Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Горяйнов В.А.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Каабак М.М.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бабенко Н.Н.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шишло Л.А.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Морозова М.М.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Рагимов А.А.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Дашкова Н.Г.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Салимов Э.Л.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Аллотрансплантация почек от АВО-несовместимых доноров

Авторы:

Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Шишло Л.А., Морозова М.М., Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., Салимов Э.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 70‑74

Просмотров: 186

Загрузок: 2

Как цитировать:

Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Шишло Л.А., Морозова М.М., Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., Салимов Э.Л. Аллотрансплантация почек от АВО-несовместимых доноров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):70‑74.
Goriaĭnov VA, Kaabak MM, Babenko NN, Shishlo LA, Morozova MM, Ragimov AA, Dashkova NG, Salimov L. The kidney transplantation from the ABO-incompatible donors. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):70‑74. (In Russ.).

?>

Введение

Трансплантация органов стала методом выбора при хронической почечной недостаточности (ХПН) в терминальной стадии. На протяжении всего периода существования клинической трансплантологии ее преследовала и продолжает преследовать серьезная проблема - нехватка как трупных, так и родственных донорских органов. Стремясь сократить разрыв между спросом и предложением донорских органов, стали прибегать к различным способам. В частности, стали использовать АВО-несовместимые органы. Первые пересадки АВО-несовместимых почек были выполнены в США в 50-60-е годы XX века [6, 8]. Плачевные результаты этих первых попыток были основанием для того, чтобы считать, что АВО-несовместимость между донором и реципиентом служит явным противопоказанием к трансплантации. Было признано, что связывание антител с эндотелием трансплантата активизирует систему комплемента, приводя к коагуляции, тромбозу сосудов и инфаркту пересаженной почки [2].

Из этого следует, что уменьшение уровня антител, направленных против донорской ткани, может помочь предупредить отторжение органа вследствие АВО-несовместимости. Эта идея была подвергнута тестированию в 1981 г., когда реципиенту пересадили АВО-несовместимую почку и у него развилось сверхострое отторжение, которое было подавлено с помощью плазмафереза [7].

С тех пор в медицинской литературе можно было встретить весьма разноречивые публикации, посвященные данному вопросу [1, 3-5].

А если так, то трансплантации АВО-несовместимых органов старались избегать, хотя, учитывая некоторые обстоятельства, успешное преодоление данного барьера может способствовать расширению числа доноров и, следовательно, донорских органов. Кроме того, внедрение в практику пересадки АВО-несовместимых органов может сократить продолжительность периода ожидания.

В связи с изложенным мы решили опубликовать наши данные по этому вопросу. Мы поставили перед собой две цели: 1) показать, что АВО-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование; 2) показать, какими способами нам удалось получить удовлетворительные результаты АВО-несовместимых пересадок, сопоставимые с результатами АВО-совместимых трансплантаций. Для этого был проведен сравнительный анализ между двумя группами больных: 1-я - с АВО-несовместимыми пересадками и 2-я - с АВО-совместимыми пересадками почек.

В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1) проследить динамику функции трансплантированных почек в 1-й и 2-й группах;

2) сравнить результаты морфологического исследования почечных биоптатов в 1-й и 2-й группах;

3) сравнить актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Материал и методы

С 09.12.05 по 17.03.11 в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского быловыполнено 305 пересадок почки от живого родственного и от трупного донора. 28 (9,18%) из них было произведено при АВО-несовместимости между донором и реципиентом (1-я группа).

У всех больных 1-й группы была терминальная стадия ХПН, им проводилась экстракорпоральная детоксикация. Возраст больных в этой группе от 4 до 36 лет (15,23±8,96 года). Лиц мужского пола было 13, женского - 15, детей - 19, взрослых - 9. Причины развития терминальной стадии ХПН у больных данной группы представлены в табл. 1.

Донорами почек были мать (19), отец (5), бабушка (3), труп (1). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,96±1,07).

Виды АВО-несовместимостей, наблюдавшихся при пересадке почки в нашем Центре, представлены в табл. 2,

из которой видно, что в 50,99% наблюдений донор имел группу крови А, в 28,58% - группу В, в 17,85% - группу крови АВ. У одной пары донор-реципиент была несовместимость по резус-фактору.

У всех больных 2-й группы также была терминальная стадия ХПН. Возраст больных этой группы варьировал от 4 до 74 лет (26,88±17,1 года). Лиц мужского пола - 21, женского - 17.

Донорами почек были мать (5), отец (5), сестра (3), бабушка (4), брат (3), труп (18). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом от 1 до 6 (в среднем 3,32±1,23). Причины развития терминальной стадии ХПН представлены в табл. 3.

Для большей наглядности сведения о больных 1-й и 2-й групп представлены в табл. 4.

Критериями оценки функции трансплантированной почки были следующие показатели: день нормализации уровня креатинина крови, величина клубочковой фильтрации через месяц после пересадки и суточная экскреция белка с мочой. Для оценки морфологического состояния пересаженной почки проводили пункционную биопсию трансплантата. Характер морфологических изменений ткани оценивали по Banff. Были определены следующие состояния паренхимы трансплантата: норма, острое отторжение, пограничные изменения, хроническая трансплантационная нефропатия.

Для оценки результатов лечения вычисляли актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Результаты

Оценка функции трансплантированных почек представлена в табл. 5.

Обращает на себя внимание тот факт, что по всем параметрам 1-я группа выглядит благоприятнее: у больных этой группы гораздо раньше наступала нормализация уровня креатинина крови, у них была выше величина клубочковой фильтрации, им требовалось гораздо меньшее количество сеансов гемодиализа в посттрансплантационном периоде и у них была значительно ниже экскреция белка с мочой. Разница впечатляющая, однако математический анализ показал, что во всех наблюдениях разница была статистически недостоверной (t=0,71-0,84; p>0,05).

Одним из проявлений иммунной напряженности является развитие эпизодов отторжения, которые в 1-й группе наблюдались у 13 (48,14%) из 27 больных, во 2-й группе - у 11 (29,73%) из 38. Однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эти различия статистически недостоверны (t=0,73; p>0,1). Сравнение результатов морфологического исследования почечных биоптатов представлено в табл. 6.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота острого отторжения в 1-й группе (АВО-несовместимых пересадок) выше - 11,8%, чем во 2-й (АВО-совместимых пересадок) - 6,7%. Однако эта разница статистически недостоверна (p=0,23). Количество биоптатов без морфологических признаков отторжения (норма) было практически одинаковым.

Для сравнительного анализа клинических результатов были выбраны следующие параметры: число пациентов с функционирующими трансплантатами, число умерших больных и число потерянных трансплантатов.

Результаты, представленные в табл. 7,

свидетельствуют о том, что все рассматриваемые показатели практически одинаковы в обеих группах.

Индукционная иммунодепрессия. В качестве основного препарата для проведения индукционной иммунодепрессии был использован Campath-1H, выпускаемый фирмой «Shering AG» (Германия).

При пересадке почек от АВО-несовместимых доноров (1-я группа) проведение индукционной иммунодепрессии начинали за 21-28 дней до трансплантации. У большинства больных - у 24 (85,7%) из 28 - для проведения индукционной иммунодепрессии был использован препарат Кэмпас.

Плановая иммунодепрессия. Для плановой иммунодепрессии использованы следующие препараты: кортикостероиды, мофетил-микофенолаты, такролимус, циклоспорин А, рапамун. Частота назначения того или иного препарата была различной (рис. 1).

Рисунок 1. Частота назначения иммунодепрессантов.

Как видно на рисунке, частота назначения того или иного препарата в обеих группах идентична. Средняя доза каждого препарата в обеих группах различалась незначительно, за исключением циклоспорина А (табл. 8).

Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы «Haemonetics» (США) PCS2 и MCS+. Удаляли около 100% объема циркулирующей плазмы (500-4800 мл плазмы за одну процедуру, 38-56 мл на 1 кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/ч. В качестве доступа у взрослых больных использовали артериовенозную фистулу или катетер в подключичной вене, у детей процедуру осуществляли через катетер в подключичной вене. У детей массой тела до 10 кг использовали отечественный аппарат Гемофеникс с фильтрационной системой Роса (объем заполнения экстракорпорального контура 50 мл).

Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному объему циркулирующей крови, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры:

где ОЦП - объем циркулирующей плазмы (в мл); ОЦК - объем циркулирующей крови (в мл); Нt - гематокрит венозной крови (в %).

Как правило, на момент процедуры значения гематокрита колебались в пределах 25-35%. Заместительная терапия составляла 70-150% объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определялся состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. У реципиентов моложе 15 лет около 50% объема заместительной терапии составлял 5% раствор альбумина, 10-25% - свежезамороженная донорская плазма, около 25% - растворы кристаллоидов, у взрослых реципиентов 70% объема заместительной терапии составляла свежезамороженная плазма, 30% - растворы кристаллоидов (обычно физиологический раствор или раствор Рингера).

Показанием к проведению плазмафереза в предтрансплантационном периоде при АВО-несовместимых аллотрансплантациях почек служило наличие в крови потенциального реципиента титра антиАВ-антител не ниже 1:8. Продолжительность курса предтрансплантационного плазмафереза определяли по ответной реакции со стороны титра антиА- и антиВ-антител.

Для анализа динамики титра антиАВ-антител были взяты величины перед началом проведения плазмафереза, непосредственно перед трансплантацией и в различные сроки поле пересадки. Длительность предтрансплантационной подготовки колебалась от 1 до 62 нед (в среднем 15,12±16,54 нед). В посттрансплантационном периоде титр антиАВ-антител контролировали на протяжении 0,79-65,61 мес после пересадки (в среднем 26,78±15,80 мес).

Динамика титра антиАВ-антител на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис.  2.

Рисунок 2. Динамика титра антиАВ-антител до и после аллотрансплантации.

В 1-й группе умерли 3 больных в сроки 1, 5 и 29 мес после трансплантации почки. Через 1 мес после аллотрансплантации умерла пациентка в возрасте 1 года от массивной антибиотикорезистентной пневмонии. Через 5 мес умер больной от генерализованного туберкулеза и аспергиллеза, через 2,5 года - больная 10 лет, причина смерти - неконтролируемая пневмония. У 2 больных через 1,5 года и через 2 года 8 мес после трансплантации возникло необратимое отторжение почек.

Во 2-й группе умерли 3 больных в сроки 0,5, 14 и 18 мес после трансплантации почки. Больная 35 лет умерла через 15 дней после операции от дыхательной недостаточности, больной 6 лет - через 18 мес после пересадки от нарушения мозгового кровообращения, больная 7 лет - через 14 мес по месту жительства, причина смерти не известна. У 1 больного через 1 мес после трансплантации возник некроз почки, у 2 - острое необратимое отторжение (через 5,5 и 12 мес).

Актуарная выживаемость пациентов с функционирующими трансплантатами представлена на рис. 3.

Рисунок 3. Актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими аллопочками.

В сроки от 0 до 12 мес после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами в 1-й группе была ниже, чем во 2-й группе. Однако, как показала статистическая обработка с применением формулы Greenwood, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Через 15 мес после пересадки во 2-й группе был потерян еще один трансплантат, в результате чего выживаемость в этой группе оказалась ниже, чем актуарная выживаемость в 1-й группе. Но и в данном случае эта разница тоже была статистически недостоверной (p>0,05). Следовательно, можно утверждать, что актуарная выживаемость больных с функционирующими трансплантатами в обеих группах была практически одинаковой.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что АВО-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail