Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скипенко О.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шатверян Г.А.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Багмет Н.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чекунов Д.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Ратникова Н.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Завойкин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Альвеококкоз печени: ретроспективный анализ лечения 51 больного

Авторы:

Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Чекунов Д.А., Беджанян А.Л., Ратникова Н.П., Завойкин В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 4‑13

Просмотров: 7189

Загрузок: 117

Как цитировать:

Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Чекунов Д.А., Беджанян А.Л., Ратникова Н.П., Завойкин В.Д. Альвеококкоз печени: ретроспективный анализ лечения 51 больного. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):4‑13.
Skipenko OG, Shatverian GA, Bagmet NN, Chekunov DA, Bedzhanyan AL, Ratnikova NP, Zavoĭkin VD. Alveococcosis of liver: retrospective analysis of treatment of 51 patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):4‑13. (In Russ.).

?>

Введение

Альвеококкоз - редко встречающееся природно-очаговое заболевание, возбудителем которого является гельминт Echinococcus multilocularis. Заболевание распространено в Швейцарии, Турции, Японии (остров Хоккайдо), Франции, России, странах центральной Азии, северо-западной части Канады, на Аляске [15, 18]. В Центральной Европе с 1982 по 2000 г. было зарегистрировано 559 случаев альвеококкоза. На западе Китая ежегодная заболеваемость составляет около 80 на 100 000 населения [11, 16]. На территории России к эндемичным регионам относятся Башкортостан, Краснодарский край, Кировская область, Западная Сибирь, Якутия, Камчатка и Чукотка [1, 3]. Альвеококкоз является тяжелым заболеванием, для которого характерны инфильтративный рост паразитарной ткани и возможность отдаленного метастазирования. Без какого-либо лечения 10-летняя выживаемость составляет всего 10-20% [23, 24]. Оперативное вмешательство при условии полного удаления паразитарной опухоли является методом выбора при данном заболевании и остается единственным радикальным лечением [9, 11, 15, 16]. Тем не менее альвеококкоз чаще диагностируется на поздних стадиях, когда исключена возможность выполнения радикальной резекции печени [11, 15, 17]. Как следствие, на момент диагностики у 61,3-70% больных невозможно полностью удалить паразитарные массы [12, 16]. Вопросы об объеме операций, целесообразности выполнения «циторедуктивных» вмешательств с сохранением части паразитарной ткани, месте лекарственной терапии остаются предметом обсуждения [11, 15].

Цель исследования - сравнительный анализ результатов радикальной и циторедуктивной резекции печени по поводу альвеококкоза.

Материал и методы

В исследовании ретроспективно проанализированы результаты лечения 51 больного альвеококкозом печени, по поводу которого были выполнены хирургические вмешательства в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 1983 по 2011 г. Больные были разделены на 3 группы: в 1-й (n=23) выполнены радикальные операции с удалением всей паразитарной опухоли, во 2-й (n=18) произведены циторедуктивные резекции с удалением минимум 50-80% паразитарной ткани и оставлением опухоли на жизненно важных структурах. Большинство больных 1-й и 2-й групп (63,2%) находились на лечении с 2000 г. С этого времени отмечено прогрессивное увеличение количества резекционных вмешательств на печени по поводу альвеококкоза (рис. 1).

Рисунок 1. Количество операций, выполненных в различные периоды времени. 1-я группа - радикальные операции, 2-я группа - циторедуктивные операции.
Проанализированы основные демографические характеристики, клинические проявления заболевания, осложнения, операционные данные и послеоперационный период. Отдаленные данные изучали путем анализа амбулаторных карт и анкетирования больных по почте или по телефону. Отдельно рассмотрена группа пациентов (3-я, n=10), которым произведены паллиативные манипуляции только по поводу осложнений. Данные этой группы учтены при анализе клинических проявлений, осложнений и причин невозможности выполнения радикальной операции.

Количественные показатели представлены в виде медианы (минимум-максимум) и среднего значения (минимум-максимум, стандартное отклонение). Полученные данные сравнивали с использованием критерия Манна-Уитни, качественные признаки - с использованием критерия χ2 или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми различия между группами считали при p<0,05.

Результаты

Средний возраст больных составил 39,4 года, соотношение мужчины/женщины - 23/28 (табл. 1).

Сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы, имели место у 23,5% больных (n=12). Длительность анамнеза (время от появления клинических симптомов заболевания и/или обнаружения очагов при обследовании до операции) в среднем равнялась 32,5 мес и не имела различия по группам (р=0,67).

До поступления в РНЦХ 18 (35,2%) больным были выполнены различные операции по поводу альвеококкоза, причем доля ранее оперированных больных была существенно выше во 2-й и 3-й группах - соответственно 44,4 и 50% (в 1-й - 21,7%). Обращает на себя внимание малое число больных, получавших противопаразитарную терапию перед операцией, - 3 (5,8%). Осложнения естественного течения альвеококкоза (нагноение остаточной полости, механическая желтуха, портальная гипертензия) усугубляли состояние у 18 (35,2%) больных. Экстрапеченочные поражения (легкие, брюшная полость, забрюшинная клетчатка и др.) на момент госпитализации были диагностированы у 13 (25,4%) больных.

Клинические симптомы альвеококкоза отсутствовали у 7 (13,7%) пациентов. У большинства больных имелись различные клинические проявления: боли в правом подреберье - у 32 (62,7%), механическая желтуха - у 11 (21,5%), пальпируемое образование в правом подреберье - у 9 (17,6%), повышение температуры тела - у 4 (7,8%), слабость - у 2 (3,9%).

На момент госпитализации различные осложнения альвеококкоза естественного течения и после ранее выполненных лечебных манипуляций были у 47% (n=24). Так, в группе больных, которым выполнена радикальная резекция печени, осложнения встречались реже - 5 (21,7%), в группе циторедуктивной резекции - у 9 (50%) и у всех пациентов в группе желчеотводящей операции. Механическая желтуха (n=11, или 21,5%), наружный желчный свищ (n=9, или 17,6%) и нагноение полости распада (n=8, или 15,6%) чаще других осложнений отражали прогрессию заболевания. Реже имело место развитие портальной гипертензии (n=2, или 3,9%), холангита (n=2, или 3,9%) и печеночно-почечной недостаточности (n=1, или 1,9%).

Среди лабораторных показателей на дооперационном этапе статистически значимые различия между группами радикальной и циторедуктивной операции имели показатели альбумина (40,3 г/л в 1-й группе и 34,0 г/л во 2-й группе; р=0,009) и щелочной фосфатазы (338,6 Е/л в 1-й группе и 819,5 Е/л во 2-й группе; р=0,04).

Диагностика

С целью постановки диагноза альвеококкоза, определения распространенности заболевания и оценки резектабельности печени использовали следующий диагностический комплекс: УЗИ (n=47), МСКТ (n=40), МРТ (n=9) и серологические реакции (n=13). Представленный анализ охватывал почти 30-летний период, поэтому протокол обследования менялся по мере развития диагностических технологий. Диагноз альвеококкоза печени до оперативного лечения был установлен у 42 (82,3%) больных: только на основании данных анамнеза и лучевых методов исследования (УЗИ в сочетании с КТ и/или МРТ) - у 16, на основании результатов гистологического исследования интраоперационного материала или чрескожной биопсии - у 26. В 9 наблюдениях окончательный диагноз альвеококкоза установлен только во время операции и подтвержден гистологически. У всех этих больных до операции было проведено УЗИ и у 7 из них - МСКТ, результаты которых трактовались как эхинококкоз (n=6), нагноившаяся киста (n=2) и гемангиома печени (n=1).

Визуализационные методы диагностики выявляют ряд характерных особенностей альвеококкозных узлов в печени. Так, при УЗИ паразитарная масса выглядела, как правило, аваскулярным образованием повышенной плотности неправильной формы и неоднородной структуры. По данным КТ паразитарный узел представлен аваскулярным очагом, который нерезко отграничен от паренхимы и имеет распространенную зону неоднородной структуры. На МРТ-томограмме узлы имели вид неоднородных очагов с наличием кистозных и солидных компонентов. МРТ демонстрирует патогномоничную картину альвеококкозных поражений, которые похожи на медовые соты. Средний размер паразитарной опухоли, по данным лучевых методов исследования, составлял 10,9±4,1 см и не имел статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами (10,4±4,4 и 13,0±3,2 см соответственно; р=0,06).

Серологические исследования (РНГА, ИФА) давали положительный результат у всех больных, которым они выполнялись.

Лечение

Резекционные вмешательства на печени выполнены 41 больному. У 13 (31,7%) больных определенные технические сложности во время оперативного вмешательства были обусловлены ранее перенесенными операциями по поводу альвеококкоза: вскрытие и дренирование полости распада - у 8 (19,5%), атипичная резекция печени - у 3 (7,3%), транспеченочное дренирование - у 1 (2,4%), бисегментэктомия - у 1 (2,4%).

При интраоперационной ревизии у 33 (80,5%) больных было выявлено поражение преимущественно правой доли, причем у 22 из них паразитарные узлы переходили и на сегменты левой доли печени. У 8 (19,5%) больных опухоль в основном локализовалась в левой доле, у 3 из них отмечено распространение на правую долю. Прорастание в соседние органы наблюдали у 2 (8,6%) больных в 1-й группе (в диафрагму и правый надпочечник). В этой же группе у 1 пациента были поражены лимфатические узлы ободочной кишки и у 2 (8,6%) больных отдаленные метастазы в брюшной полости располагались в забрюшинной клетчатке (в области нижней полой вены и хвоста поджелудочной железы).

С целью достижения радикальности хирургического вмешательства всегда стремились к максимальному удалению паразитарной опухоли (табл. 2).

В общем спектре операций преобладали большие анатомические резекции печени - 30 (73,1%): правосторонняя гемигепатэктомия - 10, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия - 11, левосторонняя гемигепатэктомия - 9. Реже осуществляли меньшие по объему вмешательства: трисегментэктомию (1), бисегментэктомию (5) и атипичную резекцию печени (5). 24,4% операций были дополнены холангиоеюностомией (7, или 17,1%), транспеченочным дренированием (2, или 4,9%) и радиочастотной аблацией (1, или 2,4%). Обращает на себя внимание большее количество расширенных гемигепатэктомий в группе радикального лечения.

Основными причинами выполнения циторедуктивной резекции являлись прорастание паразитарными массами нижней полой вены и/или элементов ворот печени - 11 (61,1%), массивное (билобарное) поражение печени - 5 (22,2%). У одного больного радикальная резекция была невозможна по причине диффузного паренхиматозного кровотечения из печени на этапе диссекции. Сопутствующие заболевания явились противопоказанием к выполнению расширенной правосторонней гемигепатэктомии еще у одного больного.

Непосредственные результаты. Длительность операции составила в среднем около 6 ч, а объем кровопотери - около 1200 мл. Продолжительность операции и частота пережатия гепатодуоденальной связки, а также объем кровопотери в двух группах статистически не различались (табл.3).

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 26 (63,4%) больных. Общая частота осложнений во 2-й группе была несколько выше (77,7% против 52,1%), однако разница оказалась статистически недостоверной. Специфические осложнения (билиарные, печеночная недостаточность, кровотечения из культи печени) одинаково часто встречались в 1-й и 2-й группах. В структуре специфических послеоперационых осложнений на первом месте были билиарные (18, или 43,9%), печеночная недостаточность отмечена только в группе радикального лечения (4, или 17,3%). Частота билиарных осложнений была выше во 2-й группе, тогда как печеночная недостаточность не возникла в этой группе ни у одного пациента. Наблюдения кровотечений из культи печени встречались относительно редко в обеих группах (табл. 4).

Для лечения послеоперационных осложнений в 9 (21,9%) наблюдениях потребовались малоинвазивные манипуляции (чрескожная пункция и эндоскопические вмешательства - папиллосфинктеротомия, транспапиллярное стентирование и др.). Релапаротомия была необходима в 4 (9,7%) наблюдениях. Ее причинами послужили эвентрация и несостоятельность холангиоеюноанастомоза в группе циторедуктивной резекции, несостоятельность холангио- и гепатикоеюноанастомоза в группе радикально оперированных больных. Общая летальность составила 2,4%, умер один больной, которому была произведена циторедуктивная правосторонняя гемигепатэктомия, причиной смерти явился инфаркт миокарда на 7-е сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре после операции больных 1-й группы была достоверно меньше, чем во 2-й (21,7 койко-дня против 31,8 койко-дня; р=0,01).

Отдаленные результаты в сроки от 2 мес до 20 лет (медиана 48,0 мес) прослежены у 29 (70,7%) пациентов. Рецидив заболевания в 1-й группе отмечен у 6 (37,5%) больных (на 12, 42, 52, 74, 144 и 168-й месяц после операции), 3 (18,7%) из них в связи с этим оперированы повторно: выполнены циторедуктивная атипичная резекция печени, паллиативная желчеотводящая операция и радиочастотная аблация очагов печени. В группе циторедуктивной резекции прогрессия заболевания отмечена у 7 (53,8%) больных (на 4, 5, 11, 13, 31 и 48-й месяц после операции). Рецидив заболевания в 1-й группе возникал существенно позже, чем прогрессия во 2-й группе (медиана 51 мес в 1-й группе против 13 мес во 2-й группе). В группе радикально оперированных больных в отдаленном периоде зафиксирована смерть только одного пациента, оперированного по поводу альвеококкоза, через 1 год после операции от онкологического заболевания. Во 2-й группе в отдаленном периоде на фоне прогрессии паразитарного заболевания умерли 4 (30,7%) пациента на 8, 32, 56 и 135-й месяц после операции.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость при альвеококкозе после резекции печени (радикальной и циторедуктивной) составляет соответственно 83,6 и 62,7% (рис. 2).

Рисунок 2. Выживаемость после радикальных и циторедуктивных резекций печени. Здесь и на рис. 3: по оси абсцисс - длительность жизни; по оси ординат - кумулятивная пропорция выживаемости.
Сравнительный анализ показал, что в 1-й группе выживаемость достоверно выше, чем во 2-й (р=0,02; рис. 3).
Рисунок 3. Выживаемость пациентов в группе радикальных (1-я) и циторедуктивных (2-я) резекций печени. Пациент из 1-й группы, умерший от онкологического заболевания, не включен в анализ.

Противопаразитарная химиотерапия после операции проводилась у 3 (18,7%) больных в группе радикальной операции и у 2 (15,3%) больных в группе циторедуктивной резекции.

Зачастую паразитарное поражение печени при альвеококкозе является массивным, что в некоторых наблюдениях требует нестандартного подхода к лечению таких больных. Отдельного внимания заслуживают некоторые клинические наблюдения. Так, больной 30 лет в группе циторедуктивной резекции с билобарным поражением печени проведено двухэтапное хирургическое лечение (рис. 4):

Рисунок 4. Обследование и операции у больной 30 лет. а - КТ печени перед первым этапом резекции.
Рисунок 4. Обследование и операции у больной 30 лет. б - макропрепарат удаленной правой доли.
Рисунок 4. Обследование и операции у больной 30 лет. в - левая доля печени после первого этапа операции (виден паразитарный узел в области IV сегмента).
Рисунок 4. Обследование и операции у больной 30 лет. г - КТ печени перед вторым этапом операции.
Рисунок 4. Обследование и операции у больной 30 лет. д - левая доля печени после второго этапа операции.
сначала выполнена правосторонняя гемигепатэктомия (первый этап), спустя 12 мес - атипичная резекция II и III сегментов (второй этап).

У больной 40 лет для достижения радикальности вмешательства резекция V-VI сегментов печени, атипичная резекция VII сегмента и бисегментэктомия II-III сегментов были дополнены радиочастотной аблацией двух небольших (диаметр до 1 см) очагов в VII сегменте печени. В течение 3 лет она получает химиотерапию альбендазолом, через 3 года после операции при КТ брюшной полости (рис. 5)

Рисунок 5. КТ печени больной 40 лет. В VII сегменте печени визуализируются два гиподенсных постаблационных очага (стрелка).
в VII сегменте печени визуализируются постаблационные очаги, данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания, нет.

Обсуждение

Впервые альвеококкоз печени описал немецкий ученый Franz Buhl в 1852 г., а паразитарный характер заболевания в 1855 г. доказал Rudolf Virchow, обнаружив протосколексы при микроскопическом исследовании [23]. Первую резекцию печени при альвеококкозе выполнил P. Bruns в 1896 г. [1].

Альвеококкозный узел характеризуется инфильтративным ростом, способностью к прорастанию в окружающие ткани и отдаленному метастазированию, что делает заболевание похожим на злокачественную опухоль. Альвеококкоз в большинстве наблюдений (96-97,7%) поражает печень. Описаны редкие наблюдения экстрапеченочной локализации паразита в селезенке, костях, легких, сердце, мышцах, почках и др. [16, 19].

Всемирной организацией здравоохранения предложена классификация альвеококкоза, напоминающая онкологическую классификацию TNM, позволяющая довольно объективно оценить распространенность паразитарной ткани в печени (Р), учитывающая вовлечение рядом расположенных органов (N) и наличие метастазов (M) [25]. Эта классификационная система дает возможность стадировать заболевание и соответственно сравнивать результаты лечения в различных медицинских учреждениях:

Р - локализация паразита в печени

Рх - первичная опухоль не может быть оценена

Р1 - периферические очаги без поражения сосудистых и/или желчных структур

Р2 - центрально расположенные очаги с вовлечением сосудистых и/или желчных структур одной доли

Р3 - центрально расположенные очаги с поражением сосудистых или желчных структур ворот печени и/или с поражением двух печеночных вен

Р4 - любая локализация очага в печени с распространением вдоль сосудов (нижняя полая вена, воротная артерия или вена) и желчных протоков

N - экстрапеченочное поражение соседних органов (диафрагма, легкие, плевра, перикард, сердце, желудок, двенадцатиперстная кишка, надпочечник, брюшина, забрюшинная клетчатка, регионарные лимфатические узлы, печеночные связки, почки).

Nx - не поддается оценке

N1 - вовлечение прилежащих органов и тканей

M - отсутствие или наличие отдаленных метастазов

M0 - нет метастазов

M1 - есть метастазы.

Средний возраст пациентов на момент диагностики заболевания, по данным литературы, составляет 52-57,8 года (в нашем исследовании - 39,4 года) [3, 12]. Поскольку процесс развивается медленно и диагностируется поздно, для этих больных характерен длительный анамнез (32,5 мес).

У 61-86% больных отмечаются различные клинические проявления, в структуре которых преобладают боли в верхнем правом квадранте живота и желтуха [10, 19, 24].

Около трети пациентов до поступления в наше отделение ранее были оперированы по поводу альвеококкоза в других лечебных учреждениях. В большинстве наблюдений были произведены паллиативные вмешательства, направленные не столько на лечение самого заболевания, сколько на ликвидацию его осложнений. По мнению отечественных и зарубежных ученых, это непростое заболевание адекватно можно лечить в стационарах с опытом резекционной хирургии печени и пониманием клинических и патоморфологических особенностей альвеококкоза [1, 9, 10].

В настоящее время, применяя комплекс лучевых диагностических методов, дополненных серологическими исследованиями, установить диагноз альвеококкоза печени удается в большинстве наблюдений [10]. Трудности дифференциальной диагностики с другими злокачественными и доброкачественными очаговыми поражениями печени возникают в 13,8-17,6% наблюдений (гепатоцеллюлярная карцинома, нагноившаяся эхинококковая киста, абсцесс печени и др.) [10, 18].

Характерной особенностью альвеококкоза печени является длительный бессимптомный период. Нередко заболевание можно выявить только на стадии развития осложнений (41,1% больных в нашем анализе). Как следствие, болезнь диагностируется на поздних стадиях, в связи с чем в 61,3-70% наблюдений невозможно выполнить радикальную операцию [12, 16]. Самая высокая частота выполнения радикальных операций на печени в Японии (74,6%), где в связи с эндемичностью региона с 1984 г. внедрена программа скрининга альвеококкоза [20]. В России большой опыт хирургического лечения альвеококкоза накоплен проф. В.А. Журавлевым в Кировском регионе [5].

Резекция печени остается основным методом лечения альвеококкоза. Применение методов локальной деструкции (радиочастотная аблация, криодеструкция) у этой категории больных возможно, однако в значительной степени ограничено крупными размерами паразитарных очагов [2]. Трансплантация печени может быть выполнена при нерезектабельном поражении, когда имеются крупные множественные очаги с инвазией в магистральные сосуды. Она противопоказана при наличии отдаленных метастазов, непереносимости противопаразитарной и/или иммуносупрессивной терапии [9]. В Европе с 1985 по 2002 г. накоплен опыт 47 трансплантаций печени по поводу альвеококкоза. Основные сложности после данной операции связаны с последующей иммуносупрессивной терапией, которая уменьшает безрецидивную выживаемость [7, 8].

Ключевым моментом в лечении альвеококкоза печени является радикальность удаления паразитарного узла [9, 11, 15]. Критерии радикальности при резекции печени по поводу альвеококкоза основаны на онкологических принципах: R0 - нет роста паразитарной опухоли по краю резекции, R1 - микроскопический рост опухоли, R2 - макроскопический рост опухоли [10, 14]. По данным японских коллег, 20-летняя выживаемость после радикально выполненной резекции печени с последующей лекарственной терапией альбендазолом в течение 2 лет достигает 98,9%, а рецидив заболевания возникает лишь у 5,6% больных [16]. Аналогичная выживаемость отмечена в нашем исследовании, но более высокая частота рецидивирования (37,5%), по-видимому, связана с отсутствием адъювантной химиотерапии в большинстве наблюдений. Благоприятным фактором отдаленного прогноза считается расстояние от края резекции до паразитарного узла в пределах 20 мм и более [22].

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности циторедуктивных резекций. Европейские исследователи рекомендуют ограничить роль хирургического вмешательства только купированием осложнений заболевания, а пациентов, у которых нельзя полностью удалить паразита, лечить консервативно [10, 14]. Так, по данным Z. Kadry и соавт. [14], выполнение циторедуктивной резекции печени не оправдано. Основными аргументами в пользу данного подхода являются высокая частота прогрессирования заболевания после нерадикальной операции, а также одинаковая вероятность развития осложнений в группах циторедуктивной резекции печени и химиотерапии [15].

Иной точки зрения придерживаются японские специалисты. N. Kawamura и соавт. [15], обладающие большим опытом резекций печени по поводу альвеококкоза, считают, что пациентам, которым невозможно выполнить радикальную операцию, необходимо проводить циторедуктивную операцию с удалением максимально возможного объема паразитарной массы. В сочетании с последующей противопаразитарной химиотерапией альбендазолом показатели 10-, 15- и 20-летней выживаемости в этой группе больных составляют 97,1, 92,8 и 61,9% соответственно. Разнообразие клинических проявлений альвеококкоза печени в ряде наблюдений требует принятия индивидуальных тактических решений. В частности, когда невозможно применение чрескожных и эндоскопических методов лечения, выполнение нерадикальных R1- и даже R2-резекций печени является единственно возможным методом лечения септических очагов [11].

Основными противопоказаниями к выполнению радикальной резекции печени считается поражение нижней полой вены, ворот печени, массивное поражение органа [10]. Госпитальная летальность после радикальной резекции печени при соблюдении этих противопоказаний, по данным нашего исследования и зарубежных коллег, отсутствует [6, 10, 15]. Стремление к повышению резектабельности за счет иссечения пораженных участков нижней полой вены и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки сопровождается значительным (до 17,5%) увеличением послеоперационной летальности [4].

В настоящее время в зарубежных клиниках большое внимание уделяется противопаразитарной лекарственной терапии альвеококкоза. К сожалению, серьезных клинических исследований, посвященных лекарственной терапии альвеококкоза, в Российской Федерации нет. Согласно рекомендациям ВОЗ, химиотерапия должна проводиться в течение 2 лет всем пациентам после радикальной резекции печени и на протяжении всей жизни всем остальным [9]. Особое внимание должно уделяться таким побочным эффектам терапии, как гепатотоксичность, лейкопения, тромбоцитопения [13]. Длительное применение бензимидазолов улучшает показатель 10-летней выживаемости больных, нерадикально оперированных по поводу альвеококкоза, по сравнению с контрольной группой с 6-25 до 80-83% и снижает частоту рецидивов после радиальной операции [6, 21]. Применение альбендазола после циторедуктивной резекции или при рецидиве после радикальной операции по поводу альвеококкоза у 55% больных дает положительный результат: уменьшаются размеры очагов, изменяется морфология паразитарной ткани и уменьшается выраженность клинической симптоматики [12]. В целом анализ зарубежной литературы показал, что противопаразитарная лекарственная терапия довольно эффективна у неоперабельных больных, а также становится неотъемлемым компонентом комплексного лечения альвеококкоза.

Таким образом, альвеококкоз печени остается хирургически зависимым заболеванием. Радикальная резекция печени при альвеококкозе способна полностью излечить большинство больных и дает хорошие результаты в отдаленном периоде. При использовании современных методов исследования проблемы постановки правильного диагноза нет, однако отсутствие скрининговой системы приводит к обнаружению заболевания на поздних стадиях. Как следствие, на момент постановки диагноза в большинстве наблюдений исключается возможность выполнения радикальной операции. Методы локальной деструкции и трансплантация печени находят применение в ограниченных наблюдениях ввиду специфики паразитарного заболевания. Циторедуктивные резекции печени оправданы, особенно в комбинации с противопаразитарной терапией. Очевидна необходимость развития лекарственной терапии альвеококкоза в нашей стране как с практической, так и с научной точки зрения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail