Основным направлением в конце XX и начале XXI века стала хирургия органосохраняющая, хирургия реконструктивная, а также миниинвазивная хирургия. Современные методы диагностики, новые операционные технологии, инструментарий, материалы, имплантные системы позволили вывести на новый практический уровень извечные хирургические принципы - безопасность, ранняя диагностика, минимальная интраоперационная травма, максимальное сохранение функции оперируемого органа. Воплощение этих постулатов в жизнь логичным образом способствовало максимально ранней и полной активизации больного с сохранением высокого качества жизни после операции. Не в последнюю очередь эти тенденции коснулись, с одной стороны, очень травматичной, с другой - очень прецизионной области хирургии - хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга. До 80-х годов XX века хирургия позвоночника и спинного мозга по результативности вполне подтверждала тезис, выдвинутый Н.Н. Бурденко по поводу самой рутинной (но далеко не всегда простой) операции: «…пациента с грыжей диска следует оперировать только тогда, когда он сам приползет на коленях и попросит яду». Однако появление операционного микроскопа, эндоскопической техники, нового миниинвазивного инструментария, принципиально новых фиксирующих технологий радикально изменило ситуацию.
Отделение хирургии позвоночника функционирует на базе РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2002 г. В отделении проводятся все современные операции по поводу заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга. В этой статье мы хотели бы осветить результаты использования современных технологий в области хирургии позвоночника.
По данным разных авторов, грыжи межпозвонковых дисков обусловливают до 80% заболеваний периферической нервной системы и лидируют как самая частая причина потери трудоспособности. Наиболее частая локализация грыж - поясничный отдел позвоночника, далее шейный отдел позвоночника и реже всего встречаются грыжи межпозвонковых дисков в грудном отделе позвоночника. Операционные доступы, используемые при грыжах каждого из отделов, принципиально различаются из-за разной анатомии окружающих позвоночник тканей, а также из-за соответствия пораженному позвоночному сегменту спинного мозга или его корешков. Для дискэктомии используются различные технологии, однако принцип операции всегда один - удаление компримирующего агента из позвоночного канала при минимальной травме организма. Показанием к операции являются клиническая картина компрессии корешка спинного мозга или непосредственно спинного мозга и данные МРТ, доказывающие наличие выпячивания, воздействующего на невральные элементы.
К наиболее щадящим методикам лечения относятся различные пункционные методы декомпрессии диска: лазерная вапоризация, холодно-плазменная аблация, гидродеструкция и т.д. Операции проводятся под местной анестезией, могут выполняться амбулаторно в стационаре одного дня. Основным недостатком данной группы методик является крайне узкий спектр показаний к операции - это наличие небольшого выпячивания диска при сохранении целостности фиброзного кольца и задней продольной связки. Такие изменения диска редко вызывают значительную клиническую симптоматику, а в ситуациях, когда симптоматика присутствует, эффект от операции сопоставим с комплексным консервативным лечением (иглорефлексотерапия, инфузионная терапия, остеопатия, ЛФК). При наличии значительного выпячивания и тем более грыжи диска с разрывом фиброзного кольца и образованием свободно лежащей части диска (секвестра) эффективность этой манипуляции сводится к нулю.
Приводим наблюдение.
Больной И., 24 лет, обратился с жалобами на боли в поясничной области, сопровождающиеся эпизодически возникающим чувством онемения, парестезии по наружной поверхности левой стопы, эпизодически возникающую неуверенность при ходьбе в области левой стопы. При осмотре отмечается резкое снижение ахиллова рефлекса слева, парез тыльного сгибания левой стопы до 3 баллов, по данным МРТ - фораменальная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева, компримирующая корешок на уровне выпячивания (рис. 1).
Произведена операция: чрескожная холодно-плазменная аблация межпозвонкового диска L5-S1 (рис. 2).
Больной активизирован в день операции, без дополнительных средств опоры. В течение 2 дней было отмечено восстановление силы тыльного сгибания левой стопы, в течение 2 нед полное восстановление чувствительности, купирование приступов парестезии. При контрольной МРТ через 3 нед после операции выявлено уменьшение выпячивания диска L5-S1, декомпрессия корешка на уровне выпячивания.
Наиболее часто при грыжах межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника мы используем микрохирургическую дискэктомию и эндоскопическую декомпрессию диска. Принципы операции очень схожи, основное различие в технологическом обеспечении оперативного лечения: при первом типе операции используется операционный микроскоп, при втором - эндоскоп. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки: микроскоп позволяет ревизовать больший объем позвоночного канала, а также более полноценно производить удаление вещества межпозвонкового диска, а эндоскоп благодаря эффекту «глаз внутри» может помочь увидеть скрытые от прямого взгляда оператора фрагменты диска. Что касается травматичности, то она практически одинакова - длина кожного разреза при микрохирургической дискэктомии в среднем составляет 3-3,5 см, при эндоскопической дискэктомии - 2,5-3 см. Однозначного мнения о том, какой метод лечения лучше, нет, однако, согласно нашему опыту и мнению большого количества специалистов в области хирургии позвоночника как в нашей стране, так и за ее рубежом, наиболее эффективной следует считать микрохирургическую дискэктомию, которая в 96% наблюдений дает отличный и хороший результаты. При сопоставимой травматичности этот метод представляет больше возможностей для хирурга, что особенно важно при секвестрированных грыжах диска со смещением секвестра, выраженных рубцовых изменениях в позвоночном канале (больные после консервативного лечения с помощью электрофореза различных препаратов, после эпидуральных блокад, с длительным анамнезом болей). При использовании эндоскопического доступа также невозможна без увеличения операционной травмы стабилизация межпозвонкового промежутка динамическими межостистыми имплантатами.
Приводим наблюдение.
Больная К., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на выраженные боли в ягодичной области слева, иррадиирующие в левую нижнюю конечность, на невозможность совершать тыльное сгибание левой стопы. При осмотре отмечается парез тыльного сгибания левой стопы до 1 балла, симптом Ласега резко положителен слева (15°). Данные МРТ: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 со смещением секвестра на уровень тела позвонка L4, полностью стенозирующая левый латеральный канал (рис. 3).
Больной была произведена операция: микрохирургическая дискэктомия L4-L5 слева, установка межостистого динамического импланта Diam L4-L5. В послеоперационном периоде болевая корешковая симптоматика полностью купирована. На 4-е сутки после операции больная выписана из стационара. При контрольном осмотре через 6 нед после операции признаков неврологического дефицита не выявлено.
Одной из актуальнейших проблем является лечение травм позвоночника. Принципиально травмы позвоночника можно разделить на две группы - осложненные и неосложненные. Если осложненные травмы требуют максимально быстрой декомпрессии невральных элементов и вопрос об уровне травматизма операционного доступа уходит на второй план, то хирургия неосложненной травмы позвоночника являет собой безграничный простор для использования современных миниинвазивных технологий. Ритм жизни не позволяет современному человеку (а даже если бы и позволял, это навряд ли было бы разумным), получив травму, провести несколько месяцев на больничной койке, затем несколько месяцев не сидеть, и жить почти год в рамном ортезе, снимающем нагрузку с позвоночника. Оперативная ортопедия предлагает безопасные и высокоэффективные альтернативы консервативному лечению неосложненных переломов позвонков.
Одной из наименее инвазивных и часто используемых манипуляций при переломах тел позвонков является транспедикулярная вертебропластика: под местной анестезией чрескожно в тело сломанного позвонка вводят костный цемент, который, полностью полимеризуясь в течение 10 мин после введения, возвращает позвонку его опороспособность. Пациента активизируют в день операции и на следующий день выписывают без ограничений по режиму, в 97% наблюдений достигают хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения. Особенно эффективна эта технология у больных с множественными переломами позвонков на фоне остеопороза, у больных с патологическими переломами позвонков на фоне литических метастазов при невозможности проведения радикальной операции. В течение последних 7 лет в нашем отделении на одном или нескольких уровнях 234 больным произведена вертебропластика тел позвонков по поводу их переломов, еще 172 больным - по поводу гемангиом позвонков и метастазов в тела позвонков.
Приводим наблюдение.
Больной К., 64 лет, получил травму в результате падения с высоты собственного роста на бок. Сразу после травмы ощутил выраженные боли в поясничной области. При рентгенографии выявлен компрессионный перелом позвонка L1 (рис. 4, а).
С использованием интраоперационного рентгеномониторинга произведена транспедикулярная вертебропластика позвонка L1. Пациент активизирован в день операции, болевая симптоматика полностью купирована, на следующий день он выписан из стационара (см. рис. 4, б).
Более сложной является ситуация, в которой при переломе позвонок теряет большую часть своей высоты, при этом просто стабилизировать позвонок мало - восстановить высоту сломанного позвонка. Для таких переломов мы используем стентирование позвонков - в тело позвонка чрескожно вводили проводники с металлическими стентами, которые, расправляясь, восстанавливают высоту сломанного позвонка, после чего уже производим его цементацию. Процедура очень эффективна, однако показана только больным с остеопорозом или сразу после травмы, в противном случае усилия раздвигаемых стентов не хватает для коррекции высоты сломанного тела позвонка.
Приводим наблюдение.
Больной С., 72 лет, при подъеме тяжести ощутил резкую боль в области грудного отдела позвоночника. При обследовании выявлен перелом тела позвонка Th7 со снижением высоты тела в переднем отделе более чем на 50% (рис. 5, а).
Больной активизирован в день операции, болевая симптоматика полностью купирована. При контрольной рентгенографии отмечается восстановление высоты тела оперированного позвонка (см. рис. 5, г, д).
Способ чрескожной вертебропластики и стентирования не показан больным молодого возраста, с сохранной минеральной плотностью костной ткани и при значительной кифотической деформации, в такой ситуации показана транспедикулярная фиксация, позволяющая восстановить ось позвоночника. В последние годы появилась и получила развитие технология закрытой транспедикулярной фиксации, при которой введение винтов, установка несущих штанг и реклинация производятся чрескожно, через проколы, что значительно снижает объем операционной травмы и позволяет максимально рано активизировать больных в послеоперационном периоде.
Приводим наблюдение.
Больной А., 37 лет, получил травму в результате падения при катании на горных лыжах. При КТ выявлен компрессионный перелом тела позвонка Th 12 (рис. 6).
Произведена операция: реклинация, закрытая чрескожная транспедикулярная фиксация Th11-L2. Пациент активизирован через сутки после операции. Через 5 дней после операции выписан на работу.
Основываясь на нашем опыте и резюмируя все описанное выше, мы можем смело утверждать, что современные миниинвазивные технологии в хирургии позвоночника малотравматичны, безопасны и высокоэффективны, их использование позволяет в максимально ранные сроки и с минимальной травмой для организма проводить полную реабилитацию человека после пренесенных травм и заболеваний позвоночника, восстанавливая его нормальное качество жизни. Это является весомым аргументом в пользу своевременного проведения оперативного лечения и разумного подхода к консервативному лечению этих патологических состояний, часто вносящих существенный дискомфорт в естественную жизнь больных на длительный период.
Поступила 15.06.12