Одной из наиболее злокачественных опухолей человека, характеризующейся неутешительными прогнозами в отношении продолжительности жизни и эффективности проводимого лечения, является меланома кожи, заболеваемость которой и смертность от нее за последнее десятилетие увеличились [1, 2, 4].

В структуре всех опухолевых заболеваний кожи меланома составляет только 3-5%, однако именно это новообразование является главной причиной смерти до 80% больных онкологическими заболеваниями кожи [1, 3, 8, 14].

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным и гематогенным путем, а клиническое течение и прогноз заболевания наиболее непредсказуемы из всех злокачественных заболеваний [3. 4]. Несмотря на то что отдаленные метастазы выявляют в любые сроки после обнаружения первичной опухоли и проведенного лечения, у большинства больных их обнаруживают в первые 2 года. Имеются наблюдения метастазирования через 10-14 и даже 19 лет с момента выявления первичной опухоли [1]. Отдаленные метастазы в первые 5 лет после операции выявляют у 88% больных [8]. При гематогенной диссеминации метастазы меланомы локализуются преимущественно в костях скелета, легких, печени, головном мозге, реже в сердце, органах желудочно-кишечного тракта, надпочечниках, селезенке. Имеются наблюдения метастатического поражения желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы. При этом у 1/3 больных первичную опухоль обнаружить так и не удается, она могла быть удалена многими годами раньше [1, 3, 5, 7].

Несмотря на то что тонкая кишка включает около 75% длины и почти 90% площади поверхности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), частота ее поражения первичными опухолями составляет менее 2% всех абдоминальных злокачественных образований и 1-6% всех опухолей ЖКТ, причем среди различных опухолей тонкой кишки злокачественные опухоли встречаются в 3 раза чаще доброкачественных [1, 5, 8]. Некоторые авторы отмечают высокую частоту метастазирования меланомы в органы ЖКТ  - 68% в печень, 50-58% в тонкую кишку, 22-31,3% в ободочную кишку, 20% в желудок, 5% в прямую кишку и 1% в анус [7, 8]. Однако прижизненно метастазы меланомы в тонкую кишку обнаруживают лишь у 3-5% больных, в то время как на аутопсии гастроинтестинальные метастазы выявляют у 60% больных меланомой [11]. Среди различных злокачественных опухолей, которые могут метастазировать в тонкую кишку, меланому выявляют в качестве первичной опухоли в 50-70% наблюдений [11].

Н.А. Яицкий и В.М. Седов [6] обобщили данные 55 публикаций разных авторов о злокачественных опухолях тонкой кишки, в которых общее число больных составило 1623. Однако среди этих наблюдений метастатического поражения тонкой кишки меланомой не было, что отражает редкость такого заболевания и сложность его диагностики.

Отдаленные метастазы ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость составляет 9-15% при IV стадии опухоли, по сравнению с 65-71% при I стадии [1, 3, 13]. Однако при полной резекции гастроинтестинальных метастазов у больных в случае успешного иссечения первичной опухолью 5-летняя выживаемость составляет 28% [15]. Хирургический метод является основным в лечении метастазов меланомы в тонкую кишку.

Метастазы меланомы в тонкую кишку обычно бывают множественными, в виде диффузной инфильтрации стенки кишки, внутрипросветных опухолей или интрамурального поражения [7, 12]. Клинически они могут проявляться как кишечное кровотечение, перфорация, механическая кишечная непроходимость и инвагинация [12, 14].

Инвагинация тонкой кишки у взрослых - довольно редкое заболевание. Частота этого заболевания составляет 0,08% всех экстренных хирургических заболеваний и 3% кишечной непроходимости у взрослых [9]. Метастазы меланомы являются причиной тонкокишечной непроходимости, вызванной вторичными опухолями, в 8,3% наблюдений [10]. В структуре причин тонкокишечной непроходимости метастазы меланомы составляют не более 0,02% [9].

С учетом редкости клинически выявленного метастатического поражения кишечника, а также трудностей диагностики и лечения такого заболевания представляет интерес не только вся проблема в целом, но и каждое клиническое наблюдение в отдельности. За последние 15 лет в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова Москвы наблюдали всего 3 больных с метастазами меланомы в кишечник, клиническим проявлением которых в 2 наблюдениях была инвагинационная тонкокишечная непроходимость и в 1 - перфорация двенадцатиперстной кишки.

Приводим эти наблюдения.

Больная Г., 63 лет, поступила 14.12.01 в 13 ч 20 мин в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова в состоянии средней тяжести, с жалобами на тупые ноющие боли в животе без определенной локализации и постепенно нарастающие в течение 4 сут, принявшие к моменту поступления схваткообразный характер, тошноту, слабость, задержку стула в течение 2 дней. Больная 7 лет назад оперирована по поводу меланомы левой голени.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые; нормостенический тип телосложения; температуры тела 36,8 °С; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 75 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст.; живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в верхних отделах, перитонеальных симптомов нет, кишечные шумы усилены, шума плеска нет; край печени пальпаторно ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги; селезенка не увеличена; мочеиспускание не нарушено, моча обычной окраски; при пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не обнаружено. Общий анализ крови: Hb 115 г/л, эр. 4,37·10¹²/л, л. 11,2·10⁹/л, тц. 361·10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, без патологических примесей. Биохимический анализ крови: общий билирубин 11,9 мкмоль/л; АЛТ 27 Е/л, общий белок 69,8 г/л, глюкоза 3,2 ммоль/л, мочевина 5,9 ммоль/л, амилаза 35 ммоль/л. Рентгенография грудной клетки: признаки гипертрофии левого желудочка сердца. УЗИ: незначительный выпот в брюшной полости, петли кишечника расширены до 3 см, содержат жидкость, в правой половине брюшной полости тонкая кишка расширена до 4-4,5 см с утолщенными стенками до 1,5 см. На основании этих данных высказано предположение о возможной инвагинации тонкой кишки (рис. 1).

Выполнена средне-срединная лапаротомия через 4 сут после поступления. При ревизии на уровне 50 см от илеоцекального угла имеется инвагинация подвздошной кишки (протяженность инвагината 7-9 см), причиной которой явился метастаз меланомы размером 3×4 см в тонкую кишку. Выше уровня инвагината раздутые петли тонкой кишки, ниже - петли спавшиеся. Выше уровня инвагинации в тощей кишке на расстоянии 1 м от связки Трейтца имеется плотное опухолевидное образование диаметром 0,5 см черного цвета. В слепой кишке обнаружена плотная опухоль размером 4,5×4 см по типу цветной капусты на ножке - метастаз меланомы без обтурации просвета кишки. При ревизии регионарных лимфатических узлов выявлены плотные увеличенные лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки и по ходу a. Ileocolica.

Диагноз: состояние после иссечения меланомы голени (7 лет назад). Прогрессирование онкологического процесса. Метастазы меланомы в тонкую и слепую кишку. Инвагинационная компенсированная тонкокишечная непроходимость.

Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией из бассейна а. Ileicolica, при этом подвздошная кишка пересечена на уровне 20 см выше уровня инвагинации, наложен илеотрансверзоанастомоз конец в конец. Произведена резекция участка тощей кишки длиной 10 см с опухолью, наложен энтеро-энтероанастомоз конец в конец и выполнена лимфаденэктомия (рис. 3 и 4).

Гистологическое исследование: препарат №1 - правая половина ободочной кишки с опухолью, представляющей собой веретеноклеточную меланому с большим содержанием меланина, в 1 из 7 лимфатических узлов брыжейки крупный метастаз меланомы с некрозом. Препарат №2 - участок тонкой кишки с инвагинатом и опухолевым узлом, имеющим строение меланомы с изъязвлением, в 1 из 5 лимфатических узлов метастаз. Препарат №3 - отрезок тонкой кишки с внутрислизисто-подслизистым узлом, имеющим строение меланомы, на серозной оболочке фибрин. В единственном лимфатическом узле метастаза не найдено.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции. Через 1,5 года обнаружены метастазы меланомы в головной мозг. Умерла от прогрессирования онкологического процесса через 2 года после операции.

Больная О., 47 лет, поступила 16.12.01 в 20 ч 50 мин с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Около месяца беспокоят периодические боли в эпигастральной области. За 5 дней до поступления после употребления острой и жирной пищи возникли указанные жалобы, состояние прогрессивно ухудшалось, больная была доставлена в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, теплые, сухие, температура тела 37,5 °С. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в 1 мин, АД 60/40 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпимезогастрии, перитонеальных симптомов нет, кишечные шумы усилены. Определяется шум плеска. Олигурия. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не обнаружено. Гастростаз 700 мл. В верхнем внутреннем квадранте правой молочной железы имеется плотное округлое образование черно-синюшной окраски 1,5 см в диаметре. Общий анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 3,5·10¹²/л, л. 14·10⁹/л, тц. 175·10⁹/л, СОЭ 70 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,022, без патологических примесей. Биохимический анализ крови: общий билирубин 7,9 мкмоль/л, АЛТ 19 Е/л; общий белок 70,4 г/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, амилаза 58 ммоль/л. При рентгенографии грудной клетки в нижней доле левого легкого округлая тень - метастаз размером 1,5×1,5 см. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется пневматизированный фрагмент тонкой кишки, уровней жидкости нет. УЗИ: отмечено утолщение стенок тонкой кишки до 7 мм с образованием, подозрительным на инвагинат (рис. 5),

Предварительный диагноз: меланома правой молочной железы IV стадии, T3-4NxM1, метастазы меланомы в левое легкое, тонкую кишку, острая тонкокишечная непроходимость в стадии декомпенсации. Высказано предположение о возможной тонко-тонкокишечной инвагинации. В связи с нарастанием кишечной непроходимости больная в срочном порядке оперирована. Предоперационную подготовку с момента поступления проводили на фоне полного парентерального питания.

Через 39 ч после поступления выполнена срединная лапаротомия. На расстоянии 80 см от дуоденоеюнального перехода обнаружена инвагинация тощей кишки на протяжении 40 см, причиной которой является метастаз меланомы диаметром 3 см в тонкую кишку. Имеются множественные метастазы черного цвета размером от 0,5 до 1,5 см в стенке тонкой кишки без обтурации ее просвета начиная с уровня 15 см от связки Трейтца на расстоянии 8-10 см друг от друга. Тонкая кишка выше инвагината раздута газом и кишечным содержимым. Зондом Эбботта-Мюллера эвакуировано 600 мл тонкокишечного содержимого. Произведена резекция тощей кишки с опухолью и зоной инвагинации на расстоянии 15 см выше и ниже инвагината с формированием еюно-еюноанастомоза бок в бок и регионарной лимфаденэктомией. Клинический диагноз: меланома правой молочной железы, метастазы меланомы в левое легкое и тонкую кишку, острая субкомпенсированная инвагинационная тонкокишечная непроходимость.

Гистологическое исследование: участок тонкой кишки с инвагинацией и некрозом стенки. В зоне некротических изменений кишки имеется опухоль с некрозом и большим количеством бурового пигмента. В 3 из 5 лимфатических узлов брыжейки метастазы меланомы.

Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны, которая зажила вторичным натяжением. Больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии. Через 5 мес после операции больная умерла вследствие прогрессирования онкологического процесса.

Представленные наблюдения демонстрируют возможность развития инвагинационной кишечной непроходимости вследствие метастазирования меланомы в кишку и отражают сложность диагностики, что связано с ее интермиттирующим характером. Помимо анамнестических данных, тщательных физикального, эндоскопического и рентгенологического обследований большую роль в диагностике тонкокишечной инвагинации имеет ультразвуковое исследование. При этом окончательным методом диагностики при осложнениях метастазов меланомы в кишечник остается лапаротомия. Паллиативная резекция сегментов кишки с крупными метастазами и зоной инвагината позволяет достичь благоприятных ближайших результатов. Однако прогрессирование онкологического процесса обусловливает небольшую продолжительность жизни больных с метастазами меланомы.