Несмотря на снижение заболеваемости в течение последних десятилетий, рак желудка остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей, приводя к гибели около 500 тыс. человек ежегодно. Подводя итоги напряженной работы онкологов за последние 2-3 десятилетия, можно утверждать, что результаты лучевой и химиотерапии при этом заболевании остаются скромными, а комбинированные и комплексные методы лечения существенно не сказались на выживаемости при раке желудка, поэтому до настоящего времени все еще нет единого мнения о значении адъювантных методов в лечении этой категории больных. Следовательно, хирургический метод и поныне остается единственным и основополагающим, дающим шанс на полное выздоровление.

В ходе дистальной резекции желудка хирург решает две важные проблемы: первая - удаление опухоли вместе с локорегионарными метастазами и вторая - проведение реконструктивно-восстановительного этапа (формирование анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой). Методика радикальной операции сегодня стандартизирована и включает субтотальную резекцию желудка (или гастрэктомию) с обязательным проведением лимфаденэктомии в объеме не менее D2. В то же время вариантов гастроэнтероанастомоза за 130 лет существования хирургической гастроэнтерологии после первой успешной резекции желудка [20] в 1881 г. T. Billroth описано более 100 и количество их постоянно растет. Кроме того, если первый этап операции в конечном счете предопределяет вероятность выздоровления от основного заболевания («количество жизни» больного), то от восстановительного этапа вмешательства, по мнению большинства хирургов, зависят вероятность развития и степень выраженности различных проявлений болезни оперированного желудка («качество жизни» пациента).

Какая из проблем наиболее важна? Как соотносятся приоритеты? Несомненно, основными требованиями к онкологической операции являются обеспечение радикальности и абластичности, уменьшение послеоперационной летальности. При этом способ наложения соустья в ранге факторов, предопределяющих окончательное мнение в пользу того или иного решения, уходит на второй план, а обеспечение приемлемых послеоперационных функциональных результатов имеет вторичный, подчиненный характер. Однако следует помнить о том, что достижение именно этих, второстепенных, целей может улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения.

Хотя вариантов соустья культи желудка и тонкой кишки существует множество, на практике выбор не столь очевиден. Чаще всего различные раритетные и экзотические способы формирования анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой остаются на страницах истории хирургии и в памяти их изобретателей. Фактически практикующие врачи, как правило, выбирают между прямым гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I (Б-I), позадиободочным терминолатеральным гастроеюноанастомозом на короткой приводящей петле - анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру (Г-Ф), впередиободочным терминолатеральным соустьем на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом (по Бальфуру) и позадиободочным гастроеюнальным анастомозом по типу конец в бок на Ру-петле длиной 35-50 см (по Ру). Последние три метода объединяет принцип выключения двенадцатиперстной кишки из непосредственного пассажа пищевого комка (а значит, и выключения этапа дуоденального пищеварения), что характерно для всех вариантов анастомоза по Бильрот-II.

Выбор одного варианта решения («decision making») из нескольких неочевидных сам по себе является проблемой. Почему хирург принимает то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнения оппонентов в каждом конкретном наблюдении?

В основе принятия привычного решения, стандартизированного подхода, часто лежит традиция. Так, например, в странах, где рак желудка является социальной проблемой и опыт хирургических центров значителен (Япония, Китай, Корея), чаще всего накладывают анастомоз по Бильрот-I, в то же время в странах Западной Европы, где рак желудка оперируют реже, отдают предпочтение методике Ру, в России во многих клиниках считают приоритетным вариант Г-Ф или Бальфура.

В связи с этим полезно обобщить сведения, отражающие как преимущества, так и проблемные «узкие места» каждого из наиболее известных и широко используемых методов формирования гастроэнтероанастомоза.

Очевидным достоинством прямого гастродуоденоанастомоза по Б-I является сохранение этапа дуоденального пищеварения (возможность полноценной обработки пищевого комка желчью и панкреатическим соком), при котором в некоторой степени могут сохраняться механизмы обратной связи и, вероятно, аутокринная и паракринная стимуляция, регулирующие желудочное пищеварение. Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки, по-видимому, частично компенсирует утраченный привратник, что находит отражение в невысокой частоте и интенсивности заброса желчи в культю желудка. Это подтверждается относительно небольшой частотой щелочного рефлюкс-гастрита (обычно указывают от 20 до 60%).

Вместе с тем удовлетворительные условия для раннего восстановления моторики благодаря физиологическому действию химуса на слизистую двенадцатиперстной кишки проявляются невысокой частотой и выраженностью послеоперационного гастростаза. При наложении анастомоза по Б-I a priori отсутствуют анатомические условия для развития острого и хронического синдрома приводящей петли. Стандартная методика резекции по Б-I считается технически более простой, занимает меньше времени (накладывают только один анастомоз), поэтому ее считают более предпочтительной у больных пожилого и старческого возраста («Для них нет ничего более важного, чем время». Св. Бернард). Несостоятельность швов анастомоза в стандартных условиях наблюдают нечасто (0,5-1,5%). К достоинствам этого варианта соустья относят и невысокие показатели летальности (0,2-3,0%), в среднем около 1-2% [9, 10].

Кроме того, формирование этого варианта анастомоза переходит в иную, более высокую категорию сложности, если у больного в анамнезе была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая привела к рубцовой деформации луковицы и стенозированию ее просвета. В этих условиях появляются очевидные сложности с мобилизацией верхнегоризонтального и нисходящего отделов двенадцатиперстной кишки. При этом линия пересечения луковицы должна быть смещена значительно дистальнее - в постстенотическую часть бульбодуоденального перехода. Это затрудняет наложение задней губы гастродуоденоанастомоза и может создавать избыточное его натяжение, а значит, и увеличит риск несостоятельности швов.

Главным препятствием в выборе метода Б-I являются особенности анатомического распространения и гистологического строения опухоли. Поздняя стадия неоплазии и распространение ее с привратника на верхнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, низкодифференцированный рак с эндофитным подслизистым ростом являются очевидным препятствием к наложению гастродуоденоанастомоза, так как хирург будет стремиться гарантированно обеспечить отсутствие опухолевых клеток в дистальном крае резекции, а это может приводить к дальнейшему увеличению натяжения между краями анастомоза, что провоцирует вероятное развитие его несостоятельности [19, 20].

Схожая ситуация бывает и при распространении опухоли в проксимальном направлении на тело желудка. В этом случае также создаются условия, отягощающие возможность формирования прямого соустья по Б-I. С одной стороны, хирург может ограничить радикальность операции в пользу сохранения размеров культи желудка, позволяющих сопоставить ее с культей двенадцатиперстной кишки без натяжения, что увеличит риск рецидива в области анастомоза. С другой стороны, адекватная резекция на расстоянии не менее 8-10 от видимого проксимального края опухоли с последующей полноценной мобилизацией культи (перевязка задней желудочной и коротких артерий) увеличит мобильность культи желудка, но может привести к развитию ее ишемического некроза.

Именно эти описанные выше условия и сформировали в России предубеждение, при котором, выполняя резекцию желудка по Б-I по поводу рака, хирург, как правило, ограничивает объем иссечения органа для того, чтобы без натяжения произвести гастродуоденостомию, таким образом, операция заведомо оказывается нерадикальной [2].

Весомыми противопоказаниями к выполнению субтотальной резекции желудка по Б-I считают сопутствующие заболевания, при которых показано шунтирование двенадцатиперстной кишки: органический дуоденостаз, дивертикулы нисходящего и нижнегоризонтального ее отделов, хронический рецидивирующий панкреатит и аномалии развития поджелудочной железы (кольцевидная поджелудочная).

Обсуждая преимущества резекции желудка по Б-II с анастомозом по Г-Ф, прежде всего указывают на возможность формирования такого соустья даже при предельно субтотальном объеме резекции (т.е. при очень малом объеме оставшейся культи желудка), поскольку натяжения между культей желудка и анастомозируемой петлей тощей кишки, как правило, не возникает. Этот вариант гастроэнтероанастомоза позволяет избежать коллизий при выявлении выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки [8, 21, 22].

Недостатки этого вида анастомоза очевидны: исключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, нерегулируемый рефлюкс кишечного содержимого из приводящей петли в культю желудка способствуют развитию постгастрорезекционных синдромов (рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома соответственно у 75-100, 20-50 и 20-30% больных).

Чрезмерно высокое формирование «шпоры Финстерера» (высокая фиксация приводящей петли на вновь сформированной малой кривизне культи желудка под очень острым углом) или избыточная мобильность приводящей части тонкой кишки может провоцировать развитие синдрома приводящей петли у 6-12% больных. В этом случае появляется угроза развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки с последующими витальными осложнениями.

В целом при этом варианте анастомоза тяжелые и среднетяжелые послеоперационные осложнения возникают почти в 2 раза чаще, чем после резекции по Б-I. По-видимому, именно этим обстоятельством обусловливаются в среднем на 25-30% более длительные сроки пребывания пациентов в стационаре и соответственно средняя стоимость лечения больных на 20-30% больше, чем при анастомозе по Б-I [15, 18].

При реконструкции по Ру продолжительность операции заведомо увеличивается, поскольку в ходе ее необходимо ушить культю двенадцатиперстной кишки и наложить два анастомоза - гастроэнтероанастомоз (между культей желудка и Ру-петлей) и межкишечный анастомоз [14] (между Ру-петлей и приводящей частью тощей кишки). Однако при этом варианте анастомоза не лимитируются размеры культи желудка, редко развиваются демпинг-синдром и особенно рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит (от 0 до 10% наблюдений).

Этот вариант операции считают целесообразной альтернативой операции по Б-I при распространении опухоли на луковицу двенадцатиперстной кишки и/или головку поджелудочной железы, а также при инфильтративном раке с переходом на тело желудка, когда необходимо расширить объем резекции до предельно субтотальной (более 80-85% объема желудка). Утверждают, что Ру-анастомоз характеризуется меньшей угрозой рецидива опухоли в культе и меньшей частотой несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. При анастомозе по Ру крайне редко встречается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, что, по-видимому, обусловлено отсутствием высокой гипертензии в приводящей петле [6, 16].

В то же время специфическим для этого варианта анастомоза считают развитие стаза культи желудка (5-15% больных) и в отключенной по Ру петле тонкой кишки, в основе которого могут быть как механические (перекрут Ру-петли, формирование на ней «двустволки», стриктура межкишечного анастомоза), так и функциональные (синдром избыточного бактериального роста в Ру-петле) причины. Кроме того, при формировании петли, выключенной по Ру, происходит ее разобщение с водителем ритма двенадцатиперстной кишки, поэтому становится возможным возникновение стойкой электрической дизритмии Ру-петли. Однако в настоящее время очевидно, что частота синдрома Ру значительно уменьшается по мере увеличения объема резекции желудка [5, 13].

К недостаткам анастомоза по Ру относят и более высокую частоту развития холелитиаза (15-20% больных) в отдаленные сроки после операции. При выявлении холедохолитиаза после резекции по Ру возникает также очевидная сложность эндоскопических манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, ограничивающих возможность выполнения эндоскопической папиллотомии и экстракции камней из общего желчного протока (чем больше длина Ру-петли, тем менее вероятна эндоскопическая операция) [17].

В отличие от реконструкций по Ру и Г-Ф, при которых рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки и фиксируют гастроэнтероанастомоз в окне мезоколон, при операции по Бальфуру анастомоз располагается впереди ободочной кишки [1, 11, 12]. Это означает отсутствие риска повреждения сосудистой сети поперечной ободочной кишки и при первичной операции, и при повторной операции по поводу местного рецидива опухоли. Кроме того, при его возникновении легче осуществить мобилизацию культи желудка. Дополнительным преимуществом этой модификации анастомоза считают тот факт, что при развитии местного рецидива рака менее вероятно сдавление гастроэнтероанастомоза увеличенными лимфоузлами извне, что наблюдают как при операции по Б-I в области головки поджелудочной железы, так и в окне брыжейки поперечной ободочной кишки при анастомозах по Г-Ф и Ру [3-5, 7].

Следует подчеркнуть, что межкишечный анастомоз при способе Бальфура уменьшает частоту (30-75%) и выраженность энтерогастрального рефлюкса по сравнению с таковыми при использовании метода Г-Ф, но не предупреждает его полностью.

Итак, можно утверждать, что в целом ряде наблюдений распространение опухоли желудка само по себе, как и анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, ограничивают возможности заранее намеченного плана операции в пользу другого, более адекватного и безопасного. Важно, чтобы излюбленные приемы хирурга, применяемые в типичных ситуациях, не стали догмой, не превратились в «вериги», связывающие руки при поиске выхода из трудных, нестандартных положений.

Таким образом, ни один из наиболее широко употребляемых в мире вариантов гастроэнтероанастомоза не лишен недостатков; выбор метода резекции желудка при раке не может быть конкурирующим и должен входить в компетенцию хирурга, при этом необходимо обязательно учитывать особенности послеоперационной реабилитации больных.

При модификации по Б-I принципиально возможно реализовать основные принципы онкологического радикализма - адекватный объем резекции и лимфаденэктомия.

Гарантии безрецидивного течения рака желудка не существует; возможность и необходимость повторного вмешательства вполне реальна и должна быть учтена уже при первичной операции; наиболее благоприятные технические условия для повторной операции имеются при выполнении первичной операции по Бальфуру (впередиободочное расположение длинной кишечной петли).

Единственный вариант гастроэнтероанастомоза, который может предупредить энтерогастральный желчный рефлюкс, - это анастомоз на Ру-петле.

Окончательное решение о способе анастомозирования культи желудка и тонкой кишки следует принимать после мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки и оценки анатомических соотношений с учетом личного опыта хирургической деятельности и традиций клиники.