Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Алиев Ю.Г.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов;
ГБ №17, Москва

Аббасова С.Ф.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, городская больница №17, Москва

Попович В.К.

Городская больница #17, Москва

Добровольский С.Р.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов

Результаты лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста

Авторы:

Курбанов Ф.С., Алиев Ю.Г., Аббасова С.Ф., Попович В.К., Добровольский С.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10): 22‑24

Просмотров: 1824

Загрузок: 20

Как цитировать:

Курбанов Ф.С., Алиев Ю.Г., Аббасова С.Ф., Попович В.К., Добровольский С.Р. Результаты лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):22‑24.
Kurbanov FS, Aliev IuG, Abbasova SF, Popovich VK, Dobrovol'skiĭ SR. Results of the laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(10):22‑24. (In Russ.).

?>

Введение

Сегодня увеличение числа представителей старших возрастных групп наблюдается во всех развитых странах мира. Люди в возрасте старше 65 лет на сегодняшний день составляют 10-15% населения, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится. Такое положение имеет место и в России, где пятую часть всего населения составляют люди пенсионного возраста, из них 11% в возрасте старше 80 лет [3]. В этой группе увеличивается число больных с тяжелыми хроническими заболеваниями. Одним из наиболее частых и угрожающих здоровью заболеваний у этих больных является желчнокаменная болезнь.

В целом имеется четкая тенденция увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью, которая по распространенности уступает лишь атеросклерозу. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин старше 40 лет, при этом число больных с осложненными формами калькулезного холецистита остается стабильно высоким. В возрасте от 60 до 70 лет частота желчнокаменной болезни может превышать 30% [1, 2, 5, 15]. Операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите в последние десятилетия считается лапароскопическая холецистэктомия, однако, по мнению ряда хирургов, ее возможности у больных пожилого и старческого возраста ограничены. Такая точка зрения высказывается в работах, опубликованных в последние годы [4, 9, 11, 16].

Цель исследования - оценка возможностей и результатов применения современных хирургических методик, в том числе лапароскопической техники, у больных старших возрастных групп, страдающих желчнокаменной болезнью.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лапароскопических операций у больных хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской больнице №17 Москвы с 2001 по 2011 г.

В исследование включены 165 больных (6 мужчин и 159 женщин) в возрасте от 23 до 80 лет. Среди них 76 больных в возрасте 60 лет и старше составили 1-ю группу, остальные 89 больных в возрасте до 59 лет вошли во 2-ю группу. Возраст больных 1-й группы варьировал от 60 до 80 лет (в среднем 65,2±1,0 года), средний возраст больных 2-й группы составил 44,8±1,0 года (от 23 до 59 лет).

Основным заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих протоков, послужившим показанием к операции, был хронический калькулезный холецистит. Неосложненный хронический калькулезный холецистит в l-й группе отмечен у 90,1% больных, во 2-й группе - у 97,8% больных (р≥0,05).

Клиническая симптоматика хронического калькулезного холецистита имелась у большинства больных. Болевые приступы как в анамнезе, так и при поступлении отмечали 71,4% больных 1-й группы и 61,8% больных 2-й группы (р≥0,05). Продолжительность заболевания в 1-й группе была максимальной - в пределах от 1 года до 25 лет, во 2-й группе  - от 1 года до 15 лет (р<0,05).

Сопутствующие заболевания имелись у 53 (69,7%) больных 1-й группы и у 53 (59,6%) больных 2-й группы, различия недостоверны (р≥0,05). Преобладали заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. У ряда больных во время предоперационного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения. Некоторым из этих больных были выполнены сочетанные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

По физическому статусу, тяжести сопутствующих заболеваний, а также риску хирургического вмешательства и анестезии больные были распределены по шкале, предложенной Американской ассоциацией анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists - ASA). Оценка операционного риска показала, что больные обеих групп соответствовали преимущественно II классу ASA (см. рисунок).

Рисунок 1. Средний показатель по шкале ASA у больных обеих групп.
Таким образом, средний показатель шкалы ASA в группах больных, оперированных из лапароскопического доступа, был фактически одинаков (р≥0,05), хотя средний возраст различался в 1,5 раза.

Результаты и обсуждение

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости были выполнены 66 больным 1-й группы. В 10 (13,1%) наблюдениях потребовался переход на лапаротомию. Причинами конверсии доступа стал выраженный спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости после ранее выполненных операций у 5 больных и воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря у 4 больных. Еще в одном наблюдении при наложении на пузырный проток клипсы произошел надрыв стенки общего желчного протока, что потребовало выполнения верхнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта стенки протока и дренирования общего желчного протока по Пиковскому. Таким образом, интраоперационное осложнение было отмечено у 1 (1,3%) больного 1-й группы.

Во 2-й группе лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 87 (97,8%) больным. В одном наблюдении потребовалась конверсия доступа для выполнения дренирования общего желчного протока. Более частый переход на лапаротомию у больных старшей возрастной группы мы связываем с высокой частотой спаечного процесса в брюшной полости после ранее выполненных операций.

D. Kauvar и соавт. [7] указали на большую продолжительность хирургического вмешательства у больных старшего возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Сходные данные представили и другие авторы [4, 12]. В нашем исследовании средняя длительность операции в 1-й группе составила 89,5 мин, во 2-й группе - 94,8 мин, т.е. продолжительность лапароскопической холецистэктомии у больных обеих групп фактически не различалась (р≥0,05).

Рядом авторов также не отмечено увеличения продолжительности вмешательства у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми больными [6, 8, 10, 13]. Средняя длительность операции, указываемая большинством хирургов, составляет 90 мин. В наших наблюдениях продолжительность вмешательства соответствовала приводимой в литературе. Следовательно, возраст и наличие сопутствующих заболеваний не сказались на продолжительности операции.

Период послеоперационного лечения больных 1-й группы был более продолжительным, чем больных 2-й группы. Общая продолжительность лечения больных обеих групп составила 13,1±0,6 и 9,4±0,3 сут соответственно, период пребывания в клинике до операции - 6,6±0,7 и 1,9±0,2 сут соответственно. Сходные результаты были зафиксированы и в других исследованиях [4, 6, 10, 12, 14].

Меньшая длительность предоперационного обследования во 2-й группе вполне объяснима, так как больные старших возрастных категорий нуждались в более тщательном и продолжительном обследовании. Сроки пребывания в стационаре больных после лапароскопического вмешательства практически не различались и составили 6,7±0,5 сут в 1-й группе и 7,5±0,3 сут во 2-й группе (р≥0,05).

Всего осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 (1,8%) больных. В 1-й группе на 12-е сутки после хирургического вмешательства у 1 (1,3%) больной развился тромбофлебит поверхностных вен правой голени, потребовавший дополнительного медикаментозного лечения.

Во 2-й группе осложнения отмечены у 2 (2,2%) больных (р≥0,05). В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита, что потребовало консервативного лечения и задержало выписку больной на 9 сут. В другом наблюдении у больной после попытки лапароскопической холецистэктомии, конверсии доступа и дренирования общего желчного протока по Пиковскому в ранние сроки после вмешательства появились признаки перитонита. При релапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружены миграция дренажа из общего желчного протока, подтекание желчи в свободную брюшную полость. Выполнены санация брюшной полости, повторное дренирование общего желчного протока. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Сочетанные операции были выполнены 3,0% больных 1-й группы и 2,2% больных 2-й группы. Наш опыт сочетанных операций невелик, однако симультанные лапароскопические операции оказались выполнимы без интра- и послеоперационных осложнений и увеличения срока госпитализации, который у этих больных составил 7,7 сут.

С нашей точки зрения, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. В этой группе лапароскопическое вмешательство сопровождалось низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также коротким послеоперационным периодом. Выполнение лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни в старших возрастных группах возможно при условии тщательного отбора больных с учетом основных прогностических факторов, к которым мы относим наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также осложнений основного заболевания. При этом необходимо оценить операционный и анестезиологический риск, подтвердить отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний либо наличие компенсированных сопутствующих заболеваний. В настоящем исследовании выбор лапароскопического доступа подтверждается тем обстоятельством, что степень операционного риска по классификации ASA в представленных группах фактически не различалась.

Наличие у больных старших возрастных групп осложнений желчнокаменной болезни, особенно требующих дополнительного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, по нашему мнению, должно явиться основанием для выбора холецистэктомии из традиционного доступа.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail