Сочетание ИБС с онкологическими заболеваниями легких не является редкостью. В мировой литературе имеются публикации об успешных симультанных операциях на сердечно-сосудистой системе в сочетании с операциями по поводу онкологических заболеваний без летальных исходов [2, 7, 9, 14-16] либо с летальностью, не превышающей 10-11% [5, 12]. В 1978 г.

M. Danton и соавт. опубликовали первое сообщение об успешной одномоментной операции на сердце по поводу ИБС и на легком по поводу аденокарциномы [11]. В мировой литературе с 90-х годов опубликовано несколько сотен подобных наблюдений, при этом наиболее частой комбинацией является сочетание резекции легкого по поводу рака и аортокоронарного шунтирования (АКШ) [11, 12]. Однако сообщения на эту тему в Российской Федерации все еще большая редкость [3, 7, 12]. Наша клиника располагает опытом 4 подобных операций. Приводим пример.

Больной Р., 64 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 25.05.10 с диагнозом: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненная кровохарканьем и ателектазом S10. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (острый трансмуральный инфаркт миокарда в 1999 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. Диагноз подтвержден и верифицирован по данным бронхоскопии, компьютерной томографии, коронарографии.

07.06.10 - операция: расширенная правосторонняя пневмонэктомия, аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование. Выполнена продольная стернотомия. Вскрыта правая плевральная полость. При ревизии выявлена опухоль, располагающаяся преимущественно в области нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный и верхнедолевой бронхи. Правый главный бронх интактен. Выявлены увеличенные лимфатические узлы корня легкого, два из которых удалены для срочного морфологического исследования - метастазов в них не выявлено. Обнаружены пакеты лимфатических узлов в области пищевода, позади промежуточного бронха и в области бифуркации трахеи. Пересечена и перевязана легочная связка. Последовательно выделены верхняя легочная вена, легочная артерия, они взяты на держалки (см. рисунок, а).

Взята большая подкожная вена с левой голени и бедра. Выделена левая внутренняя грудная артерия, обработана раствором папаверина. После гепаринизации вскрыт перикард. Наложены кисетные швы на аорту и правое предсердие. Произведена канюляция по схеме правое предсердие - аорта. Начато ИК, охлаждение до 32 °С. Аорта пережата. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. Вскрыт просвет заднебоковой ветви (ЗБВ) огибающей артерии в проксимальной трети. Артерия диаметром 1,5 мм, атеросклеротические изменения умеренные. Наложен анастомоз по типу конец в бок между аутовеной и ЗБВ непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. При проведении гидродинамической пробы сброс по шунту удовлетворительный. Вскрыт просвет передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в средней трети, артерия диаметром 2 мм. Сформирован анастомоз между левой внутренной грудной артерией и ПМЖА по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0 (см. рисунок, б).

Верхняя легочная вена, легочная артерия и нижняя легочная вена последовательно прошиты аппаратами, пересечены и перевязаны при параллельном ИК (см. рисунок в, г).

Постепенное уменьшение производительности ИК, выполнена его остановка. Гемодинамика стабильная. Деканюляция. Введен протамин. Анастомозы герметичны. Пальпаторно шунты не напряжены, сброс удовлетворительный. Подшито два электрода к передней стенке правого желудочка. Перикард частично ушит. Дренированы полость перикарда, переднее средостение, правая плевральная полость. Рана послойно ушита.

У больных раком левого легкого в сочетании с изолированным стенозом ПМЖА операция может быть выполнена из левосторонней торакотомии. Так, в отделении хирургии легких и средостения 27.07.10 оперирован больной Е., выполнены нижняя лобэктомия и маммарокоронарное шунтирование ПМЖА на работающем сердце. Вопрос о выполнении одномоментных операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость) в современной хирургии решен однозначно - общность доступа делает оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной службы в условиях многопрофильного стационара вопрос о проведении одномоментной операции должен быть решен в пользу последней [8, 11, 12]. Необходимо четко понимать, что, по суммарным данным литературы, риск кардиогенных осложнений (острый инфаркт миокарда) возникает лишь у 0,8% больных, которым выполнены реваскуляризация миокарда и онкологическая операция, что существенно меньше количества подобных осложнений (3,6-5,2%) в случае, если больных оперируют без предварительного коронарного вмешательства [2]. В то же время при последовательных операциях происходит задержка онкологического этапа (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что способствует прогрессированию бластоматозного процесса. При этом очевидны как риск повторного наркоза, так и необходимость согласия пациента на вторую большую операцию [2]. Альтернативой открытой хирургии в современных условиях могут стать эндоваскулярные вмешательства, выполняемые как первый этап перед радикальной онкологической операцией [1], однако, по нашему мнению, они увеличивают риск геморрагических осложнений со стороны опухоли, так как требуют приема дезагрегантов с возникающей при этом значимой гипокоагуляцией.

Открытым остается вопрос, какой этап одномоментной операции необходимо выполнять в первую очередь: резекцию пораженного опухолью легкого или операцию на сердце. В каждом конкретном наблюдении решение принимается индивидуально. Полная гепаринизация во время кардиохирургической операции является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во время проведения онкологической операции [9, 12], однако не ограничивает возможностей и преимуществ применения сердечно-легочного обхода [9, 12, 14]. Особое значение методика АКШ на работающем сердце имеет при симультанных операциях по поводу раковых заболеваний [4, 6], она позволяет минимизировать осложнения со стороны ИК. Операция может быть выполнена как из продольной срединной стернотомии, так и с применением сочетания стернотомии с боковой торакотомией [4, 7, 11]. Существуют разногласия, касающиеся безопасности применения кровосберегающих систем типа «Сell-Saver» и ИК в плане диссеминации опухолевых клеток [7, 10]. Необходимо отметить, что, по данным ряда исследователей, использование ИК не способствует опухолевой диссеминации [13], в то же время другие исследователи [4] полемизируют с ними.

Cуществует категория пациентов с ИБС и раком легкого, которые могут быть радикально оперированы только на легком, несмотря на наличие ИБС. Приведем пример.

Больной Б., 75 лет, 20.12.10 успешно перенес нижнюю лобэктомию по поводу рака правого легкого из правосторонней торакотомии, несмотря на наличие Q-образующего инфаркта миокарда передней локализации и гемодинамически значимого стеноза правой коронарной артерии, отмеченному при коронарографии. До операции больному выполнено холтеровское мониторирование (достоверных эпизодов ишемии миокарда не выявлено), при велоэргометрии (ВЭМ) пациент чувствовал себя удовлетворительно при нагрузке 125 Вт. Данный пример свидетельствует, что «возрастные» пациенты с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе, без клинической картины стенокардии, с высокой толерантностью к нагрузке по данным функциональных проб, отказывающиеся от проведения одномоментного АКШ, могут быть оперированы на легком с приемлемым риском. Однако следует отметить, что операция проходит благоприятно лишь при отсутствии интраоперационных проблем. Если последние возникают (например, острая кровопотеря), то неизвестно, как поведет себя сердце в условиях гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий - риск интраоперационного ИМ возрастает в разы. В указанной ситуации многое зависит от «искусства» анестезиолога.

Кроме того, всегда существует риск возникновения острого коронарного синдрома во время проведения ВЭМ у больных с ИБС. Поэтому в условиях специализированных институтов хирургии в идеале при раке легкого всем больным старше 40 лет независимо от наличия или отсутствия клинической картины стенокардии следует проводить коронарографию до операции. Это позволит выявить потенциальных кандидатов на одномоментное АКШ и тем самым минимизировать число коронарных катастроф во время радикальной операции на легком.

Для того, чтобы дать окончательный ответ на вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств, необходимо накопление большего числа наблюдений. Предварительно мы считаем, что:

- при наличии рака легкого и значимого поражения коронарных артерий оперативное вмешательство может и должно быть выполнено одномоментно;

- полная продольная стернотомия - универсальный доступ для любого объема операции на органах грудной клетки;

- при наличии изолированного стеноза передней межжелудочковой артерии и левосторонней локализации рака легкого радикальная операция может с успехом быть выполнена в сочетании с маммарокоронарным шунтированием на работающем сердце из левосторонней торакотомии;

- первым этапом одномоментной операции целесообразно выполнить реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легкого или пульмонэктомию; элементы корня легкого желательно выделить до гепаринизации и искусственного кровообращения;

- с целью профилактики падения гемодинамики и внезапной фибрилляции сердца мобилизация легкого при местно-распространенных опухолях может быть осуществлена во время параллельного или полного сердечно-легочного обхода.