеров [4, 8]. Некоторые используемые для аутотрансплантации ткани и их комплексы позволяют, кроме реваскуляризации, провести и реиннервацию, что имеет огромное значение для достижения максимально возможных не только анатомических, но и функциональных результатов [1-3, 5-7, 11].

Накопленный нами общий опыт более двух тысяч микрохирургических аутотрансплантаций свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при различных заболеваниях, последствиях травм, врожденных заболеваний, ятрогении и других патологических состояниях показал их широкие пластические возможности и подтвердил высокую надежность. Что касается хирургического лечения заболеваний урогенитальной области, то использование микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей позволяет по-новому подойти к решению таких проблем, как травматические или ятрогенные повреждения и ампутации полового члена, воспалительные или посттравматические стриктуры уретры, врожденное недоразвитие наружных половых органов, нарушение половой идентификации и т.д.

За период с 1991 по 2011 г. нами проведено хирургическое лечение 298 больных с заболеваниями урогенитальной области, которым было пересажено 408 реваскуляризированных аутотрансплантатов.

В основу настоящего исследования положены результаты хирургического лечения больных с врожденными заболеваниями урогенитальной области (n=152), которым было пересажено 220 реваскуляризированных микрохирургических аутотрансплантатов, и с приобретенными заболеваниями урогенитальной области (n=146), которым было пересажено 188 свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов.

Что касается распределения больных в зависимости от возраста, то наиболее представительной оказалась группа от 21 года до 30 лет. Большинство больных принадлежат к наиболее активной части населения в возрасте до 45 лет, что делает проблему хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний урогенитальной области и их последствий не только медицинской, но и социальной.

Группу с врожденными заболеваниями урогенитальной области составили больные с врожденными аномалиями развития урогенитальной области, включая гипоспадию и эписпадию, лимфангиоматозом мошонки и полового члена. Всем больным выполнена уретропластика и пластика гениталий с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризированных комплексов тканей.

Группу с приобретенными заболеваниями урогенитальной области составили больные с травматическими повреждениями полового члена, олеогранулемами полового члена, травматической утратой полового члена, ампутацией полового члена в результате заболевания, стриктурами и облитерациями уретры. Таким образом, данная группа довольно разнородна. В то же время большинство составили пациенты после утраты полового члена и с изолированными стриктурами и облитерацией уретры (см. таблицу).

Наиболее часто используемым для реконструкции в урогенитальной области в нашей практике является лучевой кожно-фасциальный микрохирургический аутотрансплантат (245 наблюдений), так как его пластичные свойства позволяют формировать из него тубуляризированные структуры. Второй по частоте использования - свободный микрохирургический кожно-мышечный реваскуляризируемый и реиннервируемый аутотрансплантат (153 наблюдения). Кроме того, для реконструкции в урогенитальной области мы использовали реваскуляризируемые мышечные аутотрансплантаты (широчайшая мышца спины - 16 наблюдений, зубчатая мышца - 6, прямая мышца живота - 8 наблюдений) и ротированные паховые лоскуты (12 наблюдений).

Говорить о показаниях к использованию метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов довольно сложно. С одной стороны, урогенитальная область содержит достаточно мягких тканей, которые можно использовать для реконструкции или пластики в данной области. В то же время известно, что все местные ткани в случае их использования в качестве пластического материала страдают от нарушения кровоснабжения, что связано с необходимостью выкраивания их по форме и размерам в соответствии с потребностью реконструируемой области. Жесткое следование принципам местной кожной пластики, когда длина выкраиваемого лоскута должна относиться к его ширине как 1:3, в большинстве наблюдений невозможно, так как получаемый пластический материал по своим размерам становится непригодным в конкретных наблюдениях. Развитие знаний об «осевом кровоснабжении» позволило начать использовать васкуляризированные островковые ротационные лоскуты, кровоснабжение которых осуществляется за счет осевых сосудов. К сожалению, возможности васкуляризированных островковых лоскутов ограничены из-за длины сосудистой ножки и необходимости их стандартного расположения, исключающего сдавление или перекрут сосудистой ножки. Структура и состав васкуляризированных островковых лоскутов может не соответствовать необходимым требованиям реконструируемой или восстанавливаемой области, поэтому их использование решает узкий ряд проблем и не дает удовлетворяющих результатов. То есть, например, решается задача закрытия дефекта, но не восстанавливается функция и не достигается желаемый эстетический результат.

Таким образом, использование свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов имеет все преимущества перед местной пластикой, так как они позволяют:

- привнести в реконструируемую или восстанавливаемую область дополнительную ткань;

- выбрать ткань, которая полностью будет отвечать требованиям реципиентной области по составу и функциональным возможностям;

- не ограничивать размеры реконструируемого или восстанавливаемого дефекта возможностями местных тканей;

- восстановить в пересаженных тканях адекватное кровоснабжение и при необходимости иннервацию.

Несомненно, метод свободной микрохирургической пересадки реваскуляризируемых аутотрансплантатов превосходит по своим возможностям и результатам все другие виды пластики. В то же время в ряде клинических ситуаций можно, несомненно, обойтись каким-либо методом местной пластики (скользящая, ротационная, островковая). Эти методы при четких знаниях и умении их использовать менее сложны в техническом плане. Вряд ли можно возражать против их использования в тех ситуациях, когда они позволяют качественно решить имеющиеся проблемы реконструкции.

Систематизируя возможности метода микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов, на сегодняшний день мы выделяем врожденные (пороки развития урогенитальной области, врожденные опухоли) и приобретенные заболевания, а также последствия травм урогенитальной области (стриктура и облитерация уретры, травматическое повреждение и утрата полового члена).

Чрезвычайно остро стоит проблема восстановления уретры и гениталий при травматической ампутации полового члена, тяжелых травмах промежности с обширным повреждением тканей урогенитальной области и врожденных аномалиях развития. Отсутствие местного пластического материала у этой категории больных вынуждает хирургов выполнять паллиативные операции, заключающиеся в использовании альтернативных методов мочеотведения. В свою очередь отсутствие нормального пассажа мочи и длительное стояние цистостомического дренажа приводят к вторичному сморщиванию мочевого пузыря, восходящему пузырно-мочеточниковому рефлюксу с развитием восходящей инфекции, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

Сморщивание мочевого пузыря как следствие отсутствия самостоятельного мочеиспускания и длительного стояния цистостомического дренажа приводит к микроцистису, заставляя выполнять вынужденные операции цистэктомии и деривации мочи, используя кишечную пластику с пересадкой мочеточников. Это позволяет продлить жизнь больному. Однако дальнейшая реабилитация не представляется возможной, и больные продолжают пожизненно оставаться инвалидами на фоне постоянной угрозы кишечно-мочеточникового рефлюкса, восходящей инфекции, хронической почечной недостаточности. Традиционно больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, которое включает сложные многоэтапные восстановительные операции.

Сегодня уже не вызывает сомнений, что основная причина неудовлетворительных результатов замещения протяженных дефектов уретры в различных клинических ситуациях - это невозможность адекватного восполнения утраченных или пораженных тканей традиционными методами.

Предпосылками успешного применения свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута для пластики уретры в целом и при ее изолированном дефекте в частности являются следующие его свойства:

- размеры кожной части лучевого лоскута позволяют заместить дефект уретры практически любой протяженности;

- неоуретра, созданная из свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута, представляет собой цилиндрическую трубку с кожной внутренней выстилкой и с адекватным внутренним и наружным диаметром;

- хорошая автономная васкуляризация свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута способствует благоприятному формированию анастомозов лоскута непосредственно с уретрой, что уменьшает вероятность образования стриктур и мочевых свищей в зоне анастомоза;

- полностью сохранная жизнеспособность хорошо снабжаемых кровью кожных покровов свободного реваскуляризированного лучевого лоскута обеспечивает хорошую регенерацию эпителия и все обменные и биохимические процессы, происходящие в тканях и кожных покровах лоскута, что сохраняет самоочищающие свойства кожи и позволяет ей выдерживать контакт с мочой.

Хорошие функциональные и эстетические результаты, полученные нами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с учетом сложности клинических ситуаций, позволяют рассматривать аутотрансплантацию свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута как один из наиболее адекватных и перспективных методов пластики уретры при ее протяженных стриктурах и дефектах. В наших наблюдениях эффективного альтернативного хирургического варианта лечения не было.

Наиболее драматичным осложнением микрохирургической аутотрансплантации тканей является тотальный некроз лоскута, вызванный нарушением кровообращения в сосудистой ножке лоскута по разным причинам. Нами такое осложнение отмечено в 1,8% наблюдений. Во всех наблюдениях предпринята повторная успешная попытка реконструкции.

На наш взгляд, весьма демонстративным, наглядно иллюстрирующим возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей в урологии является представляемое клиническое наблюдение. Оно также показывает большие возможности сочетания высоких хирургических технологий, а именно микрохирургии и эндоскопической техники.

Больной Д., 21 года, был переведен в отдел восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН из НИИ урологии Минздрава России с диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры, цистостома. В 1998 г. в результате автотравмы получил перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря и отрывом уретры в бульбозном отделе. При оказании первой помощи были выполнены лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия, дренирование брюшной полости. В последующем, в период с 04.99 по 06.99, была произведена эндоскопическая реканализация уретры с дальнейшей двукратной эндоскопической коррекцией задней уретры. В связи с наличием диастаза уретры длиной 4 см и искусственно сформированного (для осуществления акта мочеиспускания) ложного хода, субкапсулярно огибающего простатическую часть уретры, 22.11.2000 выполнены уретро-уретроанастомоз и ликвидация ложного хода задней уретры.

При наблюдении у больного была выявлена стриктура уретрального анастомоза. 19.12 произведена внутренняя уретротомия, 22.01.01 - повторная внутренняя уретротомия в области сформированного анастомоза, трансуретральная резекция, установка антибактериального уретрального катетера Release-NF. В момент удаления катетера, 14.02, в область задней уретры установлен внутренний саморассасывающийся стент (длинная часть - в область анастомоза, завиток - в область простатического отдела уретры выше сфинктера). На фоне проводимого лечения самостоятельное мочеиспускание восстановлено, цистостомический свищ зажил. Вскоре больной отметил ухудшение самостоятельного мочеиспускания. В связи с острой задержкой мочи в марте 2001 г. наложена цистостома (рис. 1).

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН совместно с урологами Научного центра детского здоровья МЗ РФ выполнена пластика промежностной части уретры свободным реваскуляризируемым лучевым лоскутом. Доступ к уретре осуществили через старый рубец (рис. 2, а).

Во время операции была использована эндоскопическая техника для интраоперационного выявления истинного хода уретры и определения проксимального уровня окклюзии уретры (рис. 3, а).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пассаж мочи был полностью восстановлен (рис. 4).

Данное клиническое наблюдение ярко демонстрирует важность сотрудничества урологов и микрохирургов в поиске оптимальной тактики хирургического лечения.

Необходимо помнить, что внедрение новых методов пластики уретры, в частности метода микрохирургической аутотрансплантации тканей, включает тщательное выполнение всех комплексов урологических мероприятий, разработанных для создания оптимальных условий заживления повреждений уретры (адекватное отведение мочи, до и послеоперационное обследование и ведение больного, восстанавливающая лекарственная терапия, профилактика инфекции).

Таким образом, в реконструктивной хирургии и урологии, несмотря на многообразие предлагаемых методик, существуют проблемы, которые до сих пор не находят оптимального решения. К этим проблемам относятся обширные дефекты и деформации урогенитальной области и в основном необходимость восстановления полового члена и уретры у мужчин при полной их утрате или субтотальном поражении вследствие травмы или заболевания. Эффективное решение относится к направлениям хирургии, в которых напрямую пересекаются интересы урологии, возможности современной пластической и реконструктивной хирургии и микрохирургии.

Основное преимущество при использовании высоких технологий (метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с интраоперационной эндоскопической поддержкой) для лечения приобретенных заболеваний и последствий травм уретры заключается в привнесении дополнительной, хорошо снабжаемой кровью и при необходимости реиннервированной ткани в реципиентную область, что позволяет рассчитывать не только на анатомическое, но и на функциональное восстановление реконструируемого органа или его части.

К условиям выполнения микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов можно отнести:

- наличие возможности использования именно данного конкретного свободного реваскуляризируемого лоскута для решения клинической задачи;

- наличие специализированного оборудования и высококвалифицированных кадров для выполнения микрохирургических операций (подготовленный врачебный и сестринский персонал, наличие операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и специального шовного материала);

- адекватное урологическое и эндоскопическое обеспечение;

- отсутствие противопоказаний к выполнению микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов (состоятельность реципиентных сосудов для наложения микрососудистых анастомозов с сосудами пересаживаемого аутотрансплантата, общее состояние больного, позволяющее провести длительную анестезию от 4 до 8 ч и ведение послеоперационного периода с ограничением активности больного на строгом постельном режиме в течение 7 дней).

Выбор хирургического вмешательства при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитальной области определяется не только протяженностью повреждения, механизмом поражения, но и количеством предшествующих операций на уретре, степенью вовлеченности в процесс окружающих тканей, наличием инфекции. Все больные с поражением уретры были оперированы нами уже на том этапе, когда урологи исчерпали возможности известных традиционных методов.

На наш взгляд, использование микрохирургической техники и эндоскопического обеспечения при манипуляциях в урогенитальной области, максимальное сохранение анатомических структур при осуществлении доступа к уретре, восстановление пересеченных образований при завершении операции являются залогом успешного результата с точки зрения не только восстановления мочеиспускания, но и максимального сохранения половой функции у мужчин.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в урологии открыла возможности для решения самых сложных реконструктивных задач с получением лучшего результата, чем при использовании традиционных методик. Но главная заслуга ее в том, что она позволила решать задачи, которые ранее не имели решения вообще, а больные считались неизлечимыми.