Формирование билиодигестивных анастомозов в воротах печени является актуальной проблемой в хирургии заболеваний периампулярной зоны [1, 4, 9]. На сегодняшний день ни одна из множества предложенных методик формирования билиодигестивных анастомозов не может гарантировать защиту от несостоятельности и стеноза [2, 7, 8, 10, 11]. В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается осложнениями в 10-15% наблюдений, летальность составляет 2,5% [1, 5]. Рецидив стриктуры после реконструктивных операций возникает в 5,8-35% наблюдений. Причинами рубцевания билиодигестивных анастомозов являются нарушение питания и иннервации тканей, рефлюкс-холангит.

Тетрагепатикоеюностомия является редким видом дренирования билиарной системы, поэтому варианты ее выполнения остаются дискутабельными [2]. Ряд авторов предлагают как альтернативу высокого билиодигестивного анастомоза наружное дренирование, дренирование на каркасе или комбинированный метод, сочетающий элементы наружно-внутреннего дренирования и использование каркаса.

Общеизвестна методика формирования гепатикоеюноанастомоза конец в бок с кишкой по Ру узловыми швами [6], что, по мнению ряда авторов, создает надежное отведение желчи и препятствует дигестивно-билиарному рефлюксу. Однако данной классической методикой невозможно воспользоваться при высоких блоках желчевыводящих путей, поскольку не удается адаптировать слизистые протока и кишки. В случае низкого деления общего печеночного протока на долевые и сегментарные анастомозировать с кишкой должны несколько протоков, и решить данную техническую задачу только классической методикой не представляется возможным. В последние годы Э.И. Гальперин и соавт. (2004) рекомендуют при высоких рубцовых стриктурах печеночных протоков несколько способов гепатикоеюностомии: продольный гепатикоеюноанастомоз, продольный гепатикоеюноанастомоз с дополнительным рассечением долевых протоков, сшивание правого и левого печеночных протоков и формирование гепатикоеюноанастомоза с новым конфлюенсом, раздельное наложение гепатикоеюноанастомоза с правым и левым печеночными протоками с использованием сменного транспеченочного дренажа.

Наиболее близким по технической сущности является способ бигепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже по Э.И. Гальперину, при котором сменный транспеченочный дренаж проводили через одну долю печени, перегибали его в просвете кишки и пропускали через протоки другой доли печени.

Недостатки данной методики: техническая сложность и опасность из-за возможного повреждения магистральных сосудов печени, сомнительная герметичность соустья из-за отсутствия прецизионных швов в области анастомоза, необходимость замены транспеченочного дренажа, возможность развития таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, транслокация дренажа, желчно-геморрагический затек, гемобилия, образование ложного хода в печени при проведении чреспеченочного дренажа с его вторичным инфицированием, стеноз, пролежни по ходу дренажа и обтурация просвета трубки замазкообразной желчью. Еще одним важным недостатком методики является сложность подбора диаметра дренажа, соответствующего диаметрам протоков, что влечет за собой неудовлетворительную герметичность анастомозов.

С целью снижения частоты несостоятельности билиодигестивных анастомозов и травматичности оперативного вмешательства в условиях высокого блока желчевыводящих путей нами предложен собственный способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза.

В 2011-2012 гг. на базе Центра хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей (Рязань) были выполнены 38 гепатикоеюностомий в различных модификациях больным с синдромом механической желтухи. Классический гепатикоеюноанастомоз на петле по Ру был наложен 26 (68,4%) больным, бигепатикоеюноанастомоз на петле по Ру - 5 (13,2%), тригепатикоеюноанастомоз (третий анастомоз формировали с добавочным протоком) - 2 (5,2%), тетрагепатикоеюноанастомоз по разработанной методике - 5 (13,2%). Осложнений в виде несостоятельности анастомоза не отмечено. В то же время в группе с классическим гепатикоеюноанастомозом в раннем послеоперационном периоде у 2 (5,2%) больных наблюдали осложнения в виде наружных неполных желчных свищей, самостоятельно закрывшихся на 11-е и 12-е сутки.

Для формирования анастомоза в воротах печени выделяем стенки печеночных протоков по периметру (на протяжении 1-2 мм). Выделяем тощую кишку по Ру длиной 60 см. В поперечном направлении до слизистой рассекаем тонкую кишку на расстоянии, равном двум диаметрам протоков. Затем берем на держалки два протока, которые будут расположены параллельно, образуя задний ряд (рис. 1).

Предложенный способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей позволяет решить несколько задач:

1) уменьшить травматизацию желчных протоков и, следовательно, снизить риск стеноза анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде;

2) сформировать билиодигестивный анастомоз без чреспеченочных дренажей и соответственно уменьшить риск осложнений;

3) упростить технику операции, поскольку можно избежать наложения швов на медиальные стенки протоков;

4) создать удобные условия выполнения соустья, при этом слизистую кишки вскрывают после формирования заднего ряда швов, что уменьшает затекание крови и кишечного содержимого в зону анастомоза.

Данная методика доступнее для выполнения, не требует дополнительных средств. Она позволяет при высоких блоках гепатикохоледоха избежать таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, желчно-геморрагический затек, гемобилия, стеноз, а также создать более выгодные интраоперационные условия формирования билиодигестивного соустья.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная К., 76 лет, поступила в Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей 14.03.11. При поступлении предъявляла жалобы на пожелтение склер, периодические ознобы с вечерними подъемами температуры тела до 38 °С, общую слабость, желчеистечение по дренажу правого подпеченочного пространства. Месяц назад в центральной районной больнице выполнены холецистэктомия из косого подреберного доступа по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита, дренирование подпеченочного пространства трубчатым дренажем. На 3-и сутки послеоперационного периода по дренажу начала выделяться желчь по 500-600 мл за сутки. На 10-е сутки после снятия швов направлена в Рязань для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: наружный желчный свищ. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8 °С. Кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Пульс 88 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий и безболезненный во всех отделах. В правом подреберье трубчатый дренаж, по которому отделяется светлая желчь. В общем анализе крови лейкоцитоз (9,8·1012/л). В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия: общий билирубин 52,3 мкм/л, прямой билирубин 38,4 мкм/л. Выполнена фистулография, обнаружен обрыв контрастирования в области слияния правого и левого печеночных протоков, полный наружный желчный свищ. Больная подготовлена для плановой реконструктивной операции с диагнозом: ятрогенное повреждение общего печеночного протока на уровне конфлюенса, наружный желчный свищ, холангит.

25.03 под общим обезболиванием произведена лапаротомия косым разрезом в правом подреберье с иссечением послеоперационного рубца. В правом подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс, спайки разделены тупым и острым путем. Выполнено разделение спаек вдоль желчного свища, обнаружено повреждение общего печеночного протока на уровне конфлюенса протяженностью 1,5 см. Из этой области удалены 3 лигатуры, получена желчь с хлопьями фибрина. Выделена развилка протоков на уровне ворот печени. Выявлены правый передний и задний, а также левый передний и задний печеночные протоки. Выделена тощая кишка по Ру длиной 60 см. В воротах печени наложен тетрагепатикоеюноанастомоз узловым однорядным швом викрилом 5/0 по типу конец в бок с расположением протоков в два ряда на петле по Ру. Подпеченочное пространство дренировано двумя трубчатыми дренажами. Брюшная полость послойно ушита. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка осмотрена через 1 год, жалоб не предъявляет. При контрольных ультразвуковых исследованиях признаков внутрипеченочной гипертензии не обнаружено, анастомоз функционирует.

Таким образом, предложенный способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза может быть использован при лечении высоких cтриктур, опухолей или ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков.