Альвеококкоз - редко встречающееся природно-очаговое заболевание, возбудителем которого является гельминт Echinococcus multilocularis. Заболевание распространено в Швейцарии, Турции, Японии (остров Хоккайдо), Франции, России, странах центральной Азии, северо-западной части Канады, на Аляске [15, 18]. В Центральной Европе с 1982 по 2000 г. было зарегистрировано 559 случаев альвеококкоза. На западе Китая ежегодная заболеваемость составляет около 80 на 100 000 населения [11, 16]. На территории России к эндемичным регионам относятся Башкортостан, Краснодарский край, Кировская область, Западная Сибирь, Якутия, Камчатка и Чукотка [1, 3]. Альвеококкоз является тяжелым заболеванием, для которого характерны инфильтративный рост паразитарной ткани и возможность отдаленного метастазирования. Без какого-либо лечения 10-летняя выживаемость составляет всего 10-20% [23, 24]. Оперативное вмешательство при условии полного удаления паразитарной опухоли является методом выбора при данном заболевании и остается единственным радикальным лечением [9, 11, 15, 16]. Тем не менее альвеококкоз чаще диагностируется на поздних стадиях, когда исключена возможность выполнения радикальной резекции печени [11, 15, 17]. Как следствие, на момент диагностики у 61,3-70% больных невозможно полностью удалить паразитарные массы [12, 16]. Вопросы об объеме операций, целесообразности выполнения «циторедуктивных» вмешательств с сохранением части паразитарной ткани, месте лекарственной терапии остаются предметом обсуждения [11, 15].

Цель исследования - сравнительный анализ результатов радикальной и циторедуктивной резекции печени по поводу альвеококкоза.

В исследовании ретроспективно проанализированы результаты лечения 51 больного альвеококкозом печени, по поводу которого были выполнены хирургические вмешательства в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 1983 по 2011 г. Больные были разделены на 3 группы: в 1-й (n=23) выполнены радикальные операции с удалением всей паразитарной опухоли, во 2-й (n=18) произведены циторедуктивные резекции с удалением минимум 50-80% паразитарной ткани и оставлением опухоли на жизненно важных структурах. Большинство больных 1-й и 2-й групп (63,2%) находились на лечении с 2000 г. С этого времени отмечено прогрессивное увеличение количества резекционных вмешательств на печени по поводу альвеококкоза (рис. 1).

Количественные показатели представлены в виде медианы (минимум-максимум) и среднего значения (минимум-максимум, стандартное отклонение). Полученные данные сравнивали с использованием критерия Манна-Уитни, качественные признаки - с использованием критерия χ² или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми различия между группами считали при p<0,05.

Средний возраст больных составил 39,4 года, соотношение мужчины/женщины - 23/28 (табл. 1).

До поступления в РНЦХ 18 (35,2%) больным были выполнены различные операции по поводу альвеококкоза, причем доля ранее оперированных больных была существенно выше во 2-й и 3-й группах - соответственно 44,4 и 50% (в 1-й - 21,7%). Обращает на себя внимание малое число больных, получавших противопаразитарную терапию перед операцией, - 3 (5,8%). Осложнения естественного течения альвеококкоза (нагноение остаточной полости, механическая желтуха, портальная гипертензия) усугубляли состояние у 18 (35,2%) больных. Экстрапеченочные поражения (легкие, брюшная полость, забрюшинная клетчатка и др.) на момент госпитализации были диагностированы у 13 (25,4%) больных.

Клинические симптомы альвеококкоза отсутствовали у 7 (13,7%) пациентов. У большинства больных имелись различные клинические проявления: боли в правом подреберье - у 32 (62,7%), механическая желтуха - у 11 (21,5%), пальпируемое образование в правом подреберье - у 9 (17,6%), повышение температуры тела - у 4 (7,8%), слабость - у 2 (3,9%).

На момент госпитализации различные осложнения альвеококкоза естественного течения и после ранее выполненных лечебных манипуляций были у 47% (n=24). Так, в группе больных, которым выполнена радикальная резекция печени, осложнения встречались реже - 5 (21,7%), в группе циторедуктивной резекции - у 9 (50%) и у всех пациентов в группе желчеотводящей операции. Механическая желтуха (n=11, или 21,5%), наружный желчный свищ (n=9, или 17,6%) и нагноение полости распада (n=8, или 15,6%) чаще других осложнений отражали прогрессию заболевания. Реже имело место развитие портальной гипертензии (n=2, или 3,9%), холангита (n=2, или 3,9%) и печеночно-почечной недостаточности (n=1, или 1,9%).

Среди лабораторных показателей на дооперационном этапе статистически значимые различия между группами радикальной и циторедуктивной операции имели показатели альбумина (40,3 г/л в 1-й группе и 34,0 г/л во 2-й группе; р=0,009) и щелочной фосфатазы (338,6 Е/л в 1-й группе и 819,5 Е/л во 2-й группе; р=0,04).

С целью постановки диагноза альвеококкоза, определения распространенности заболевания и оценки резектабельности печени использовали следующий диагностический комплекс: УЗИ (n=47), МСКТ (n=40), МРТ (n=9) и серологические реакции (n=13). Представленный анализ охватывал почти 30-летний период, поэтому протокол обследования менялся по мере развития диагностических технологий. Диагноз альвеококкоза печени до оперативного лечения был установлен у 42 (82,3%) больных: только на основании данных анамнеза и лучевых методов исследования (УЗИ в сочетании с КТ и/или МРТ) - у 16, на основании результатов гистологического исследования интраоперационного материала или чрескожной биопсии - у 26. В 9 наблюдениях окончательный диагноз альвеококкоза установлен только во время операции и подтвержден гистологически. У всех этих больных до операции было проведено УЗИ и у 7 из них - МСКТ, результаты которых трактовались как эхинококкоз (n=6), нагноившаяся киста (n=2) и гемангиома печени (n=1).

Визуализационные методы диагностики выявляют ряд характерных особенностей альвеококкозных узлов в печени. Так, при УЗИ паразитарная масса выглядела, как правило, аваскулярным образованием повышенной плотности неправильной формы и неоднородной структуры. По данным КТ паразитарный узел представлен аваскулярным очагом, который нерезко отграничен от паренхимы и имеет распространенную зону неоднородной структуры. На МРТ-томограмме узлы имели вид неоднородных очагов с наличием кистозных и солидных компонентов. МРТ демонстрирует патогномоничную картину альвеококкозных поражений, которые похожи на медовые соты. Средний размер паразитарной опухоли, по данным лучевых методов исследования, составлял 10,9±4,1 см и не имел статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами (10,4±4,4 и 13,0±3,2 см соответственно; р=0,06).

Серологические исследования (РНГА, ИФА) давали положительный результат у всех больных, которым они выполнялись.

Резекционные вмешательства на печени выполнены 41 больному. У 13 (31,7%) больных определенные технические сложности во время оперативного вмешательства были обусловлены ранее перенесенными операциями по поводу альвеококкоза: вскрытие и дренирование полости распада - у 8 (19,5%), атипичная резекция печени - у 3 (7,3%), транспеченочное дренирование - у 1 (2,4%), бисегментэктомия - у 1 (2,4%).

При интраоперационной ревизии у 33 (80,5%) больных было выявлено поражение преимущественно правой доли, причем у 22 из них паразитарные узлы переходили и на сегменты левой доли печени. У 8 (19,5%) больных опухоль в основном локализовалась в левой доле, у 3 из них отмечено распространение на правую долю. Прорастание в соседние органы наблюдали у 2 (8,6%) больных в 1-й группе (в диафрагму и правый надпочечник). В этой же группе у 1 пациента были поражены лимфатические узлы ободочной кишки и у 2 (8,6%) больных отдаленные метастазы в брюшной полости располагались в забрюшинной клетчатке (в области нижней полой вены и хвоста поджелудочной железы).

С целью достижения радикальности хирургического вмешательства всегда стремились к максимальному удалению паразитарной опухоли (табл. 2).

Основными причинами выполнения циторедуктивной резекции являлись прорастание паразитарными массами нижней полой вены и/или элементов ворот печени - 11 (61,1%), массивное (билобарное) поражение печени - 5 (22,2%). У одного больного радикальная резекция была невозможна по причине диффузного паренхиматозного кровотечения из печени на этапе диссекции. Сопутствующие заболевания явились противопоказанием к выполнению расширенной правосторонней гемигепатэктомии еще у одного больного.

Непосредственные результаты. Длительность операции составила в среднем около 6 ч, а объем кровопотери - около 1200 мл. Продолжительность операции и частота пережатия гепатодуоденальной связки, а также объем кровопотери в двух группах статистически не различались (табл.3).

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 26 (63,4%) больных. Общая частота осложнений во 2-й группе была несколько выше (77,7% против 52,1%), однако разница оказалась статистически недостоверной. Специфические осложнения (билиарные, печеночная недостаточность, кровотечения из культи печени) одинаково часто встречались в 1-й и 2-й группах. В структуре специфических послеоперационых осложнений на первом месте были билиарные (18, или 43,9%), печеночная недостаточность отмечена только в группе радикального лечения (4, или 17,3%). Частота билиарных осложнений была выше во 2-й группе, тогда как печеночная недостаточность не возникла в этой группе ни у одного пациента. Наблюдения кровотечений из культи печени встречались относительно редко в обеих группах (табл. 4).

Для лечения послеоперационных осложнений в 9 (21,9%) наблюдениях потребовались малоинвазивные манипуляции (чрескожная пункция и эндоскопические вмешательства - папиллосфинктеротомия, транспапиллярное стентирование и др.). Релапаротомия была необходима в 4 (9,7%) наблюдениях. Ее причинами послужили эвентрация и несостоятельность холангиоеюноанастомоза в группе циторедуктивной резекции, несостоятельность холангио- и гепатикоеюноанастомоза в группе радикально оперированных больных. Общая летальность составила 2,4%, умер один больной, которому была произведена циторедуктивная правосторонняя гемигепатэктомия, причиной смерти явился инфаркт миокарда на 7-е сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре после операции больных 1-й группы была достоверно меньше, чем во 2-й (21,7 койко-дня против 31,8 койко-дня; р=0,01).

Отдаленные результаты в сроки от 2 мес до 20 лет (медиана 48,0 мес) прослежены у 29 (70,7%) пациентов. Рецидив заболевания в 1-й группе отмечен у 6 (37,5%) больных (на 12, 42, 52, 74, 144 и 168-й месяц после операции), 3 (18,7%) из них в связи с этим оперированы повторно: выполнены циторедуктивная атипичная резекция печени, паллиативная желчеотводящая операция и радиочастотная аблация очагов печени. В группе циторедуктивной резекции прогрессия заболевания отмечена у 7 (53,8%) больных (на 4, 5, 11, 13, 31 и 48-й месяц после операции). Рецидив заболевания в 1-й группе возникал существенно позже, чем прогрессия во 2-й группе (медиана 51 мес в 1-й группе против 13 мес во 2-й группе). В группе радикально оперированных больных в отдаленном периоде зафиксирована смерть только одного пациента, оперированного по поводу альвеококкоза, через 1 год после операции от онкологического заболевания. Во 2-й группе в отдаленном периоде на фоне прогрессии паразитарного заболевания умерли 4 (30,7%) пациента на 8, 32, 56 и 135-й месяц после операции.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость при альвеококкозе после резекции печени (радикальной и циторедуктивной) составляет соответственно 83,6 и 62,7% (рис. 2).

Противопаразитарная химиотерапия после операции проводилась у 3 (18,7%) больных в группе радикальной операции и у 2 (15,3%) больных в группе циторедуктивной резекции.

Зачастую паразитарное поражение печени при альвеококкозе является массивным, что в некоторых наблюдениях требует нестандартного подхода к лечению таких больных. Отдельного внимания заслуживают некоторые клинические наблюдения. Так, больной 30 лет в группе циторедуктивной резекции с билобарным поражением печени проведено двухэтапное хирургическое лечение (рис. 4):

У больной 40 лет для достижения радикальности вмешательства резекция V-VI сегментов печени, атипичная резекция VII сегмента и бисегментэктомия II-III сегментов были дополнены радиочастотной аблацией двух небольших (диаметр до 1 см) очагов в VII сегменте печени. В течение 3 лет она получает химиотерапию альбендазолом, через 3 года после операции при КТ брюшной полости (рис. 5)

Впервые альвеококкоз печени описал немецкий ученый Franz Buhl в 1852 г., а паразитарный характер заболевания в 1855 г. доказал Rudolf Virchow, обнаружив протосколексы при микроскопическом исследовании [23]. Первую резекцию печени при альвеококкозе выполнил P. Bruns в 1896 г. [1].

Альвеококкозный узел характеризуется инфильтративным ростом, способностью к прорастанию в окружающие ткани и отдаленному метастазированию, что делает заболевание похожим на злокачественную опухоль. Альвеококкоз в большинстве наблюдений (96-97,7%) поражает печень. Описаны редкие наблюдения экстрапеченочной локализации паразита в селезенке, костях, легких, сердце, мышцах, почках и др. [16, 19].

Всемирной организацией здравоохранения предложена классификация альвеококкоза, напоминающая онкологическую классификацию TNM, позволяющая довольно объективно оценить распространенность паразитарной ткани в печени (Р), учитывающая вовлечение рядом расположенных органов (N) и наличие метастазов (M) [25]. Эта классификационная система дает возможность стадировать заболевание и соответственно сравнивать результаты лечения в различных медицинских учреждениях:

Р - локализация паразита в печени

Рх - первичная опухоль не может быть оценена

Р1 - периферические очаги без поражения сосудистых и/или желчных структур

Р2 - центрально расположенные очаги с вовлечением сосудистых и/или желчных структур одной доли

Р3 - центрально расположенные очаги с поражением сосудистых или желчных структур ворот печени и/или с поражением двух печеночных вен

Р4 - любая локализация очага в печени с распространением вдоль сосудов (нижняя полая вена, воротная артерия или вена) и желчных протоков

N - экстрапеченочное поражение соседних органов (диафрагма, легкие, плевра, перикард, сердце, желудок, двенадцатиперстная кишка, надпочечник, брюшина, забрюшинная клетчатка, регионарные лимфатические узлы, печеночные связки, почки).

Nx - не поддается оценке

N1 - вовлечение прилежащих органов и тканей

M - отсутствие или наличие отдаленных метастазов

M0 - нет метастазов

M1 - есть метастазы.

Средний возраст пациентов на момент диагностики заболевания, по данным литературы, составляет 52-57,8 года (в нашем исследовании - 39,4 года) [3, 12]. Поскольку процесс развивается медленно и диагностируется поздно, для этих больных характерен длительный анамнез (32,5 мес).

У 61-86% больных отмечаются различные клинические проявления, в структуре которых преобладают боли в верхнем правом квадранте живота и желтуха [10, 19, 24].

Около трети пациентов до поступления в наше отделение ранее были оперированы по поводу альвеококкоза в других лечебных учреждениях. В большинстве наблюдений были произведены паллиативные вмешательства, направленные не столько на лечение самого заболевания, сколько на ликвидацию его осложнений. По мнению отечественных и зарубежных ученых, это непростое заболевание адекватно можно лечить в стационарах с опытом резекционной хирургии печени и пониманием клинических и патоморфологических особенностей альвеококкоза [1, 9, 10].

В настоящее время, применяя комплекс лучевых диагностических методов, дополненных серологическими исследованиями, установить диагноз альвеококкоза печени удается в большинстве наблюдений [10]. Трудности дифференциальной диагностики с другими злокачественными и доброкачественными очаговыми поражениями печени возникают в 13,8-17,6% наблюдений (гепатоцеллюлярная карцинома, нагноившаяся эхинококковая киста, абсцесс печени и др.) [10, 18].

Характерной особенностью альвеококкоза печени является длительный бессимптомный период. Нередко заболевание можно выявить только на стадии развития осложнений (41,1% больных в нашем анализе). Как следствие, болезнь диагностируется на поздних стадиях, в связи с чем в 61,3-70% наблюдений невозможно выполнить радикальную операцию [12, 16]. Самая высокая частота выполнения радикальных операций на печени в Японии (74,6%), где в связи с эндемичностью региона с 1984 г. внедрена программа скрининга альвеококкоза [20]. В России большой опыт хирургического лечения альвеококкоза накоплен проф. В.А. Журавлевым в Кировском регионе [5].

Резекция печени остается основным методом лечения альвеококкоза. Применение методов локальной деструкции (радиочастотная аблация, криодеструкция) у этой категории больных возможно, однако в значительной степени ограничено крупными размерами паразитарных очагов [2]. Трансплантация печени может быть выполнена при нерезектабельном поражении, когда имеются крупные множественные очаги с инвазией в магистральные сосуды. Она противопоказана при наличии отдаленных метастазов, непереносимости противопаразитарной и/или иммуносупрессивной терапии [9]. В Европе с 1985 по 2002 г. накоплен опыт 47 трансплантаций печени по поводу альвеококкоза. Основные сложности после данной операции связаны с последующей иммуносупрессивной терапией, которая уменьшает безрецидивную выживаемость [7, 8].

Ключевым моментом в лечении альвеококкоза печени является радикальность удаления паразитарного узла [9, 11, 15]. Критерии радикальности при резекции печени по поводу альвеококкоза основаны на онкологических принципах: R0 - нет роста паразитарной опухоли по краю резекции, R1 - микроскопический рост опухоли, R2 - макроскопический рост опухоли [10, 14]. По данным японских коллег, 20-летняя выживаемость после радикально выполненной резекции печени с последующей лекарственной терапией альбендазолом в течение 2 лет достигает 98,9%, а рецидив заболевания возникает лишь у 5,6% больных [16]. Аналогичная выживаемость отмечена в нашем исследовании, но более высокая частота рецидивирования (37,5%), по-видимому, связана с отсутствием адъювантной химиотерапии в большинстве наблюдений. Благоприятным фактором отдаленного прогноза считается расстояние от края резекции до паразитарного узла в пределах 20 мм и более [22].

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности циторедуктивных резекций. Европейские исследователи рекомендуют ограничить роль хирургического вмешательства только купированием осложнений заболевания, а пациентов, у которых нельзя полностью удалить паразита, лечить консервативно [10, 14]. Так, по данным Z. Kadry и соавт. [14], выполнение циторедуктивной резекции печени не оправдано. Основными аргументами в пользу данного подхода являются высокая частота прогрессирования заболевания после нерадикальной операции, а также одинаковая вероятность развития осложнений в группах циторедуктивной резекции печени и химиотерапии [15].

Иной точки зрения придерживаются японские специалисты. N. Kawamura и соавт. [15], обладающие большим опытом резекций печени по поводу альвеококкоза, считают, что пациентам, которым невозможно выполнить радикальную операцию, необходимо проводить циторедуктивную операцию с удалением максимально возможного объема паразитарной массы. В сочетании с последующей противопаразитарной химиотерапией альбендазолом показатели 10-, 15- и 20-летней выживаемости в этой группе больных составляют 97,1, 92,8 и 61,9% соответственно. Разнообразие клинических проявлений альвеококкоза печени в ряде наблюдений требует принятия индивидуальных тактических решений. В частности, когда невозможно применение чрескожных и эндоскопических методов лечения, выполнение нерадикальных R1- и даже R2-резекций печени является единственно возможным методом лечения септических очагов [11].

Основными противопоказаниями к выполнению радикальной резекции печени считается поражение нижней полой вены, ворот печени, массивное поражение органа [10]. Госпитальная летальность после радикальной резекции печени при соблюдении этих противопоказаний, по данным нашего исследования и зарубежных коллег, отсутствует [6, 10, 15]. Стремление к повышению резектабельности за счет иссечения пораженных участков нижней полой вены и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки сопровождается значительным (до 17,5%) увеличением послеоперационной летальности [4].

В настоящее время в зарубежных клиниках большое внимание уделяется противопаразитарной лекарственной терапии альвеококкоза. К сожалению, серьезных клинических исследований, посвященных лекарственной терапии альвеококкоза, в Российской Федерации нет. Согласно рекомендациям ВОЗ, химиотерапия должна проводиться в течение 2 лет всем пациентам после радикальной резекции печени и на протяжении всей жизни всем остальным [9]. Особое внимание должно уделяться таким побочным эффектам терапии, как гепатотоксичность, лейкопения, тромбоцитопения [13]. Длительное применение бензимидазолов улучшает показатель 10-летней выживаемости больных, нерадикально оперированных по поводу альвеококкоза, по сравнению с контрольной группой с 6-25 до 80-83% и снижает частоту рецидивов после радиальной операции [6, 21]. Применение альбендазола после циторедуктивной резекции или при рецидиве после радикальной операции по поводу альвеококкоза у 55% больных дает положительный результат: уменьшаются размеры очагов, изменяется морфология паразитарной ткани и уменьшается выраженность клинической симптоматики [12]. В целом анализ зарубежной литературы показал, что противопаразитарная лекарственная терапия довольно эффективна у неоперабельных больных, а также становится неотъемлемым компонентом комплексного лечения альвеококкоза.

Таким образом, альвеококкоз печени остается хирургически зависимым заболеванием. Радикальная резекция печени при альвеококкозе способна полностью излечить большинство больных и дает хорошие результаты в отдаленном периоде. При использовании современных методов исследования проблемы постановки правильного диагноза нет, однако отсутствие скрининговой системы приводит к обнаружению заболевания на поздних стадиях. Как следствие, на момент постановки диагноза в большинстве наблюдений исключается возможность выполнения радикальной операции. Методы локальной деструкции и трансплантация печени находят применение в ограниченных наблюдениях ввиду специфики паразитарного заболевания. Циторедуктивные резекции печени оправданы, особенно в комбинации с противопаразитарной терапией. Очевидна необходимость развития лекарственной терапии альвеококкоза в нашей стране как с практической, так и с научной точки зрения.