Киста общего желчного протока как редкая причина механической желтухи

Кисты общего желчного протока относятся к редким заболеваниям желчевыводящих путей. Распространенность кист желчных протоков приблизительно от 1 на 13 000 до 1 на 2 000 000 населения. Кисты желчных путей более распространены в Азии, чем в западных странах [10]. Приблизительно 33-50% сообщений об этом поступают из Японии, где частота упомянутых кист приближается к 1 на 1000 населения [18, 19-21, 28, 29, 31, 32].

Самое раннее описание кисты общего желчного протока было дано A. Douglas в 1952 г. [цит. по 1]. В 1959 г. Alonso-Lej и соавт. опубликовали подробный обзор 94 наблюдений кист общего желчного протока и добавили 2 собственных. Они выделили 3 типа кист. В 1977 г. Т. Todani и соавт. [27] разделили кисты желчных протоков на 5 типов, добавив 2 новых (типы IV и V). Тип I - отдельная киста, представляет собой веретенообразное расширение общего желчного протока (встречается наиболее часто); тип II - дивертикул общего желчного протока; тип III - холедохоцеле; тип IV - внутрипеченочные кисты в сочетании с кистой общего желчного протока (второй тип по частоте); тип V - Болезнь Кароли. Поликистоз печени при отсутствии кисты общего желчного протока. Может также встречаться сочетание внепеченочных и внутрипеченочных кист [1].

На сегодняшний день не существует единого мнения о причинах развития кист. Наиболее распространенными являются следующие теории патогенеза: 1) слабость стенки желчного протока [6, 7, 10, 17]; 2) обструкция дистального отдела общего желчного протока [23, 24]; 3) комбинация обструкции протока и слабости его стенки [13]; 4) рефлюкс панкреатических ферментов в общий желчный проток, вторичная аномалия панкреатобилиарного соединения [13, 25].

Кисты желчных протоков чаще обнаруживаются в детском возрасте [3, 12, 16]. У взрослых длительно существующие патологические изменения желчных протоков, как правило, приводят к тяжелым последствиям. Клиническая картина холангита и механической желтухи, особенно в сочетании с вторичным холелитиазом, обычно трактуется как желчнокаменная болезнь или опухолевая обтурация билиарного тракта, а сами кисты иногда расцениваются как паразитарные [2, 5, 8, 9]. Однако у 20% больных клиническая картина длительное время может отсутствовать [4].

Для диагностики в настоящее время применяют ультразвуковое исследование, позволяющее определить изменения в желчных протоках и печени [30]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают уточнить анатомию поражения, определить наличие расширения внутрипеченочной части желчных протоков [15]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - диагностическое исследование выбора у больных старшего возраста [11, 14, 25-27].

По показаниям может быть применена также чрескожная чреспеченочная холангиография.

Хирургическое лечение при кистах общего желчного протока включает несколько вариантов, как правило, это частичное или полное иссечение кисты с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Приводим наше наблюдение.

Больная Ф., 65 лет, поступила в хирургическое отделение 22.01.10 через 1 мес от начала заболевания с клинической картиной механической желтухи. В ноябре 2009 г. произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни с иссечением переднебоковой стенки кисты общего желчного протока. Анализ крови при поступлении: прямой билирубин 98 мкмоль/л, непрямой 69,1 мкмоль/л, АЛТ 240 Е/л, АСТ 134 Е/л, в анализе мочи желчные пигменты. Ультразвуковое исследование брюшной полости: диаметр общего желчного протока 10 мм; между общим желчным и общим печеночным протоками имеется жидкостное полостное образование размером 42×21 мм, размер головки поджелудочной железы 24 мм, уплотнена. Магнитно-резонансное исследование показало расширение внутрипеченочных, общего печеночного протоков и наличие в проекции супрадуоденального отдела общего желчного протока кисты размером 4,5×3,1×2,8 см, поджелудочная железа без патологических образований. Выполнена плановая лапаротомия. В печени цирротические изменения. Выделен гепатикохоледох, в супрадуоденальной части которого имелось расширение до 2 см. В верхней и средней трети общего печеночного протока кистозное расширение размером 4×4×3 см.

Киста иссечена вместе с общим желчным протоком до интрапанкреатической части. Выполнен гепатикоеюноанастомоз на петле по Ру конец в бок однорядным непрерывным швом викрилом 3.0. При гистологическом исследовании стенка образования представлена фиброзной тканью и выстлана уплощенным призматическим эпителием.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение года с момента операции признаков рецидива заболевания не наблюдалось.

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует оправданность радикальной тактики. Резекция кистозно-измененного общего желчного протока с наложением гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру может быть операцией выбора при кистах общего желчного протока.