Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Масляков В.В.

Кафедра военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института

Громов М.С.

Саратовский филиал Самарского медицинского института "РЕАВИЗ"

Киричук В.Ф.

Саратовский филиал Самарского медицинского института "РЕАВИЗ"

Особенности микроциркуляции в поврежденной селезенке в зависимости от вида операции у детей

Авторы:

Масляков В.В., Громов М.С., Киричук В.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 40‑45

Просмотров: 335

Загрузок: 1

Как цитировать:

Масляков В.В., Громов М.С., Киричук В.Ф. Особенности микроциркуляции в поврежденной селезенке в зависимости от вида операции у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):40‑45.
Masliakov VV, Gromov MS, Kirichuk VF. Microcirculation in the injured spleen by different operations in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):40‑45. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема повреждений селезенки продолжает оставаться актуальной. По данным литературы, среди общего количества травм повреждения этого органа у детей составляют 66,6-99,8% [11]. В связи с тем, что селезенка - это хрупкий орган со специфическим строением, вынужденной операцией при ее травме является спленэктомия. Однако удаление селезенки чревато развитием грозных осложнений. Известно, что селезенке принадлежит важная роль в системе гемостаза. В условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическими венами. Это свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 6, 12, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные сдвиги в различных звеньях гемостаза [5, 6, 14]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [7, 13].

Гемореологические показатели непосредственно связаны с процессом гемокоагуляции, прежде всего с процессом свертывания крови в потоке, т.е. движущейся по сосудам [8]. Существует ряд гемодинамических условий, способствующих тромбообразованию: скорость тока крови в зависимости от особенностей и конфигурации кровеносных сосудов; распределение реогенных элементов в сосудах в зависимости как от их величины и формы, так и от конфигурации [8]. Поэтому значение гемокоагуляционных изменений нельзя рассматривать в отрыве от состояния сосудистой стенки и гемодинамических условий [8]. О взаимосвязи гемокоагуляционных и реологических факторов свидетельствуют наличие прямой связи между содержанием в крови фибриногена и скоростью агрегации эритроцитов, а также роль продуктов деградации фибрина/фибриногена в повышении скорости образования эритроцитарных агрегатов [7].

Цель настоящей работы - выявление изменений реологических свойств крови, а также микроциркуляторного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и иммунного статуса детей, оперированных по поводу закрытых повреждений селезенки, в зависимости от выполненной операции в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Нами изучены изменения в системе гемостаза и гемореологии у 43 детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в сроки не ранее чем через 1 год после операции. В 14 наблюдениях была выполнена спленэктомия, в 29 спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией путем пересадки фрагментов селезенки объемом 1,5 см2 в большой сальник. Группу сравнения составили 20 относительно здоровых детей. Возраст обследованных детей колебался от 2 до 15 лет, средний возраст составил 12±3 года.

Исследования вязкости крови осуществляли на ротационном вискозиметре АКР-2 при различных скоростях сдвига: 200, 150, 100, 50 и 20 с-1. Определяли индекс деформации эритроцитов (ИДЭ) и индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) [8]. Для этой цели проводили забор крови в амбулаторных условиях, из промежуточной вены локтя с добавлением 3,8% раствора натрия цитрата в соотношении 9:1.

Агрегацию тромбоцитов определяли стандартным турбидометрическим методом [4] с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA BIOLA, с помощью IBM - совместимого компьютера и специальной MS Windows - совместимой программы «Аggr» (НПФ «Биола», Россия).

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза изучали пробирочным методом. Учитывали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по времени свертывания цельной крови [10], времени рекальцификации плазмы [9], тромбиновому времени [2]. Первую фазу процесса свертывания крови характеризовали по АПТВ [2], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [3]. Вторую фазу оценивали по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [11], конечную фазу - по уровню в крови фибриногена [7] и активности XIII фактора свертывания крови [1], состояние фибринолиза - путем исследования калликреинзависимого фибринолиза (фактор Хагемана) [1].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливали с помощью β-нафтолового теста [2], пробы на фибриноген В, определения растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) [2]. РФМК-тест используют для количественного определения в плазме крови этих комплексов, являющихся маркерами тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводили в 29 наблюдениях в амбулаторных условиях без предварительной подготовки пациентов. УЗИ выполняли с помощью аппарата Sigma-iris 210, фирмы «Kontron» (Франция), конвексным датчиком в режиме реального времени с черно-белым изображением в положении обследуемого на спине и правом боку.

Полученные в исследованиях данные подвергали статистической обработке на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.473.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, χ2, Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Показатели вязкости крови у детей, которым спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

Для сопоставления приведены аналогичные показатели у здоровых детей из группы сравнения.

Применение аутолиентрансплантации у детей не приводит к изменению вязкостных свойств крови при различных скоростях сдвига, ИАЭ и ИДЭ. При сопоставлении полученных лабораторных данных с клиническими у детей после аутолиентрансплантации не выявлено изменений, связанных с нарушением микроциркуляции: головокружения, повышения артериального давления.

Реологические показатели крови, полученные в группе больных после спленэктомии, представлены в табл. 2.

Для сопоставления приведены аналогичные показатели в группе сравнения.

У детей, которым была выполнена спленэктомия, отмечается значительное повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига. При этом ИАЭ и ИДЭ соответствуют данным в группе сравнения. Это приводит к тому, что у детей после удаления селезенки развиваются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся развитием вегетососудистых нарушений: головокружением, головной болью, повышением артериального давления, которые выявлены у 35,2% обследованных в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, удаление селезенки приводит к изменениям реологических свойств крови у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, что проявляется развитием синдрома гипервязкости крови с вегетососудистыми нарушениями. Избежать развития выявленных осложнений помогает аутолиентрансплантация.

У детей, которым произвели аутолиентрансплантацию, отмечается статистически достоверное относительно группы сравнения увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов (p<0,05) и времени достижения максимальной скорости агрегации (p<0,05), при этом другие показатели агрегатограммы находятся в пределах физиологической нормы и статистически достоверно не отличаются от данных в группе сравнения (табл. 3).

Это свидетельствует о том, что в отдаленный период после аутолиентрансплантации у детей сохраняется незначительное повышение адгезионной активности тромбоцитов. Однако выявленные изменения агрегационной активности тромбоцитов в группе детей после аутолиентрансплантации не оказывали существенного влияния на течение отдаленного послеоперационного периода.

В группе детей после спленэктомии отмечается существенное увеличение практически всех показателей агрегатограммы по сравнению с данными, полученными в группе сравнения (табл. 4),

что свидетельствует о повышенной агрегационной активности тромбоцитов.

Применение аутолиентрансплантации у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, предотвращает развитие изменений в коагуляционном звене гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, так как показатели, характеризующие коагуляционную и антикоагулянтную способность крови, не отличались от данных, полученных в группе сравнения (табл. 5).

Не отмечено повышения концентрации в крови маркеров ДВС-синдрома. Следовательно, аутолиентрансплантат у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, выполняет функции утраченного органа и применение аутолиентрансплантации после спленэктомии физиологически оправдано.

Вместе с тем изменения в коагуляционном гемостазе имели место у детей после спленэктомии (табл. 6).

Отмечаются активация коагуляционного звена гемостаза, проявляющаяся статистически достоверным укорочением времени рекальцификации плазмы, тромбоцитарного времени, сокращение АПТВ и протромбинового времени, что свидетельствует об активации первой фазы процесса свертывания крови. Одновременно с этим происходит повышение активности третьей фазы процесса свертывания крови, что подтверждается активизацией XIII плазменного фактора свертывания крови, повышением уровня фибриногена в крови. Активность антитромбина III при этом снижается.

Необходимо отметить, что спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде не приводит к повышению содержания в крови маркеров ДВС-синдрома - РФМК, β-нафталовый тест и проба на фибриноген В соответствуют данным в группе сравнения. Следовательно, в отдаленном послеоперационном периоде у детей после спленэктомии в коагуляционном звене системы гемостаза возникают гиперкоагуляционные сдвиги без развития ДВС-синдрома.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что удаление селезенки у детей после ее травмы приводит к нарушению вязкостных свойств крови, агрегационной активности тромбоцитов и системы гемостаза. Применение аутолиентрансплантации позволяет предотвратить развитие таких изменений.

В результате проведенных УЗИ у 28 (96,%) из 29 больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в брюшной полости обнаружена очаговая тень объемом 1 см3. Выявленные образования имели мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность, однородную паренхиму и округлую форму с четкими границами без признаков воспаления вокруг них. По косвенным признакам данные образования расценены как селезеночная ткань. Образования обнаружены в верхней части брюшной полости, что соответствовало месту ранее пересаженных фрагментов селезенки. Следует отметить, что у 7 больных данной группы исследования были затруднены вследствие недостаточной подготовки кишечника. У этих больных выявлен выраженный пневматоз толстой кишки, приводивший к нечеткости ультразвуковой картины. Однако повторное исследование позволило обнаружить очаговые тени селезеночной ткани.

У 1 (3,4%) больного признаков селезеночной ткани не выявлено как при первичном обследовании, так и во время повторного исследования после соответствующей подготовки кишечника.

При сопоставлении лабораторных данных с клинической картиной установлено, что большее количество осложнений (48%) отмечено в группе детей, перенесших спленэктомию. Среди них 7 (41,1%) обследованных не предъявляли каких-либо жалоб и чувствовали себя удовлетворительно.

В остальных наблюдениях зарегистрированы различные осложнения, большинство из которых можно объяснить снижением иммунной защиты организма. Так, у 6 (35,2%) детей отмечено вовлечение в патологический процесс бронхов и легких, что проявлялось частым возникновением и обострением бронхита и пневмонии. При этом выяснено, что до перенесенного хирургического вмешательства подобных заболеваний у детей не было. Кроме того, у 10 (58,8%) обследованных детей отмечается тенденция к частым простудным заболеваниям. К другим признакам нарушения иммунной защиты организма можно отнести аллергические реакции, которые чаще проявлялись высыпаниями на коже в виде крапивницы. Обследованные (либо их родители) не смогли назвать аллерген. Высыпания у 7 (41,1%) детей возникали и исчезали спонтанно, без применения антигистаминных средств. 5 (29,4%) обследованных предъявляли жалобы на частые гнойничковые заболевания кожи. Постспленэктомического сепсиса и снижения интеллектуального развития детей, описанных в литературе, в наших наблюдениях не отмечено.

Отдаленные результаты оказались лучше в группе больных, которым спленэктомию дополняли аутолиентрансплантацией. В данной группе не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 34 (89,4%) человека. В остальных наблюдениях имели место единичные жалобы.

Таким образом, спленэктомия приводит к повышению вязкостных свойств крови у детей в отдаленном послеоперационном периоде. Аутолиентрансплантация предотвращает развитие таких осложнений.

В отдаленном периоде после удаления селезенки отмечается усиление агрегационной активности тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы органа. После дополнения спленэктомии аутолиентрансплантацией агрегационная активность тромбоцитов не нарушается.

В отдаленном периоде у детей, перенесших спленэктомию, отмечается активация коагуляционного звена гемостаза. Подобных нарушений можно избежать с помощью применения аутолиентрансплантации.

Спленэктомия у детей, выполненная по поводу травмы селезенки, должна заканчиваться аутолиентрансплантацией, так как этот метод позволяет предотвратить развитие изменений в системе гемостаза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail