Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта

Инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт достаточно часто [3, 4]. У 95-98% пациентов инородные тела проходят через пищеварительный тракт без осложнений, в 2-5% наблюдений развиваются осложнения, от которых только в США погибают до 1500 человек ежегодно [1, 2]. В 1635 г.

D. Schwaban впервые выполнил гастротомию человеку, который проглотил нож. Gorsauld был первым хирургом, который в 1738 г. выполнил шейную эзофаготомию для удаления инородного тела из пищевода. В 1906 г. J. Goyanes при помощи жесткого эзофагоскопа удалил из пищевода монеты. В настоящее время только у 10-20% больных требуется удаление инородных тел, которое в большинстве случаев производится эндоскопическим и только в 1-5% хирургическим методом [5, 6].

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта за период с 1991 по 2010 г. На стационарном лечении в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России находились 359 пациентов. На амбулаторном лечении в медицинских пунктах воинских частей пролечены 183 больных. Преобладали пациенты в возрасте от 18 до 22 лет - 98,8%. Все пациенты - соматически здоровые люди до попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт.

В соответствии с различными подходами в диагностике и хирургической тактике при инородных телах желудочно-кишечного тракта в разные временные периоды работы были сформированы 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 304 пациента, которые находились на лечении в госпитале и медицинских пунктах частей в период с 1991 по 2000 г. Из них в госпитале пролечены 206 больных. В этой группе единственным методом при невозможности эндоскопического удаления инородных тел была лапаротомия и удаление инородного тела. Во 2-ю (основную) группу включены 238 пациентов, находившихся на лечении в период с 2001 по 2011 г. Из них в госпитале пролечены 153 пациента. В этой группе применялась дифференцированная хирургическая и диагностическая тактика, основанная на локализации инородного тела, их количестве, форме инородного тела, сроках нахождения инородного тела в желудочно-кишечном тракте, наличии или отсутствии осложнений.

В работе использовалась усовершенствованная классификация инородных тел желудочно-кишечного тракта:

I. По локализации:

- пищевод;

- желудок;

- тонкая кишка;

- толстая кишка;

- мигрировавшие за пределы желудочно-кишечного тракта (в забрюшинную клетчатку, в печень, почки, поджелудочную железу и другие органы).

II. По отношению к стенке полого органа:

- не внедрившиеся в стенку полого органа;

- внедрившиеся в стенку полого органа.

III. По угрозе развития осложнений:

- с большой вероятностью вызовут осложнения (по форме, размерам, количеству);

- с меньшей вероятностью вызовут осложнения;

- развившиеся осложнения (медиастинит, перитонит, острая кишечная непроходимость, перфорация и др.).

IV. По рентгеноконтрастности:

- рентгеноконтрастные;

- рентгенонеконтрастные.

V. По причинно-следственной связи:

- случайно проглоченные;

- умышленно проглоченные.

Большинство инородных тел были рентгеноконтрастными - 281 (92,4%) в 1-й группе и 221 (92,9%) во 2-й группе (табл. 1).

Большинство инородных тел в обеих группах были единичными - 247 (81,3%) в 1-й группе и 176 (73,9%) - во 2-й.

Наиболее часто инородные тела локализовались в толстой кишке - у 127 (41,8%) пациентов 1-й группы и 74 (31,1%) 2-й группы (табл. 2).

Большинство инородных тел - у 514 (94,8%) пациентов - были проглочены умышленно, что объясняется нарушениями адаптации и отклонениями в психоэмоциональной сфере, поведенческими расстройствами военнослужащих, которые учащаются и усиливаются в период активных боевых действий (табл. 3).

У всех пациентов проводилась обзорная рентгенография с целью определения локализации инородных тел, их вида, формы и динамического контроля за продвижением инородных тел по пищеварительной трубке. Ультразвуковое исследование выполнено 36 пациентам при неясном диагнозе, сокрытии факта попадания в организм инородного тела и в случаях миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта. Важными преимуществами ультразвукового исследования явилась простота исследования, его доступность, дешевизна, мобильность, неинвазивность, безболезненность и отсутствие противопоказаний.

Спиральная компьютерная томография выполнена 14 пациентам во 2-й группе для определения точной локализации инородного тела, его соотношения с близлежащими анатомическими структурами, а также при миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта. Во всех случаях метод позволил дать исчерпывающие ответы о размерах инородных тел, их положении, количестве, форме и отношении их к анатомическим структурам.

Нами разработан алгоритм действий у пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. После клинического обследования с целью определения ориентировочной локализации инородного тела лечебная тактика определялась локализацией инородного тела.

При локализации инородного тела в пищеводе требуется проведение экстренной эзофагоскопии. При невозможности эндоскопическим методом извлечь инородное тело необходимо выполнение операции: шейной эзофаготомии при нахождении инородного тела в шейном отделе пищевода, торакоскопии при локализации во внутригрудном отделе пищевода и лапароскопии при нахождении инородного тела в абдоминальном отделе пищевода. При неэффективности торакоскопии и лапароскопии показано выполнение торакотомии или лапаротомии.

При локализации инородных тел в желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо их эндоскопическое удаление. При миграции инородных тел в кишечник показана выжидательная тактика. Развитие осложнений, таких как перфорация или острая кишечная непроходимость, требует проведения экстренной операции. При миграции инородных тел в другие органы показано выполнение плановой операции. Хирургические вмешательства при инородных телах желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев могут быть выполнены эндовидеохирургическими методами.

Самостоятельное отхождение инородного тела произошло у 171 (56,3%) пациента 1-й группы и у 114 (47,9%) пациентов 2-й группы. Лечебные мероприятия заключались в назначении вазелинового масла, диеты, содержащей большое количество растительной клетчатки и динамическом наблюдении, включающем ежедневный физикальный осмотр и рентгенологический контроль. Инородные тела мигрировали из организма естественным путем в сроки до 7 дней у 285 (52,6%) пациентов.

Показаниями к эндоскопическому удалению инородных тел явились:

- локализация инородных тел в пищеводе;

- ранние сроки попадания инородного тела в желудочно-кишечный тракт и локализация в верхних отделах пищеварительного тракта - пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;

- фиксация инородного тела к стенке органа, перфорация стенки или ее высокий риск;

- большие размеры инородного тела с нарушением пассажа по желудочно-кишечному тракту.

У 230 (42,3%) пациентов инородные тела удалены эндоскопическим методом. В 112 наблюдениях в 1-й группе и 118 во 2-й группе инородные тела удалены с помощью фиброэндоскопа (табл. 4).

Показаниями к хирургической операции явились: миграция инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта и развитие осложнений - обтурационной кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения.

Всего выполнено 255 операций по удалению инородных тел,

Осложнений при эндоскопическом и хирургическом удалении инородных тел не было.

Все пациенты осмотрены психиатром. У 101 военнослужащего диагностированы различные психоэмоциональные отклонения. Наиболее часто выявляли нарушения адаптации, тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, эмоционально-неустойчивое расстройство личности (табл. 6).

Таким образом, у 94,8% военнослужащих срочной службы попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт является следствием умышленного проглатывания. В 5,2% наблюдений инородные тела в желудочно-кишечный тракт попадают случайно, по неосторожности. В тех случаях, когда форма и размеры инородных тел не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке, показана выжидательная тактика. При локализации инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта - глотке и пищеводе - необходимо экстренное эндоскопическое удаление инородного тела. При невозможности эндоскопического извлечения или развитии осложнений, длительном нахождении инородных тел в желудочно-кишечном тракте показана хирургическая операция. В большинстве случаев инородные тела могут быть удалены эндовидеохирургическим методом.