Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ачкасов Е.Е.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Пугаев А.В.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Мельников П.В.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Алекперов С.Ф.

Московская ГОБ №62

Александров Л.В.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ;
ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва

Посудневский В.И.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Волков В.С.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Ба М.Р.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Инвагинационная тонкокишечная непроходимость, обусловленная метастазами меланомы в тонкую кишку

Авторы:

Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Александров Л.В., Посудневский В.И., Волков В.С., Ба М.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 83‑87

Просмотров: 852

Загрузок: 13

Как цитировать:

Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Александров Л.В., Посудневский В.И., Волков В.С., Ба М.Р. Инвагинационная тонкокишечная непроходимость, обусловленная метастазами меланомы в тонкую кишку. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):83‑87.
Achkasov EE, Pugaev AV, Mel'nikov PV, Alekperov SF, Aleksandrov LV, Posudnevskiĭ VI, Volkov VS, Ba MR. Invaginational intestinal obstruction caused by metastatic melanoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):83‑87. (In Russ.).

?>

Одной из наиболее злокачественных опухолей человека, характеризующейся неутешительными прогнозами в отношении продолжительности жизни и эффективности проводимого лечения, является меланома кожи, заболеваемость которой и смертность от нее за последнее десятилетие увеличились [1, 2, 4].

В структуре всех опухолевых заболеваний кожи меланома составляет только 3-5%, однако именно это новообразование является главной причиной смерти до 80% больных онкологическими заболеваниями кожи [1, 3, 8, 14].

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным и гематогенным путем, а клиническое течение и прогноз заболевания наиболее непредсказуемы из всех злокачественных заболеваний [3. 4]. Несмотря на то что отдаленные метастазы выявляют в любые сроки после обнаружения первичной опухоли и проведенного лечения, у большинства больных их обнаруживают в первые 2 года. Имеются наблюдения метастазирования через 10-14 и даже 19 лет с момента выявления первичной опухоли [1]. Отдаленные метастазы в первые 5 лет после операции выявляют у 88% больных [8]. При гематогенной диссеминации метастазы меланомы локализуются преимущественно в костях скелета, легких, печени, головном мозге, реже в сердце, органах желудочно-кишечного тракта, надпочечниках, селезенке. Имеются наблюдения метастатического поражения желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы. При этом у 1/3 больных первичную опухоль обнаружить так и не удается, она могла быть удалена многими годами раньше [1, 3, 5, 7].

Несмотря на то что тонкая кишка включает около 75% длины и почти 90% площади поверхности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), частота ее поражения первичными опухолями составляет менее 2% всех абдоминальных злокачественных образований и 1-6% всех опухолей ЖКТ, причем среди различных опухолей тонкой кишки злокачественные опухоли встречаются в 3 раза чаще доброкачественных [1, 5, 8]. Некоторые авторы отмечают высокую частоту метастазирования меланомы в органы ЖКТ  - 68% в печень, 50-58% в тонкую кишку, 22-31,3% в ободочную кишку, 20% в желудок, 5% в прямую кишку и 1% в анус [7, 8]. Однако прижизненно метастазы меланомы в тонкую кишку обнаруживают лишь у 3-5% больных, в то время как на аутопсии гастроинтестинальные метастазы выявляют у 60% больных меланомой [11]. Среди различных злокачественных опухолей, которые могут метастазировать в тонкую кишку, меланому выявляют в качестве первичной опухоли в 50-70% наблюдений [11].

Н.А. Яицкий и В.М. Седов [6] обобщили данные 55 публикаций разных авторов о злокачественных опухолях тонкой кишки, в которых общее число больных составило 1623. Однако среди этих наблюдений метастатического поражения тонкой кишки меланомой не было, что отражает редкость такого заболевания и сложность его диагностики.

Отдаленные метастазы ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость составляет 9-15% при IV стадии опухоли, по сравнению с 65-71% при I стадии [1, 3, 13]. Однако при полной резекции гастроинтестинальных метастазов у больных в случае успешного иссечения первичной опухолью 5-летняя выживаемость составляет 28% [15]. Хирургический метод является основным в лечении метастазов меланомы в тонкую кишку.

Метастазы меланомы в тонкую кишку обычно бывают множественными, в виде диффузной инфильтрации стенки кишки, внутрипросветных опухолей или интрамурального поражения [7, 12]. Клинически они могут проявляться как кишечное кровотечение, перфорация, механическая кишечная непроходимость и инвагинация [12, 14].

Инвагинация тонкой кишки у взрослых - довольно редкое заболевание. Частота этого заболевания составляет 0,08% всех экстренных хирургических заболеваний и 3% кишечной непроходимости у взрослых [9]. Метастазы меланомы являются причиной тонкокишечной непроходимости, вызванной вторичными опухолями, в 8,3% наблюдений [10]. В структуре причин тонкокишечной непроходимости метастазы меланомы составляют не более 0,02% [9].

С учетом редкости клинически выявленного метастатического поражения кишечника, а также трудностей диагностики и лечения такого заболевания представляет интерес не только вся проблема в целом, но и каждое клиническое наблюдение в отдельности. За последние 15 лет в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова Москвы наблюдали всего 3 больных с метастазами меланомы в кишечник, клиническим проявлением которых в 2 наблюдениях была инвагинационная тонкокишечная непроходимость и в 1 - перфорация двенадцатиперстной кишки.

Приводим эти наблюдения.

Больная Г., 63 лет, поступила 14.12.01 в 13 ч 20 мин в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова в состоянии средней тяжести, с жалобами на тупые ноющие боли в животе без определенной локализации и постепенно нарастающие в течение 4 сут, принявшие к моменту поступления схваткообразный характер, тошноту, слабость, задержку стула в течение 2 дней. Больная 7 лет назад оперирована по поводу меланомы левой голени.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые; нормостенический тип телосложения; температуры тела 36,8 °С; в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 75 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст.; живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в верхних отделах, перитонеальных симптомов нет, кишечные шумы усилены, шума плеска нет; край печени пальпаторно ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги; селезенка не увеличена; мочеиспускание не нарушено, моча обычной окраски; при пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не обнаружено. Общий анализ крови: Hb 115 г/л, эр. 4,37·1012/л, л. 11,2·109/л, тц. 361·109/л, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, без патологических примесей. Биохимический анализ крови: общий билирубин 11,9 мкмоль/л; АЛТ 27 Е/л, общий белок 69,8 г/л, глюкоза 3,2 ммоль/л, мочевина 5,9 ммоль/л, амилаза 35 ммоль/л. Рентгенография грудной клетки: признаки гипертрофии левого желудочка сердца. УЗИ: незначительный выпот в брюшной полости, петли кишечника расширены до 3 см, содержат жидкость, в правой половине брюшной полости тонкая кишка расширена до 4-4,5 см с утолщенными стенками до 1,5 см. На основании этих данных высказано предположение о возможной инвагинации тонкой кишки (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонограмма тонко-тонкокишечного инвагината больной Г.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется пневматизация тонкой кишки слева с формированием тонкокишечных арок без четких уровней жидкости и пневматизации ободочной кишки (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости больной Г. I - при поступлении (пневматизация тонкой кишки слева с тонкокишечными арками без четких уровней жидкости. Пневматизации ободочной кишки нет)
При колоноскопии патологических изменений в толстой кишке не обнаружено. При контроле пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту через 6 ч с момента приема контрастного вещества его следы обнаружены в тонкой кишке, уровней жидкости нет. Через 24 ч определяются уровни жидкости с бариевой взвесью в тонкой кишке (рис. 2, а).
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости больной Г. II - после приема бариевой взвеси: а - через 24 ч уровни жидкости с бариевой взвесью в тонкой кишке.
При этом клиническая картина в течение последующих 4 сут отражала интермиттирующий характер кишечной непроходимости (КН) с периодами улучшения состояния больной и уменьшения болей вплоть до их прекращения. Сохранение пассажа по кишечнику отражала и рентгенологическая картина. Через 48 и 72 ч после приема бариевой взвеси контрастное вещество определяли в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке при сохранении прежней выраженности пневматизации тонкой кишки (рис. 2, б, в).
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости больной Г. б - через 48 ч (контрастное вещество в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках при сохраняющейся пневматизации тонкой кишки)
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости больной Г. в - через 72 ч (контрастное вещество в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках при сохраняющейся пневматизации тонкой кишки)
В течение всего периода лечения и обследования до операции больной проводили парентеральное питание с гипералиментацией по Дедрику. Однако на 4-е сутки нахождения в стационаре отмечена отрицательная динамика - вновь появились схваткообразные боли, тошнота. Состояние больной средней тяжести. Рентгенологическая картина без существенной динамики, бариевая взвесь в кишечнике не определяется (рис. 2, г).
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости больной Г. г - через 4 сут, рентгенологическая картина без существенной динамики, бариевая взвесь в кишечнике не определяется.
Учитывая данные анамнеза, интермиттирующий характер КН по клиническим и рентгенологическим данным и результатам УЗИ, предположили наличие метастазов меланомы в тонкую кишку с инвагинационной тонкокишечной непроходимостью и приняли решение о срочной операции.

Выполнена средне-срединная лапаротомия через 4 сут после поступления. При ревизии на уровне 50 см от илеоцекального угла имеется инвагинация подвздошной кишки (протяженность инвагината 7-9 см), причиной которой явился метастаз меланомы размером 3×4 см в тонкую кишку. Выше уровня инвагината раздутые петли тонкой кишки, ниже - петли спавшиеся. Выше уровня инвагинации в тощей кишке на расстоянии 1 м от связки Трейтца имеется плотное опухолевидное образование диаметром 0,5 см черного цвета. В слепой кишке обнаружена плотная опухоль размером 4,5×4 см по типу цветной капусты на ножке - метастаз меланомы без обтурации просвета кишки. При ревизии регионарных лимфатических узлов выявлены плотные увеличенные лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки и по ходу a. Ileocolica.

Диагноз: состояние после иссечения меланомы голени (7 лет назад). Прогрессирование онкологического процесса. Метастазы меланомы в тонкую и слепую кишку. Инвагинационная компенсированная тонкокишечная непроходимость.

Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией из бассейна а. Ileicolica, при этом подвздошная кишка пересечена на уровне 20 см выше уровня инвагинации, наложен илеотрансверзоанастомоз конец в конец. Произведена резекция участка тощей кишки длиной 10 см с опухолью, наложен энтеро-энтероанастомоз конец в конец и выполнена лимфаденэктомия (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Сегмент тонкой кишки с метастазом меланомы в зоне инвагината. а - тонкокишечный инвагинат.
Рисунок 3. Сегмент тонкой кишки с метастазом меланомы в зоне инвагината. б - вид метастаза после вскрытия просвета кишки.
Рисунок 3. Сегмент тонкой кишки с метастазом меланомы в зоне инвагината. в - вид метастаза после вскрытия просвета кишки.
Рисунок 4. Метастазы меланомы в кишечник. а - в тонкую кишку.
Рисунок 4. Метастазы меланомы в кишечник. б - в тонкую кишку.
Рисунок 4. Метастазы меланомы в кишечник. в - в слепую кишку.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Гистологическое исследование: препарат №1 - правая половина ободочной кишки с опухолью, представляющей собой веретеноклеточную меланому с большим содержанием меланина, в 1 из 7 лимфатических узлов брыжейки крупный метастаз меланомы с некрозом. Препарат №2 - участок тонкой кишки с инвагинатом и опухолевым узлом, имеющим строение меланомы с изъязвлением, в 1 из 5 лимфатических узлов метастаз. Препарат №3 - отрезок тонкой кишки с внутрислизисто-подслизистым узлом, имеющим строение меланомы, на серозной оболочке фибрин. В единственном лимфатическом узле метастаза не найдено.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции. Через 1,5 года обнаружены метастазы меланомы в головной мозг. Умерла от прогрессирования онкологического процесса через 2 года после операции.

Больная О., 47 лет, поступила 16.12.01 в 20 ч 50 мин с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Около месяца беспокоят периодические боли в эпигастральной области. За 5 дней до поступления после употребления острой и жирной пищи возникли указанные жалобы, состояние прогрессивно ухудшалось, больная была доставлена в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, теплые, сухие, температура тела 37,5 °С. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в 1 мин, АД 60/40 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпимезогастрии, перитонеальных симптомов нет, кишечные шумы усилены. Определяется шум плеска. Олигурия. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не обнаружено. Гастростаз 700 мл. В верхнем внутреннем квадранте правой молочной железы имеется плотное округлое образование черно-синюшной окраски 1,5 см в диаметре. Общий анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 3,5·1012/л, л. 14·109/л, тц. 175·109/л, СОЭ 70 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,022, без патологических примесей. Биохимический анализ крови: общий билирубин 7,9 мкмоль/л, АЛТ 19 Е/л; общий белок 70,4 г/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, амилаза 58 ммоль/л. При рентгенографии грудной клетки в нижней доле левого легкого округлая тень - метастаз размером 1,5×1,5 см. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется пневматизированный фрагмент тонкой кишки, уровней жидкости нет. УЗИ: отмечено утолщение стенок тонкой кишки до 7 мм с образованием, подозрительным на инвагинат (рис. 5),

Рисунок 5. Ультрасонограмма тонко-тонкокишечного инвагината больной О.
жидкость в просвете тонкой кишки, в правой молочной железе округлое образование размером 23×16 мм с усиленным кровотоком. ЭГДС: признаки гастрита, дуоденита. Выполнено рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с контролем пассажа бариевой взвеси. Через 6 и 12 ч контрастное вещество в тонкой кишке, имеются арки с уровнем жидкости в тощей кишке. Через 24 ч в ободочной кишке бариевой взвеси нет, в тонкой кишке арки с уровнем жидкости и чаши Клойбера. При этом, несмотря на рентгенологические признаки кишечной непроходимости, больная отмечала улучшение самочувствия, значительное уменьшение болей в животе с периодами их полного отсутствия при сохраняющемся шуме плеска.

Предварительный диагноз: меланома правой молочной железы IV стадии, T3-4NxM1, метастазы меланомы в левое легкое, тонкую кишку, острая тонкокишечная непроходимость в стадии декомпенсации. Высказано предположение о возможной тонко-тонкокишечной инвагинации. В связи с нарастанием кишечной непроходимости больная в срочном порядке оперирована. Предоперационную подготовку с момента поступления проводили на фоне полного парентерального питания.

Через 39 ч после поступления выполнена срединная лапаротомия. На расстоянии 80 см от дуоденоеюнального перехода обнаружена инвагинация тощей кишки на протяжении 40 см, причиной которой является метастаз меланомы диаметром 3 см в тонкую кишку. Имеются множественные метастазы черного цвета размером от 0,5 до 1,5 см в стенке тонкой кишки без обтурации ее просвета начиная с уровня 15 см от связки Трейтца на расстоянии 8-10 см друг от друга. Тонкая кишка выше инвагината раздута газом и кишечным содержимым. Зондом Эбботта-Мюллера эвакуировано 600 мл тонкокишечного содержимого. Произведена резекция тощей кишки с опухолью и зоной инвагинации на расстоянии 15 см выше и ниже инвагината с формированием еюно-еюноанастомоза бок в бок и регионарной лимфаденэктомией. Клинический диагноз: меланома правой молочной железы, метастазы меланомы в левое легкое и тонкую кишку, острая субкомпенсированная инвагинационная тонкокишечная непроходимость.

Гистологическое исследование: участок тонкой кишки с инвагинацией и некрозом стенки. В зоне некротических изменений кишки имеется опухоль с некрозом и большим количеством бурового пигмента. В 3 из 5 лимфатических узлов брыжейки метастазы меланомы.

Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны, которая зажила вторичным натяжением. Больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии. Через 5 мес после операции больная умерла вследствие прогрессирования онкологического процесса.

Представленные наблюдения демонстрируют возможность развития инвагинационной кишечной непроходимости вследствие метастазирования меланомы в кишку и отражают сложность диагностики, что связано с ее интермиттирующим характером. Помимо анамнестических данных, тщательных физикального, эндоскопического и рентгенологического обследований большую роль в диагностике тонкокишечной инвагинации имеет ультразвуковое исследование. При этом окончательным методом диагностики при осложнениях метастазов меланомы в кишечник остается лапаротомия. Паллиативная резекция сегментов кишки с крупными метастазами и зоной инвагината позволяет достичь благоприятных ближайших результатов. Однако прогрессирование онкологического процесса обусловливает небольшую продолжительность жизни больных с метастазами меланомы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail