Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложненных форм до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных и изучаемых направлений абдоминальной хирургии [9], что связано с продолжающимся ростом частоты этих осложнений. Механическая желтуха при ЖКБ встречается в 10-80% наблюдений, приводя к развитию печеночной недостаточности [3, 12]. Летальность вследствие печеночной недостаточности в послеоперационном периоде достигает 50% [15].

Из-за высокого сопротивления в просвете желчных капилляров происходит нарушение секреции гепатоцитов, нарушение крово- и лимфообращения в печени, в конечном итоге это приводит к гибели гепатоцитов [12]. Маркерами развития гибели гепатоцитов, по данным литературы, служат ферменты аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), g-глутамилтранспептидаза (ГГТП) [6].

Общепринятой тактикой ведения больных с механической желтухой является устранение желчной гипертензии путем использования эндоскопических или миниинвазивных методов, а далее при наличии показаний с помощью выполнения хирургических вмешательств после разрешения желтухи и нормализации печеночных функций. Однако при развившейся печеночной недостаточности одной декомпрессии для нормализации функции печени оказывается недостаточно. В настоящее время продолжается поиск оптимальных схем лечения печеночной недостаточности. Однозначных решений пока нет, и поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным.

Особую значимость приобретают препараты, оказывающие комплексное детоксицирующее и антигипоксическое действие. В настоящее время в качестве энергокорригирующей терапии предлагают использовать янтарную кислоту и ее соли - сукцинаты [8]. В медицинской литературе имеются данные о гепатопротекторных, цитопротективных и антиоксидантных свойствах сукцинатов [10, 11]. В качестве сукцинатсодержащего препарата нами был выбран отечественный инфузионный гепатопротектор ремаксол.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза.

Проведено мультицентровое рандомизированное сравнительное проспективное исследование. Работу выполняли в городских клинических больницах №15 им. О.И. Филатова, №55, 4, 13, являющихся базами Российского научного медицинского университета им. Н.И. Пирогова. В работе представлен анализ результатов лечения 124 больных с механической желтухой доброкачественного генеза. В исследование не включали больных с механической желтухой, являющейся осложнением злокачественных новообразований гепатобилиарной области, больных с декомпенсированным циррозом печени и явлениями портальной гипертензии, больных с сердечной недостаточностью III-IV функционального классов по классификации NYHA, дыхательной недостаточностью III степени, с острым вирусным гепатитом, с психическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, туберкулезной инфекцией, больных в крайне тяжелом состоянии, предполагающем смерть в ходе хирургического вмешательства и в ближайшие 24 ч послеоперационного периода, а также беременных и женщин в период лактации. Возраст больных колебался от 18 до 89 лет (средний возраст 62,87±13,24 года). Женщин было 83 (66,9%), мужчин - 41 (33,1%). Средняя продолжительность желтухи до момента поступления в стационар составила 2,42±0,98 сут, степень тяжести состояния по системе SOFA - 4,8±0,54 балла. Больным проводили общий и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны, дуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

При дуоденоскопии обнаружены следующие патологические изменения: папиллит - у 59 (47,9%) больных, околососочковый дивертикул - у 15 (12,1%), ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - у 8 (6,8%), аденому БСДК - у 3 (2,1%). У остальных 15 (31,1%) больных патологических изменений в зоне БСДК не выявлено. Больным с эндоскопической картиной папиллита проводили манометрию сфинктера Одди (аппарат Гастроманограф НПО «Исток Система») для решения вопроса о необходимости выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Манометрию выполнили 51 больному - 35 (68%) женщинам и 16 (32%) мужчинам. Произвести канюляцию БСДК 8 больным не удалось (см. рисунок).

Проводившееся всем больным базисное комплексное консервативное лечение включало инфузионную, антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринов третьего, четвертого поколения, фторхинолонов, полусинтетических пенициллинов по стандартным схемам введения. Попытка разрешения холестаза была предпринята в 1-3-и сутки госпитализации. ЭПСТ произведена 100 (80,6%) больным, микрохолецистостомия - 4 (3,3%), назобилиарное дренирование - 6 (4,8%) больным. Холецистэктомию и дренирование общего желчного протока по Керу выполняли 14 (11,3%) больным в срочном порядке в связи с невозможностью использования миниинвазивных методов разрешения холестаза.

Для оценки эффективности энергокорригирующей и детоксикационной терапии пациенты были разделены на 2 группы (основную и контрольную), сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи (табл. 1).

В основной группе дополнительно проводили инфузионную терапию с использованием гепатопротектора ремаксола 800 мл в сутки в течение 1-3 сут до операции и 8 сут после оперативного вмешательства. Введение препарата назначали сразу после включения больного в исследование. Целенаправленным методом диагностики печеночной недостаточности у больных было обследование маркеров цитолиза и холестаза. Для оценки эндогенной интоксикации при проведении декомпрессии билиарного тракта рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа.

Математическую обработку фактического материала выполняли с использованием базовых методов биомедицинской статистики с помощью прикладных программ Excel 2007 for Windows и BIOSTAT. При описании групповых характеристик рассчитывали доверительный интервал для среднего значения признака в условиях доверительной вероятности (р=0,95). Достоверность различий между двумя параметрами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при гауссовом распределении признака. Уровень статистической значимости р=0,05.

При поступлении у больных обеих групп отмечалась выраженная билирубинемия.

В послеоперационном периоде в основной и контрольной группах с 1-х суток статистически значимо снижался уровень общего билирубина. У пациентов основной группы этот показатель к 8-м суткам достиг физиологической нормы, в контрольной группе превышал физиологическую норму в 2 раза. Уровень фракций билирубина в основной группе регрессировал статистически значимо, с 1-х суток послеоперационного периода уровень непрямого билирубина достиг физиологической нормы, уровень прямого билирубина на 8-е сутки превышал физиологическую норму в 3 раза. В контрольной группе уровень непрямого билирубина регрессировал статистически значимо и на 8-е сутки превышал физиологическую норму в 1,4 раза. Уровень прямого билирубина снижался статистически значимо с 1-х суток послеоперационного периода, однако на 8-е сутки превышал физиологическую норму в 6 раз (табл. 2).

У всех больных при поступлении в стационар отмечалось увеличение уровня индикаторных ферментов - АЛТ, ACT, ГГТП в 2-4 раза по сравнению с нормальными значениями, что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени. Динамика ферментемии в обеих группах представлена в табл. 3.

При анализе показателей ферментемии в зависимости от длительности желтухи достоверное различие зарегистрировано по показателю АлАТ, который в среднем был в 1,2 раза выше (р<0,05) у больных с желтухой, сохраняющейся в течение более 3 сут.

Выявлена зависимость повышения содержания ферментов АлАТ, АсАТ, ГГТП от уровня билирубина с тенденцией к повышению при более высоком уровне билирубина (р<0,05).

Как свидетельствуют представленные результаты, во всех группах по показателям ферментативной функции у больных основной группы, получавших гепатопротекторную терапию, быстрее восстанавливалась печеночная функция. Это отмечалось как при ранних, так и при поздних поступлениях. В табл. 4 и 5

Так, при включении гапатопротективной терапии динамика содержания ферментов АлАТ и АсАт имела отчетливый регрессирующий характер (p<0,05). В основной группе уровень АлАТ на 8-е сутки снизился в 3,6 раза, в контрольной - в 1,8 раза относительно показателей при поступлении. В основной группе уровень АсАТ снизился в 4 раза и достиг физиологической нормы, в контрольной - снизился лишь в 2,5 раза (р<0,05).

Уровень ГГТП на 8-е сутки снижался статистически значимо в основной группе (р<0,05), в контрольной группе он достоверно не отличался от показателей, зафиксированных в 1-е сутки. Уровень ЛДГ в основной и контрольной группах достоверно не отличался от показателей, зафиксированных в 1-е сутки.

Уровень ЛИИ (показатель эндотоксикоза) на 8-е сутки снижался статистически значимо в основной и контрольной группах - соответственно в 2 и 1,5 раза (р<0,05). Значение ЛИИ прямо пропорционально уровню билирубина (табл. 6).

Применение гепатопротективной и энергокорригирующей терапии дало возможность сократить сроки пребывания в ОРИТ в 1,2 раза (р<0,01): в основной группе они составили 2,5±0,75 дня, в контрольной - 3,2±0,8 дня.

Таким образом, введение в комплексную терапию больных с механической желтухой доброкачественного генеза гепатопротекторных и энергокорригирующих препаратов позволило уменьшить сроки их нахождения в ОРИТ, ускорить восстановление ферментативной и детоксицирующей функции печени и улучшить общие результаты лечения.