Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Загорулько О.И.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Гнездилов А.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Самойлова Н.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Необходимость и возможности организации противоболевой помощи при многопрофильных клиниках

Авторы:

Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 13‑16

Просмотров: 536

Загрузок: 23

Как цитировать:

Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. Необходимость и возможности организации противоболевой помощи при многопрофильных клиниках. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):13‑16.
Zagorulko OI, Gnezdilov AV, Medvedeva LA, Samoĭlova NV. The necessity and possibilities of the antipain help organization in multyprofile clinics. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):13‑16. (In Russ.).

?>

Боль сопровождает более 70% всех известных заболеваний и патологических состояний [15, 16]. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи [7, 15, 16]. При этом большинство пациентов (52,5%) с хронической болью обращаются за медицинской помощью к неврологу [3], а до 75% больных, испытывающих хроническую боль, предпочитают не обращаться к врачу [13].

Необходимость участия врачей всех специальностей в лечении хронических болевых синдромов на сегодняшний день неоспорима [2, 9].

В 2003 г. медики из Европейской федерации Международной ассоциации по изучению боли (ЕРIС) провели масштабное и продолжительное по времени исследование распространенности хронической боли в Европе с участием 46 тыс. человек из 16 европейских стран. Оказалось, что 20% взрослого населения страдают от хронической боли, причем 35% из них испытывают боль ежедневно. В среднем продолжительность хронической боли составляет

7 лет. Каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более. У 19% больных она серьезно нарушает быт и работоспособность, 16% опрошенных рассказали, что иногда боль вызывает у них желание умереть. Почти треть (28%) пациентов считают, что их врач не знает, как справиться с этой болью, а около 40% не получали адекватного обезболивания. Только 2% опрошенных пациентов когда-либо наблюдались специалистом по лечению боли [12].

В мире ежедневно более 30 млн, а ежегодно - более 300 млн человек принимают обезболивающие препараты. В западных странах 10% населения и до 25% пожилых людей активно используют нестероидные противовоспалительные препараты. Анализ структуры продаж лекарственных средств (IMS, 1999 г.) показал, что треть всех продаваемых лекарств составляют обезболивающие препараты.

По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьирует от 13,8 до 56,7%, составляя в среднем 34,3 на 100 человек. Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает качество их жизни [11].

По определению Международной ассоциации по изучению боли, хронической болью называется болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления (IASP, 1980 г.). По мнению многих патофизиологов и клиницистов, хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе [1, 6, 14].

Лечение больных с хронической болью представляет собой большую трудность и требует особых подходов, поэтому в 50-х годах в здравоохранении многих стран стал формироваться новый вид медицинской помощи, основанный на интеграции усилий различных специалистов в области диагностики и лечения хронических болевых синдромов. В 1953 г. американский анестезиолог проф.

J. Bonica выдвинул концепцию организации противоболевой клиники. В 1961 г. в Сиэтле (США) открыт первый мультидисциплинарный противоболевой центр. В настоящее время в США действует свыше 2 тыс. клиник и центров по изучению и лечению боли. Получил распространение термин «медицина боли». В соответствии с этой тенденцией Конгресс США объявил 2001-2010 гг. декадой контроля над болью и науки о боли. Более того, алгология как наука о боли признана в США самостоятельной медицинской специальностью и три американские ассоциации проводят сертификацию врачей по боли. Появились специальные журналы, целиком предназначенные для освещения проблемы боли. Около 250 специально занимающихся хронической болью больниц, отделений и так называемых «болевых практик» функционируют в Германии. Много таких клиник и центров работают в других странах Европы, в Канаде, Японии, а также в развивающихся странах (Аргентина, Корея, Пакистан, Румыния, Индия и др.). Лечение и консультации в этих «клиниках боли» пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяют оказывать им значительно более эффективную специализированную помощь, позволяют в сжатые сроки возвращать трудоспособность многим больным или социально адаптировать их.

Основными структурами, оказывающими медицинскую помощь в США, являются университетские клиники, общественные больницы и врачи частной практики. В университетских клиниках действуют программы по обезболиванию. Общественные больницы по стране используют для этих целей специализированные клиники обезболивания (Pain clinic), а врачи частной практики, участвующие в лечении боли, являются главным образом анестезиологами, неврологами или специалистами реабилитационной медицины.

В итоге для общества экономятся значительные финансовые средства, не говоря уже о гуманной стороне дела - реальном облегчении тяжелых страданий людей. Мультидисциплинарная помощь избавляет многих пациентов от весьма значительных затрат на многомесячное или (нередко) многолетнее малоэффективное лечение различными видами неадекватно подобранных болеутоляющих и седативных средств. Метаанализ эффективности лечения в противоболевых центрах США показал, что экономический эффект лечения 3089 больных в специализированных «клиниках боли» составил

10 млн долларов в год.

Тенденция к мультидисциплинарному подходу изучения и лечения боли в последние годы отчетливо просматривается и в России. Этот процесс повсеместной актуализации проблемы боли не является случайным и отражает назревшую необходимость интеграции отдельных дисциплин, изучающих различные аспекты боли, в рамках одного научного направления [2, 4, 10, 17].

Безусловно, необходимость создания системы специализированных клиник лечения боли базируется не только на анализе эпидемиологии хронической боли и результатов деятельности противоболевых центров за рубежом. В нашей стране есть действующие «клиники боли», оказывающие адекватную помощь пациентам с хронической болью.

Так, в 1973 г. министр здравоохранения СССР акад. Б.В. Петровский поставил перед анестезиологами Всесоюзного научного центра хирургии АМН задачу изучения возможности применения рефлекторных воздействий для обезболивания и лечения функциональных расстройств в хирургической клинике. В отделе анестезиологии (руководитель - акад. РАМН А.А. Бунятян) для решения этой задачи была вначале создана научная группа, которая в 1976 г. преобразована в отделение терапии болевых синдромов под руководством проф. В.Н. Цибуляка.

В результате длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли на базе отделения терапии болевых синдромов сформировался следующий состав специалистов: анестезиологи-реаниматологи, рефлексотерапевты, неврологи, психиатр, физиотерапевт, мануальный терапевт, ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры, массажисты, медицинские сестры и младший персонал. В числе консультантов были нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и другого профиля хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР-специалист, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной и электрофизиологической диагностике. В составе клиники имеются следующие диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической диагностики, функциональной диагностики, иммунологии, радиоизотопной диагностики, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопии, профилактики и лечения инфекций [9, 10, 17].

Различные структуры противоболевой помощи созданы и продолжают создаваться в Москве, Новосибирске, Саратове, Чите, Тюмени и других городах [4, 5, 8]. Однако мы по-прежнему не имеем адекватной системы организации алгологической помощи, поэтому все «клиники боли» укомплектованы разным штатом сотрудников, нет единых стандартов и протоколов ведения пациентов с различными типами хронических болевых синдромов, нет системы подготовки специалистов для работы в этих отделениях.

Наш опыт работы в отделении терапии болевых синдромов, а также анализ результатов деятельности зарубежных алгологических служб свидетельствуют о том, что для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической болью необходимо создать адекватную иерархическую службу алгологической помощи в нашей стране. Работа такой службы должна базироваться на следующих принципах:

1. Комплексная, системная и экономически целесообразная медицинская помощь.

2. Доступность для больного.

3. Максимальная приближенность к пациенту.

4. Территориальная концентрация всех необходимых методов инструментального обследования.

5. Наличие обратной связи с поликлиниками по месту жительства пациента.

Алгологическая служба призвана выполнять консультативную, диагностическую, лечебную и экспертную функции.

Первичным звеном подобной структуры могут быть кабинеты боли (в поликлиниках или окружные кабинеты боли), где консультативно-лечебную деятельность осуществляет участковый врач или врач-невролог, прошедший обязательное последипломное обучение в области диагностики и лечения боли. На данном этапе специалист определяет необходимый план обследования больного, начинает лечебные мероприятия (лекарственная терапия, немедикаментозные воздействия). Учреждения, на базе которых создаются кабинеты боли, должны иметь штат сотрудников, включающий как минимум терапевта, хирурга, офтальмолога, ЛОР-врача, гинеколога, физиотерапевта, а также лабораторно-инструментальную базу (клиническая и биохимическая лаборатории, кабинет ЭКГ, рентгеновский кабинет, УЗИ).

Следующим звеном алгологической помощи является отделение терапии боли на базе многопрофильной клинической больницы. Специалисты данного подразделения в отличие от специалиста кабинета боли должны уметь проводить ортопедическое обследование, оценить психологическое состояние пациента (признаки тревожности, депрессии, органических психических расстройств), определять интенсивность болевого ощущения (применение болевых опросников, электронейромиографических исследований), знать принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов и владеть различными видами лечебной блокады (от инфильтративных до эпидуральных), владеть одним или несколькими методами рефлекторного обезболивания (акупунктура, постизометрическая релаксация, мануальная терапия и др.). Кроме названных специалистов первичного звена алгологической помощи, в составе специалистов отделения терапии боли обязательно должны быть анестезиолог-реаниматолог, хирурги различного профиля (нейрохирург, микрохирург и др.), нейрофизиолог, психиатр, рефлексотерапевт. Отделение должно иметь базу для проведения нейровизуализационных методов исследования.

Противоболевой центр как ведущее учреждение по изучению и лечению боли должен иметь в своем составе не только мощную лечебно-диагностическую базу, но и научно-исследовательские лаборатории, а также базы подготовки и обучения врачей методам диагностики, лечения и профилактики хронических болевых синдромов (см. рисунок).

Рисунок 1. Структура организации противоболевой помощи больным с неонкологической хронической болью.

Предлагаемая структурно-функциональная модель противоболевой помощи позволит более эффективно проводить лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами, повысить уровень качества их жизни, проводить системный анализ отдельных типов болевых синдромов и разрабатывать адекватные лечебно-диагностические мероприятия, а также более рационально расходовать имеющиеся ресурсы здравоохранения. При подобном подходе становятся возможными разговор о создании стандартов медицинских услуг и лекарственного обеспечения, а также стандартизация учебных программ как для врачей первичного звена, так и для специалистов-алгологов.

Кроме того, в нашей стране в последнее десятилетие организованы адекватные службы паллиативной помощи онкологическим больным, которые также могут служить моделью создания специализированной структуры противоболевой помощи при хронической неонкологической боли. Так, итогом работы Российского научно-учебно-методического центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных явилось создание проекта организационной службы амбулаторного (приказ МЗ РФ №128 от 31.07.91) и стационарного (приказ МЗ РФ №270 от 12.09.97) звеньев системы паллиативной помощи онкологическим больным в стране. Благодаря подготовке специалистов по этой системе в ряде регионов страны организованы и функционируют территориальные центры паллиативной помощи, кабинеты противоболевой терапии, отделения (палаты) паллиативной помощи и хосписы [6].

Резюмируя, можно сказать, что на сегодняшний день очевидна необходимость создания адекватной противоболевой службы для лечения больных с хронической неонкологической болью. Достаточно четко определен принцип мультидисциплинарного подхода к решению данной проблемы. И мы имеем наглядный пример действующей структурно-функциональной системы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью в нашей стране, регламентированный приказами МЗ РФ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail