Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шестопалов С.С.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Михайлова С.А.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Тарасов А.Н.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Ефремов А.П.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Зинич Н.Ф.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Сарсенбаев Б.Х.

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита

Авторы:

Шестопалов С.С., Михайлова С.А., Тарасов А.Н., Ефремов А.П., Зинич Н.Ф., Сарсенбаев Б.Х.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 14‑18

Просмотров: 3599

Загрузок: 44

Как цитировать:

Шестопалов С.С., Михайлова С.А., Тарасов А.Н., Ефремов А.П., Зинич Н.Ф., Сарсенбаев Б.Х. Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):14‑18.
Shestopalov SS, Mikhaĭlova SA, Tarasov AN, Efremov AP, Zinich NF, Sarsenbaev BKh. Splenic artery pseudoaneurism as a rare complication of acute and chronic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):14‑18. (In Russ.).

?>

Введение

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза [2, 7, 9]. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близко расположенную артерию. Она также может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто возникают аневризмы селезеночной артерии, реже - нижней и верхней панкреатодуоденальных артерий [3, 11]. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без явной причины [1].

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. [3, 7]. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии [8].

Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника.

Принято выделять истинные и ложные АСА. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита.

Ложные аневризмы возникают в тех ситуациях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в ее центре сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком кровь через большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСДК) может поступать в просвет.

Считается, что разрыв истинной аневризмы - явление редкое, а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [1, 4, 5, 10].

Цель исследования - обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

Материал и методы

С 2006 г. по март 2011 г. в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находились на лечении 5 больных ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокисты поджелудочной железы, сформировавшейся после перенесенного панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3 до 8 мес. Больные жаловались на боли в эпигастральной области и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3 больных, кровотечение в кисту - у 2 больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все больные были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства: гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией - 3, разобщение цистогастроанастомоза, перевязка селезеночной артерии на протяжении - 1, перевязка селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле - 1.

Результаты и обсуждение

На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Было выделено два варианта образования ложной аневризмы. В первом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размер аневризмы составлял от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформировавшейся постнекротической кисты, размер аневризм варьировал от 4 до 8 см.

Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток как гиперденсный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах селезеночной артерии у 2 пациентов ее удалось выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее была выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. У другого больного селезенка сохранена без нарушения кровообращения в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после дистальной резекции поджелудочной железы сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3 нед.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З., 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастральной области. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ №1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы диаметром до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным результатом, показаний к оперативному лечению не было, выписана с улучшением.

07.02.11 после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Проведено повторное консервативное лечение в хирургическом стационаре по месту жительства по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не был устранен. В последующем присоединилась рвота с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клинической картины профузного кровотечения не было. За время болезни отмечен однократный подъем температуры до 38 °С.

24.02 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ №1 с жалобами на боли в эпигастральной области, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, пульсация брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) диаметром до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, селезенка не пальпируются. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения и показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: Hb 89 г/л, эр. 2,67·1012/л, гематокрит 29,2, л. 8,3·109/л, СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза 110 ед/л (норма <100 ед/л).

УЗИ: поджелудочная железа визуализируется нечетко, фрагментами. Вирсунгов проток не визуализируется. Образование в проекции тела и хвоста железы неправильной вытянутой формы, пониженной эхогенности, размером 91×50 мм, неоднородной структуры с эхогенной взвесью.

Селезенка расположена обычно, размер 123×51 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Ультразвуковые признаки хронического холецистита, структурные изменения поджелудочной железы по типу острого деструктивного(?) панкреатита. Объемное образование в проекции тела и хвоста поджелудочной железы (больше данных о наличии псевдокисты). Спленомегалия.

ФГДС: слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) бледная, с очаговой яркой гиперемией, рыхлая, отечная. Просвет луковицы сужен за счет оттеснения задней стенки извне; слизистая в выходном отделе луковицы ДПК инфильтрирована, с петехиальными кровоизлияниями. В просвете содержимого нет. БСДК плоский, не изменен. Желчь в момент осмотра не поступает. Заключение: оттеснение задней стенки луковицы ДПК извне. Выраженный дуоденит. Признаков и угрозы продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: при контрастном усилении в артериальную фазу отмечено появление на уровне поджелудочной железы, рядом с селезеночной артерией, зоны накопления контрастного вещества округлой формы, диаметром 14 мм - псевдоаневризма. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна, с наличием множества кистозных образований, некоторые из них с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей контрастное вещество, максимальным диаметром 25 мм. На уровне тела определяется гиперденсивная зона размером 45×33 мм - геморрагический компонент. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована, с наличием кистозных образований максимального размера 31 мм на уровне головки поджелудочной железы (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ-картина ложной аневризмы селезеночной артерии (указана стрелкой).

СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом и формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.

Больная оперирована 03.03.11. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размерах, плотная, в области головки определяются множественные кисты диаметром от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное образование диаметром до 7,0 см, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена (20×10×10 см), имеются варикозно-расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Других патологических изменений в брюшной полости не найдено.

С учетом большого размера аневризмы селезеночной артерии решено перевязать ее на протяжении. Мобилизован верхний край поджелудочной железы. С техническими трудностями вначале найдена, скелетирована левая желудочная артерия и по ней обнаружены общая печеночная артерия и чревный ствол, селезеночную артерию выделить не удалось, так как она сразу впадает в аневризму. Тогда выделен чревный ствол и взят на турникет (рис. 2).

Рисунок 2. Мобилизация чревного ствола. 1 - левая желудочная артерия; 2 - общая печеночная артерия; 3 - чревный ствол и устье селезеночной артерии; обведена ложная аневризма селезеночной артерии.
Вскрыта аневризма (она же киста поджелудочной железы) на протяжении 6,0 см (рис. 3).
Рисунок 3. Вскрытие просвета ложной аневризмы селезеночной артерии.
Полость аневризмы размером 7,0×6,0 см, заполнена сгустками крови, при удалении которых началось обильное кровотечение из проксимального и дистального отделов селезеночной артерии. Пережаты чревный ствол и селезеночная артерия в области хвоста железы, кровотечение остановлено. Удалены сгустки из полости, найдены проксимальный и дистальный концы артерии, прошиты, перевязаны. Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Осмотрена селезенка, она темно-синего цвета, жизнеспособность ее сомнительна, произведена спленэктомия. С кистой железы наложен цистоеюноанастамоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Кровопотеря во время операции составила 200 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Заключение

Полученные данные демонстрируют высокую информативность компьютерной томографии поджелудочной железы в диагностике АСА, осложнившей течение хронического панкреатита. Она позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгеноэндоваскулярное лечение [10].

Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. В остальных ситуациях показано оперативное пособие. Основной задачей оперативного вмешательства является проксимальное и дистальное лигирование всех питающих ее сосудов с сохранением по возможности кровоснабжения селезенки. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию аневризмы с дистальной частью поджелудочной железы и спленэктомию [8].

Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную предоперационную и прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА на предмет ее выявления и лечения в плановом порядке.

В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой путем введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии либо установки баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.

В большинстве наблюдений выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке возможно выполнение аневризмэктомии с реконструкцией или протезированием селезеночной артерии.

Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяют избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышают безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, особенно при наличии спленомегалии.

Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail