Сегодня увеличение числа представителей старших возрастных групп наблюдается во всех развитых странах мира. Люди в возрасте старше 65 лет на сегодняшний день составляют 10-15% населения, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится. Такое положение имеет место и в России, где пятую часть всего населения составляют люди пенсионного возраста, из них 11% в возрасте старше 80 лет [3]. В этой группе увеличивается число больных с тяжелыми хроническими заболеваниями. Одним из наиболее частых и угрожающих здоровью заболеваний у этих больных является желчнокаменная болезнь.

В целом имеется четкая тенденция увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью, которая по распространенности уступает лишь атеросклерозу. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин старше 40 лет, при этом число больных с осложненными формами калькулезного холецистита остается стабильно высоким. В возрасте от 60 до 70 лет частота желчнокаменной болезни может превышать 30% [1, 2, 5, 15]. Операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите в последние десятилетия считается лапароскопическая холецистэктомия, однако, по мнению ряда хирургов, ее возможности у больных пожилого и старческого возраста ограничены. Такая точка зрения высказывается в работах, опубликованных в последние годы [4, 9, 11, 16].

Цель исследования - оценка возможностей и результатов применения современных хирургических методик, в том числе лапароскопической техники, у больных старших возрастных групп, страдающих желчнокаменной болезнью.

Проведен анализ результатов лапароскопических операций у больных хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской больнице №17 Москвы с 2001 по 2011 г.

В исследование включены 165 больных (6 мужчин и 159 женщин) в возрасте от 23 до 80 лет. Среди них 76 больных в возрасте 60 лет и старше составили 1-ю группу, остальные 89 больных в возрасте до 59 лет вошли во 2-ю группу. Возраст больных 1-й группы варьировал от 60 до 80 лет (в среднем 65,2±1,0 года), средний возраст больных 2-й группы составил 44,8±1,0 года (от 23 до 59 лет).

Основным заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих протоков, послужившим показанием к операции, был хронический калькулезный холецистит. Неосложненный хронический калькулезный холецистит в l-й группе отмечен у 90,1% больных, во 2-й группе - у 97,8% больных (р≥0,05).

Клиническая симптоматика хронического калькулезного холецистита имелась у большинства больных. Болевые приступы как в анамнезе, так и при поступлении отмечали 71,4% больных 1-й группы и 61,8% больных 2-й группы (р≥0,05). Продолжительность заболевания в 1-й группе была максимальной - в пределах от 1 года до 25 лет, во 2-й группе  - от 1 года до 15 лет (р<0,05).

Сопутствующие заболевания имелись у 53 (69,7%) больных 1-й группы и у 53 (59,6%) больных 2-й группы, различия недостоверны (р≥0,05). Преобладали заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. У ряда больных во время предоперационного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения. Некоторым из этих больных были выполнены сочетанные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

По физическому статусу, тяжести сопутствующих заболеваний, а также риску хирургического вмешательства и анестезии больные были распределены по шкале, предложенной Американской ассоциацией анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists - ASA). Оценка операционного риска показала, что больные обеих групп соответствовали преимущественно II классу ASA (см. рисунок).

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости были выполнены 66 больным 1-й группы. В 10 (13,1%) наблюдениях потребовался переход на лапаротомию. Причинами конверсии доступа стал выраженный спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости после ранее выполненных операций у 5 больных и воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря у 4 больных. Еще в одном наблюдении при наложении на пузырный проток клипсы произошел надрыв стенки общего желчного протока, что потребовало выполнения верхнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта стенки протока и дренирования общего желчного протока по Пиковскому. Таким образом, интраоперационное осложнение было отмечено у 1 (1,3%) больного 1-й группы.

Во 2-й группе лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 87 (97,8%) больным. В одном наблюдении потребовалась конверсия доступа для выполнения дренирования общего желчного протока. Более частый переход на лапаротомию у больных старшей возрастной группы мы связываем с высокой частотой спаечного процесса в брюшной полости после ранее выполненных операций.

D. Kauvar и соавт. [7] указали на большую продолжительность хирургического вмешательства у больных старшего возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Сходные данные представили и другие авторы [4, 12]. В нашем исследовании средняя длительность операции в 1-й группе составила 89,5 мин, во 2-й группе - 94,8 мин, т.е. продолжительность лапароскопической холецистэктомии у больных обеих групп фактически не различалась (р≥0,05).

Рядом авторов также не отмечено увеличения продолжительности вмешательства у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми больными [6, 8, 10, 13]. Средняя длительность операции, указываемая большинством хирургов, составляет 90 мин. В наших наблюдениях продолжительность вмешательства соответствовала приводимой в литературе. Следовательно, возраст и наличие сопутствующих заболеваний не сказались на продолжительности операции.

Период послеоперационного лечения больных 1-й группы был более продолжительным, чем больных 2-й группы. Общая продолжительность лечения больных обеих групп составила 13,1±0,6 и 9,4±0,3 сут соответственно, период пребывания в клинике до операции - 6,6±0,7 и 1,9±0,2 сут соответственно. Сходные результаты были зафиксированы и в других исследованиях [4, 6, 10, 12, 14].

Меньшая длительность предоперационного обследования во 2-й группе вполне объяснима, так как больные старших возрастных категорий нуждались в более тщательном и продолжительном обследовании. Сроки пребывания в стационаре больных после лапароскопического вмешательства практически не различались и составили 6,7±0,5 сут в 1-й группе и 7,5±0,3 сут во 2-й группе (р≥0,05).

Всего осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 (1,8%) больных. В 1-й группе на 12-е сутки после хирургического вмешательства у 1 (1,3%) больной развился тромбофлебит поверхностных вен правой голени, потребовавший дополнительного медикаментозного лечения.

Во 2-й группе осложнения отмечены у 2 (2,2%) больных (р≥0,05). В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита, что потребовало консервативного лечения и задержало выписку больной на 9 сут. В другом наблюдении у больной после попытки лапароскопической холецистэктомии, конверсии доступа и дренирования общего желчного протока по Пиковскому в ранние сроки после вмешательства появились признаки перитонита. При релапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружены миграция дренажа из общего желчного протока, подтекание желчи в свободную брюшную полость. Выполнены санация брюшной полости, повторное дренирование общего желчного протока. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Сочетанные операции были выполнены 3,0% больных 1-й группы и 2,2% больных 2-й группы. Наш опыт сочетанных операций невелик, однако симультанные лапароскопические операции оказались выполнимы без интра- и послеоперационных осложнений и увеличения срока госпитализации, который у этих больных составил 7,7 сут.

С нашей точки зрения, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. В этой группе лапароскопическое вмешательство сопровождалось низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также коротким послеоперационным периодом. Выполнение лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни в старших возрастных группах возможно при условии тщательного отбора больных с учетом основных прогностических факторов, к которым мы относим наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также осложнений основного заболевания. При этом необходимо оценить операционный и анестезиологический риск, подтвердить отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний либо наличие компенсированных сопутствующих заболеваний. В настоящем исследовании выбор лапароскопического доступа подтверждается тем обстоятельством, что степень операционного риска по классификации ASA в представленных группах фактически не различалась.

Наличие у больных старших возрастных групп осложнений желчнокаменной болезни, особенно требующих дополнительного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, по нашему мнению, должно явиться основанием для выбора холецистэктомии из традиционного доступа.