Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Миланов Н.О.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адамян Р.Т.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва;
Первый Московской государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Зелянин А.С.

Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Старцева О.И.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Истранов А.Л.

отделение восстановительной микрохирургии

Общие аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной урологии

Авторы:

Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Старцева О.И., Истранов А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 17‑24

Просмотров: 322

Загрузок: 9

Как цитировать:

Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Старцева О.И., Истранов А.Л. Общие аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной урологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):17‑24.
Milanov NO, Adamian RT, Zelianin AS, Startseva OI, Istranov AL. Common aspects of microsurgical tissue transplantation in reconstructive surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):17‑24. (In Russ.).

?>

Введение

В последние годы микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей переживает второе рождение. Это связано с тем, что огромные возможности метода в полной мере оценены специалистами различных хирургических областей. Это способствовало его более широкому использованию и тому, что микрохирургическую аутотрансплантацию свободных реваскуляризируемых комплексов тканей стали рассматривать как направление восстановительной хирургии. Можно с уверенностью говорить о том, что, кроме пластической хирургии, благодаря микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей огромный скачок совершили травматология и ортопедия, а также онкология [9]. Накопленный на сегодняшний день опыт использования микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в лечении заболеваний и последствий травм урогенитальной области дает полное право включить урологию в перечень хирургических специальностей, на поступательное движение которых данное направление восстановительной хирургии оказало активизирующее влияние [11, 12].

Восстановительная хирургия урогенитальной зоны широко опирается на достижения пластической хирургии в области использования местных или рядом лежащих тканей. Мало того, ряд реконструктивных операций основан на таких методах дистантной пластики, как использование филатовского стебля, перемещение островковых васкуляризированных лоскутов и т.д. К сожалению, методы традиционной пластической хирургии не всегда могут быть использованы при восстановительных операциях в урогенитальной области [7, 12]. Это связано с довольно большим разнообразием причин.

В частности, это количественная недостаточность местных тканей, значительная ограниченность направления их перемещения, неизбежное нарушение их кровоснабжения после выкраивания и перемещения, т.е. недостатки, присущие методам местной пластики и традиционным методам дистантной пластики и резко снижающие пластические возможности анатомического и функционального восстановления поврежденных в результате заболевания или травмы тканевых структур в урогенитальной области.

При микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей осуществляется привнесение жизнеспособной дополнительной ткани в область реконструкции или восстановления с учетом необходимых в этой зоне вида ткани, ее состава, объема, формы и размеров [4, 8]. Некоторые используемые для аутотрансплантации ткани и их комплексы позволяют, кроме реваскуляризации, провести и реиннервацию, что имеет огромное значение для достижения максимально возможных не только анатомических, но и функциональных результатов [1-3, 5-7, 11].

Накопленный нами общий опыт более двух тысяч микрохирургических аутотрансплантаций свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при различных заболеваниях, последствиях травм, врожденных заболеваний, ятрогении и других патологических состояниях показал их широкие пластические возможности и подтвердил высокую надежность. Что касается хирургического лечения заболеваний урогенитальной области, то использование микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей позволяет по-новому подойти к решению таких проблем, как травматические или ятрогенные повреждения и ампутации полового члена, воспалительные или посттравматические стриктуры уретры, врожденное недоразвитие наружных половых органов, нарушение половой идентификации и т.д.

Материал и методы

За период с 1991 по 2011 г. нами проведено хирургическое лечение 298 больных с заболеваниями урогенитальной области, которым было пересажено 408 реваскуляризированных аутотрансплантатов.

В основу настоящего исследования положены результаты хирургического лечения больных с врожденными заболеваниями урогенитальной области (n=152), которым было пересажено 220 реваскуляризированных микрохирургических аутотрансплантатов, и с приобретенными заболеваниями урогенитальной области (n=146), которым было пересажено 188 свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов.

Что касается распределения больных в зависимости от возраста, то наиболее представительной оказалась группа от 21 года до 30 лет. Большинство больных принадлежат к наиболее активной части населения в возрасте до 45 лет, что делает проблему хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний урогенитальной области и их последствий не только медицинской, но и социальной.

Группу с врожденными заболеваниями урогенитальной области составили больные с врожденными аномалиями развития урогенитальной области, включая гипоспадию и эписпадию, лимфангиоматозом мошонки и полового члена. Всем больным выполнена уретропластика и пластика гениталий с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризированных комплексов тканей.

Группу с приобретенными заболеваниями урогенитальной области составили больные с травматическими повреждениями полового члена, олеогранулемами полового члена, травматической утратой полового члена, ампутацией полового члена в результате заболевания, стриктурами и облитерациями уретры. Таким образом, данная группа довольно разнородна. В то же время большинство составили пациенты после утраты полового члена и с изолированными стриктурами и облитерацией уретры (см. таблицу).

Наиболее часто используемым для реконструкции в урогенитальной области в нашей практике является лучевой кожно-фасциальный микрохирургический аутотрансплантат (245 наблюдений), так как его пластичные свойства позволяют формировать из него тубуляризированные структуры. Второй по частоте использования - свободный микрохирургический кожно-мышечный реваскуляризируемый и реиннервируемый аутотрансплантат (153 наблюдения). Кроме того, для реконструкции в урогенитальной области мы использовали реваскуляризируемые мышечные аутотрансплантаты (широчайшая мышца спины - 16 наблюдений, зубчатая мышца - 6, прямая мышца живота - 8 наблюдений) и ротированные паховые лоскуты (12 наблюдений).

Показания к использованию микрохирургической аутотрансплантации тканей в урологии

Говорить о показаниях к использованию метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов довольно сложно. С одной стороны, урогенитальная область содержит достаточно мягких тканей, которые можно использовать для реконструкции или пластики в данной области. В то же время известно, что все местные ткани в случае их использования в качестве пластического материала страдают от нарушения кровоснабжения, что связано с необходимостью выкраивания их по форме и размерам в соответствии с потребностью реконструируемой области. Жесткое следование принципам местной кожной пластики, когда длина выкраиваемого лоскута должна относиться к его ширине как 1:3, в большинстве наблюдений невозможно, так как получаемый пластический материал по своим размерам становится непригодным в конкретных наблюдениях. Развитие знаний об «осевом кровоснабжении» позволило начать использовать васкуляризированные островковые ротационные лоскуты, кровоснабжение которых осуществляется за счет осевых сосудов. К сожалению, возможности васкуляризированных островковых лоскутов ограничены из-за длины сосудистой ножки и необходимости их стандартного расположения, исключающего сдавление или перекрут сосудистой ножки. Структура и состав васкуляризированных островковых лоскутов может не соответствовать необходимым требованиям реконструируемой или восстанавливаемой области, поэтому их использование решает узкий ряд проблем и не дает удовлетворяющих результатов. То есть, например, решается задача закрытия дефекта, но не восстанавливается функция и не достигается желаемый эстетический результат.

Таким образом, использование свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов имеет все преимущества перед местной пластикой, так как они позволяют:

- привнести в реконструируемую или восстанавливаемую область дополнительную ткань;

- выбрать ткань, которая полностью будет отвечать требованиям реципиентной области по составу и функциональным возможностям;

- не ограничивать размеры реконструируемого или восстанавливаемого дефекта возможностями местных тканей;

- восстановить в пересаженных тканях адекватное кровоснабжение и при необходимости иннервацию.

Несомненно, метод свободной микрохирургической пересадки реваскуляризируемых аутотрансплантатов превосходит по своим возможностям и результатам все другие виды пластики. В то же время в ряде клинических ситуаций можно, несомненно, обойтись каким-либо методом местной пластики (скользящая, ротационная, островковая). Эти методы при четких знаниях и умении их использовать менее сложны в техническом плане. Вряд ли можно возражать против их использования в тех ситуациях, когда они позволяют качественно решить имеющиеся проблемы реконструкции.

Систематизируя возможности метода микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов, на сегодняшний день мы выделяем врожденные (пороки развития урогенитальной области, врожденные опухоли) и приобретенные заболевания, а также последствия травм урогенитальной области (стриктура и облитерация уретры, травматическое повреждение и утрата полового члена).

Чрезвычайно остро стоит проблема восстановления уретры и гениталий при травматической ампутации полового члена, тяжелых травмах промежности с обширным повреждением тканей урогенитальной области и врожденных аномалиях развития. Отсутствие местного пластического материала у этой категории больных вынуждает хирургов выполнять паллиативные операции, заключающиеся в использовании альтернативных методов мочеотведения. В свою очередь отсутствие нормального пассажа мочи и длительное стояние цистостомического дренажа приводят к вторичному сморщиванию мочевого пузыря, восходящему пузырно-мочеточниковому рефлюксу с развитием восходящей инфекции, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

Сморщивание мочевого пузыря как следствие отсутствия самостоятельного мочеиспускания и длительного стояния цистостомического дренажа приводит к микроцистису, заставляя выполнять вынужденные операции цистэктомии и деривации мочи, используя кишечную пластику с пересадкой мочеточников. Это позволяет продлить жизнь больному. Однако дальнейшая реабилитация не представляется возможной, и больные продолжают пожизненно оставаться инвалидами на фоне постоянной угрозы кишечно-мочеточникового рефлюкса, восходящей инфекции, хронической почечной недостаточности. Традиционно больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, которое включает сложные многоэтапные восстановительные операции.

Сегодня уже не вызывает сомнений, что основная причина неудовлетворительных результатов замещения протяженных дефектов уретры в различных клинических ситуациях - это невозможность адекватного восполнения утраченных или пораженных тканей традиционными методами.

Предпосылками успешного применения свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута для пластики уретры в целом и при ее изолированном дефекте в частности являются следующие его свойства:

- размеры кожной части лучевого лоскута позволяют заместить дефект уретры практически любой протяженности;

- неоуретра, созданная из свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута, представляет собой цилиндрическую трубку с кожной внутренней выстилкой и с адекватным внутренним и наружным диаметром;

- хорошая автономная васкуляризация свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута способствует благоприятному формированию анастомозов лоскута непосредственно с уретрой, что уменьшает вероятность образования стриктур и мочевых свищей в зоне анастомоза;

- полностью сохранная жизнеспособность хорошо снабжаемых кровью кожных покровов свободного реваскуляризированного лучевого лоскута обеспечивает хорошую регенерацию эпителия и все обменные и биохимические процессы, происходящие в тканях и кожных покровах лоскута, что сохраняет самоочищающие свойства кожи и позволяет ей выдерживать контакт с мочой.

Результаты использования микрохирургических аутотрансплантатов для реконструкции в урогенитальной области

Хорошие функциональные и эстетические результаты, полученные нами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с учетом сложности клинических ситуаций, позволяют рассматривать аутотрансплантацию свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута как один из наиболее адекватных и перспективных методов пластики уретры при ее протяженных стриктурах и дефектах. В наших наблюдениях эффективного альтернативного хирургического варианта лечения не было.

Наиболее драматичным осложнением микрохирургической аутотрансплантации тканей является тотальный некроз лоскута, вызванный нарушением кровообращения в сосудистой ножке лоскута по разным причинам. Нами такое осложнение отмечено в 1,8% наблюдений. Во всех наблюдениях предпринята повторная успешная попытка реконструкции.

На наш взгляд, весьма демонстративным, наглядно иллюстрирующим возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей в урологии является представляемое клиническое наблюдение. Оно также показывает большие возможности сочетания высоких хирургических технологий, а именно микрохирургии и эндоскопической техники.

Больной Д., 21 года, был переведен в отдел восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН из НИИ урологии Минздрава России с диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры, цистостома. В 1998 г. в результате автотравмы получил перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря и отрывом уретры в бульбозном отделе. При оказании первой помощи были выполнены лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия, дренирование брюшной полости. В последующем, в период с 04.99 по 06.99, была произведена эндоскопическая реканализация уретры с дальнейшей двукратной эндоскопической коррекцией задней уретры. В связи с наличием диастаза уретры длиной 4 см и искусственно сформированного (для осуществления акта мочеиспускания) ложного хода, субкапсулярно огибающего простатическую часть уретры, 22.11.2000 выполнены уретро-уретроанастомоз и ликвидация ложного хода задней уретры.

При наблюдении у больного была выявлена стриктура уретрального анастомоза. 19.12 произведена внутренняя уретротомия, 22.01.01 - повторная внутренняя уретротомия в области сформированного анастомоза, трансуретральная резекция, установка антибактериального уретрального катетера Release-NF. В момент удаления катетера, 14.02, в область задней уретры установлен внутренний саморассасывающийся стент (длинная часть - в область анастомоза, завиток - в область простатического отдела уретры выше сфинктера). На фоне проводимого лечения самостоятельное мочеиспускание восстановлено, цистостомический свищ зажил. Вскоре больной отметил ухудшение самостоятельного мочеиспускания. В связи с острой задержкой мочи в марте 2001 г. наложена цистостома (рис. 1).

Рисунок 1. Вид при поступлении больного.

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН совместно с урологами Научного центра детского здоровья МЗ РФ выполнена пластика промежностной части уретры свободным реваскуляризируемым лучевым лоскутом. Доступ к уретре осуществили через старый рубец (рис. 2, а).

Рисунок 2. Этапы операции. а - рубцы в области промежности. Интраоперационная маркировка доступа.
Проведена ревизия, удалены пораженные ткани, истинный размер дефекта составил 7 см (рис. 2, б, в).
Рисунок 2. Этапы операции. б - истинные размеры дефекта уретры.
Рисунок 2. Этапы операции. в - удалены пораженные ткани.
Размер лучевого лоскута составил 7×3,5 см (рис. 2, г, д).
Рисунок 2. Этапы операции. г - интраоперационная разметка свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута.
Рисунок 2. Этапы операции. д - свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут поднят на лучевом сосудистом пучке.
Через висячий отдел уретры проведен катетер Фоллея, на котором лучевой лоскут был сформирован в трубку кожей внутрь. Дистальный конец катетера Фоллея введен проксимально в простатический отдел уретры. Наложен анастомоз между проксимальным концом уретры и неоуретральной трубкой с захватом в швы слизистой проксимального конца уретры. Затем наложен анастомоз между неоуретральной трубкой и проксимальным концом висячего отдела уретры. Реваскуляризацию аутотрансплантата осуществили традиционно, путем наложения микрососудистых анастомозов между лучевой артерией и левой нижней эпигастральной артерией, а также между одной из комитантных лучевых вен и одной из комитантных нижних эпигастральных вен (рис. 2, е, ж).
Рисунок 2. Этапы операции. е - неоуретральная трубка сформирована на катетере Фоллея.
Рисунок 2. Этапы операции. ж - неоуретральная трубка интерпонирована в дефект уретры и анастомозирована с проксимальным и дистальным концами уретры.

Во время операции была использована эндоскопическая техника для интраоперационного выявления истинного хода уретры и определения проксимального уровня окклюзии уретры (рис. 3, а).

Рисунок 3. Интраоперационная фотография. а - эндоскоп проведен в истинный просвет культи уретры через цистостомическое отверстие. Этап открытия истинного просвета уретры при одномоментной цистоэндоскопии.
Благодаря возможностям эндоскопической техники до- и интраоперационно четко определен второй ложный уретральный ход, который намечался на уретрограмме (рис. 3, б).
Рисунок 3. Интраоперационная фотография. б - эндоцистоскопическая картина истинного (1) и ложного (2) хода уретры в области шейки мочевого пузыря.
Именно результаты интраоперационной эндоскопии позволили избежать значительных технических сложностей, которые могли возникнуть при ошибке обнаружения истинного просвета уретры.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пассаж мочи был полностью восстановлен (рис. 4).

Рисунок 4. Уретрограммы больного до операции (а)
Рисунок 4. Уретрограммы больного через 1 мес после операции (б)
Рисунок 4. данные урофлоуметрии через 1,5 мес после операции (в).

Данное клиническое наблюдение ярко демонстрирует важность сотрудничества урологов и микрохирургов в поиске оптимальной тактики хирургического лечения.

Необходимо помнить, что внедрение новых методов пластики уретры, в частности метода микрохирургической аутотрансплантации тканей, включает тщательное выполнение всех комплексов урологических мероприятий, разработанных для создания оптимальных условий заживления повреждений уретры (адекватное отведение мочи, до и послеоперационное обследование и ведение больного, восстанавливающая лекарственная терапия, профилактика инфекции).

Таким образом, в реконструктивной хирургии и урологии, несмотря на многообразие предлагаемых методик, существуют проблемы, которые до сих пор не находят оптимального решения. К этим проблемам относятся обширные дефекты и деформации урогенитальной области и в основном необходимость восстановления полового члена и уретры у мужчин при полной их утрате или субтотальном поражении вследствие травмы или заболевания. Эффективное решение относится к направлениям хирургии, в которых напрямую пересекаются интересы урологии, возможности современной пластической и реконструктивной хирургии и микрохирургии.

Основное преимущество при использовании высоких технологий (метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с интраоперационной эндоскопической поддержкой) для лечения приобретенных заболеваний и последствий травм уретры заключается в привнесении дополнительной, хорошо снабжаемой кровью и при необходимости реиннервированной ткани в реципиентную область, что позволяет рассчитывать не только на анатомическое, но и на функциональное восстановление реконструируемого органа или его части.

К условиям выполнения микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов можно отнести:

- наличие возможности использования именно данного конкретного свободного реваскуляризируемого лоскута для решения клинической задачи;

- наличие специализированного оборудования и высококвалифицированных кадров для выполнения микрохирургических операций (подготовленный врачебный и сестринский персонал, наличие операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и специального шовного материала);

- адекватное урологическое и эндоскопическое обеспечение;

- отсутствие противопоказаний к выполнению микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов (состоятельность реципиентных сосудов для наложения микрососудистых анастомозов с сосудами пересаживаемого аутотрансплантата, общее состояние больного, позволяющее провести длительную анестезию от 4 до 8 ч и ведение послеоперационного периода с ограничением активности больного на строгом постельном режиме в течение 7 дней).

Выбор хирургического вмешательства при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитальной области определяется не только протяженностью повреждения, механизмом поражения, но и количеством предшествующих операций на уретре, степенью вовлеченности в процесс окружающих тканей, наличием инфекции. Все больные с поражением уретры были оперированы нами уже на том этапе, когда урологи исчерпали возможности известных традиционных методов.

На наш взгляд, использование микрохирургической техники и эндоскопического обеспечения при манипуляциях в урогенитальной области, максимальное сохранение анатомических структур при осуществлении доступа к уретре, восстановление пересеченных образований при завершении операции являются залогом успешного результата с точки зрения не только восстановления мочеиспускания, но и максимального сохранения половой функции у мужчин.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в урологии открыла возможности для решения самых сложных реконструктивных задач с получением лучшего результата, чем при использовании традиционных методик. Но главная заслуга ее в том, что она позволила решать задачи, которые ранее не имели решения вообще, а больные считались неизлечимыми.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail