Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Войновский А.Е.

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, Балашиха, Московская обл.

Азаров Г.В.

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, Балашиха, Московская обл.

Коляденкова Т.Г.

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, Балашиха, Московская обл.

Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта

Авторы:

Войновский А.Е., Азаров Г.В., Коляденкова Т.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8): 51‑54

Просмотров : 397

Загрузок: 10

Как цитировать:

Войновский А.Е., Азаров Г.В., Коляденкова Т.Г. Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8):51‑54.
Voĭnovskiĭ AE, Azarov GV, Koliadenkova TG. The diagnostics and treatment of the foreign bodies of the gastrointestinal tract. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(8):51‑54. (In Russ.).

Введение

Инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт достаточно часто [3, 4]. У 95-98% пациентов инородные тела проходят через пищеварительный тракт без осложнений, в 2-5% наблюдений развиваются осложнения, от которых только в США погибают до 1500 человек ежегодно [1, 2]. В 1635 г.

D. Schwaban впервые выполнил гастротомию человеку, который проглотил нож. Gorsauld был первым хирургом, который в 1738 г. выполнил шейную эзофаготомию для удаления инородного тела из пищевода. В 1906 г. J. Goyanes при помощи жесткого эзофагоскопа удалил из пищевода монеты. В настоящее время только у 10-20% больных требуется удаление инородных тел, которое в большинстве случаев производится эндоскопическим и только в 1-5% хирургическим методом [5, 6].

Материал и методы

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 542 пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта за период с 1991 по 2010 г. На стационарном лечении в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России находились 359 пациентов. На амбулаторном лечении в медицинских пунктах воинских частей пролечены 183 больных. Преобладали пациенты в возрасте от 18 до 22 лет - 98,8%. Все пациенты - соматически здоровые люди до попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт.

В соответствии с различными подходами в диагностике и хирургической тактике при инородных телах желудочно-кишечного тракта в разные временные периоды работы были сформированы 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 304 пациента, которые находились на лечении в госпитале и медицинских пунктах частей в период с 1991 по 2000 г. Из них в госпитале пролечены 206 больных. В этой группе единственным методом при невозможности эндоскопического удаления инородных тел была лапаротомия и удаление инородного тела. Во 2-ю (основную) группу включены 238 пациентов, находившихся на лечении в период с 2001 по 2011 г. Из них в госпитале пролечены 153 пациента. В этой группе применялась дифференцированная хирургическая и диагностическая тактика, основанная на локализации инородного тела, их количестве, форме инородного тела, сроках нахождения инородного тела в желудочно-кишечном тракте, наличии или отсутствии осложнений.

В работе использовалась усовершенствованная классификация инородных тел желудочно-кишечного тракта:

I. По локализации:

- пищевод;

- желудок;

- тонкая кишка;

- толстая кишка;

- мигрировавшие за пределы желудочно-кишечного тракта (в забрюшинную клетчатку, в печень, почки, поджелудочную железу и другие органы).

II. По отношению к стенке полого органа:

- не внедрившиеся в стенку полого органа;

- внедрившиеся в стенку полого органа.

III. По угрозе развития осложнений:

- с большой вероятностью вызовут осложнения (по форме, размерам, количеству);

- с меньшей вероятностью вызовут осложнения;

- развившиеся осложнения (медиастинит, перитонит, острая кишечная непроходимость, перфорация и др.).

IV. По рентгеноконтрастности:

- рентгеноконтрастные;

- рентгенонеконтрастные.

V. По причинно-следственной связи:

- случайно проглоченные;

- умышленно проглоченные.

Большинство инородных тел были рентгеноконтрастными - 281 (92,4%) в 1-й группе и 221 (92,9%) во 2-й группе (табл. 1).

Наиболее частыми рентгеноконтрастными инородными телами являлись болты, шурупы, гвозди, лезвия бритв и куски металлической проволоки. Среди неметаллических рентгеноконтрастных инородных тел преобладали рыбьи кости, пуговицы, карандаши, куски мяса и овощей, мигрировавшие стенты.

Большинство инородных тел в обеих группах были единичными - 247 (81,3%) в 1-й группе и 176 (73,9%) - во 2-й.

Наиболее часто инородные тела локализовались в толстой кишке - у 127 (41,8%) пациентов 1-й группы и 74 (31,1%) 2-й группы (табл. 2).

В тонкой кишке - у 67 (22%) пациентов 1-й группы и 45 (18,9%) пациентов 2-й группы. В 5 случаях произошла перфорация двенадцатиперстной кишки и миграция инородных тел в поджелудочную железу, почки.

Большинство инородных тел - у 514 (94,8%) пациентов - были проглочены умышленно, что объясняется нарушениями адаптации и отклонениями в психоэмоциональной сфере, поведенческими расстройствами военнослужащих, которые учащаются и усиливаются в период активных боевых действий (табл. 3).

У всех пациентов проводилась обзорная рентгенография с целью определения локализации инородных тел, их вида, формы и динамического контроля за продвижением инородных тел по пищеварительной трубке. Ультразвуковое исследование выполнено 36 пациентам при неясном диагнозе, сокрытии факта попадания в организм инородного тела и в случаях миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта. Важными преимуществами ультразвукового исследования явилась простота исследования, его доступность, дешевизна, мобильность, неинвазивность, безболезненность и отсутствие противопоказаний.

Спиральная компьютерная томография выполнена 14 пациентам во 2-й группе для определения точной локализации инородного тела, его соотношения с близлежащими анатомическими структурами, а также при миграции инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта. Во всех случаях метод позволил дать исчерпывающие ответы о размерах инородных тел, их положении, количестве, форме и отношении их к анатомическим структурам.

Нами разработан алгоритм действий у пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. После клинического обследования с целью определения ориентировочной локализации инородного тела лечебная тактика определялась локализацией инородного тела.

При локализации инородного тела в пищеводе требуется проведение экстренной эзофагоскопии. При невозможности эндоскопическим методом извлечь инородное тело необходимо выполнение операции: шейной эзофаготомии при нахождении инородного тела в шейном отделе пищевода, торакоскопии при локализации во внутригрудном отделе пищевода и лапароскопии при нахождении инородного тела в абдоминальном отделе пищевода. При неэффективности торакоскопии и лапароскопии показано выполнение торакотомии или лапаротомии.

При локализации инородных тел в желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо их эндоскопическое удаление. При миграции инородных тел в кишечник показана выжидательная тактика. Развитие осложнений, таких как перфорация или острая кишечная непроходимость, требует проведения экстренной операции. При миграции инородных тел в другие органы показано выполнение плановой операции. Хирургические вмешательства при инородных телах желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев могут быть выполнены эндовидеохирургическими методами.

Результаты

Самостоятельное отхождение инородного тела произошло у 171 (56,3%) пациента 1-й группы и у 114 (47,9%) пациентов 2-й группы. Лечебные мероприятия заключались в назначении вазелинового масла, диеты, содержащей большое количество растительной клетчатки и динамическом наблюдении, включающем ежедневный физикальный осмотр и рентгенологический контроль. Инородные тела мигрировали из организма естественным путем в сроки до 7 дней у 285 (52,6%) пациентов.

Показаниями к эндоскопическому удалению инородных тел явились:

- локализация инородных тел в пищеводе;

- ранние сроки попадания инородного тела в желудочно-кишечный тракт и локализация в верхних отделах пищеварительного тракта - пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;

- фиксация инородного тела к стенке органа, перфорация стенки или ее высокий риск;

- большие размеры инородного тела с нарушением пассажа по желудочно-кишечному тракту.

У 230 (42,3%) пациентов инородные тела удалены эндоскопическим методом. В 112 наблюдениях в 1-й группе и 118 во 2-й группе инородные тела удалены с помощью фиброэндоскопа (табл. 4).

Показаниями к хирургической операции явились: миграция инородных тел за пределы желудочно-кишечного тракта и развитие осложнений - обтурационной кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения.

Всего выполнено 255 операций по удалению инородных тел,

из них 230 - эндоскопических операций с помощью фиброволоконной оптики и 25 - хирургических операций. В 1-й группе во всех случаях хирургические операции выполнены лапаротомным доступом. Во 2-й группе только в одном наблюдении потребовалась лапаротомия при перфорации двенадцатиперстной кишки и миграции множественных инородных тел в забрюшинную клетчатку и паренхиму обеих почек. У 5 пациентов 2-й группы операции выполнены эндовидеохирургическими методами, из них в 1 наблюдении сделана торакоскопия, диафрагмотомия при локализации инородного тела по диафрагмальной поверхности печени, мигрировавшего из двенадцатиперстной кишки. У остальных 4 пациентов операции выполнены лапароскопическим методом.

Осложнений при эндоскопическом и хирургическом удалении инородных тел не было.

Все пациенты осмотрены психиатром. У 101 военнослужащего диагностированы различные психоэмоциональные отклонения. Наиболее часто выявляли нарушения адаптации, тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, эмоционально-неустойчивое расстройство личности (табл. 6).

Таким образом, у 94,8% военнослужащих срочной службы попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт является следствием умышленного проглатывания. В 5,2% наблюдений инородные тела в желудочно-кишечный тракт попадают случайно, по неосторожности. В тех случаях, когда форма и размеры инородных тел не препятствуют их продвижению по пищеварительной трубке, показана выжидательная тактика. При локализации инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта - глотке и пищеводе - необходимо экстренное эндоскопическое удаление инородного тела. При невозможности эндоскопического извлечения или развитии осложнений, длительном нахождении инородных тел в желудочно-кишечном тракте показана хирургическая операция. В большинстве случаев инородные тела могут быть удалены эндовидеохирургическим методом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail