Хирургическое лечение больных с аневризмами сонных артерий

Аневризмы экстракраниального отдела внутренней сонной артерии крайне редкое заболевание, диагностируемое в 1-2% всех заболеваний сонных артерий [21]. Частота развития аневризм внутренней сонной артерии колеблется от 0,4 до 1% всех артериальных аневризм и достигает 12% среди всех аневризм периферических артерий [3, 8, 16, 19]. Со времени первой операции, выполненной по поводу аневризмы внутренней сонной артерии доктором A. Cooper в 1805 г. [16], немногие хирурги описали результаты лечения больших групп пациентов с этим заболеванием [8]. Установить точную частоту этого заболевания сложно, поскольку оно связано с более частым окклюзионным поражением общей сонной артерии и аневризмами других периферических артерий [8].

В представленной работе рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты лечения большой группы больных, оперированных по поводу аневризмы экстракраниальных отделов сонных артерий.

За период с января 1978 г. по декабрь 2010 г. в отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии находился на лечении 2371 больной с различными заболеваниями сонных артерий, 36 (1,5%) из них были выполнены операции по поводу аневризмы экстракраниальных отделов сонных артерий.

Аневризмы сонных артерий встречались приблизительно с одинаковой частотой у больных мужского и женского пола и были диагностированы у 19 (52,8%) мужчин и у 17 (47,2%) женщин. Возраст больных колебался от 18 до 76 лет (в среднем 44,7±3,4 года). Пациенты женского пола (средний возраст 38,4±3,7 года) были несколько моложе больных мужского пола (средний возраст 51,1±3,9 года), однако эта разница оказалась недостоверной (р>0,05).

Проведен ретроспективный анализ полученых данных с учетом этиологического и клинических признаков, проведенного лечения и его результатов. Наиболее часто причиной развития аневризмы сонной артерии являлось атеросклеротическое поражение - у 15 (41,7%) больных, реже - фиброзно-мышечная дисплазия - у 13 (36,1%) и травма - у 8 (22,2%) больных. Однако у больных мужского пола достоверно чаще (р<0,05) причиной развития аневризмы этой локализации была травма (7, или 36,8%) по сравнению с больными женского пола, у которых травма только в 1 (5,9%) наблюдении послужила причиной развития аневризмы этой артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия достоверно чаще (р<0,05) являлась причиной развития аневризмы экстракраниального отдела сонных артерий у больных женского пола (10, или 58,8%), чем мужского (3, или 15,8%).

Наиболее частым клиническим признаком аневризмы сонной артерии было наличие пульсирующего образования в боковой области шеи (27 больных, или 75,0%) или признаки перенесенной церебральной ишемии - инсульт или транзиторная ишемическая атака головного мозга в анамнезе (11, или 30,6%). Значительно реже отмечались такие симптомы, как нарушение зрения, нарушение походки, дисфагия и синдром Горнера. В 4 (11,1%) наблюдениях аневризмы были асимптомными. Характеристика больных в зависимости от этиологии и клинических признаков заболевания представлена в таблице.

Диагноз был установлен на основании современных методов исследования: ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной артериографии и компьютерной томографии. 23 (63,9%) из 36 больных была проведена компьютерная томография головного мозга, по данным которой у 7 (30,4%) из них выявлены признаки ишемического повреждения головного мозга в бассейне пораженной артерии. Применение ультразвукового дуплексного сканирования или ангиографического исследования позволило выявить в 8 (22,2%) из 36 наблюдений гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии.

Оперативные вмешательства были выполнены всем больным. Во всех наблюдениях использован стандартный операционный доступ кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы. В 34 (94,4%) наблюдениях проводились реконструктивные вмешательства, остальным 2 (5,6%) больным в связи с дистальным расположением экстракраниальной аневризмы внутренней сонной артерии были выполнены лигирующие операции. При реконструктивных операциях чаще производилась транспозиция внутренней сонной артерии в непораженный проксимальный участок этой артерии или в общую сонную артерию (23, или 67,6%). В 11 (32,4%) наблюдениях потребовалось протезирование сегмента артерии, при этом у 9 (25,0%) с использованием синтетического протеза, у 2 (5,5%) - аутовенозное протезирование.

В ближайшем послеоперационном периоде вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения умер 1 (2,8%) больной, оперированный по поводу атеросклеротической аневризмы сонной артерии с сопутствующим поражением контралатеральной сонной артерии. У 1 ((2,8%) больного инсульт успешно излечен консервативно, он был выписан. Еще у 2 (5,6%) пациентов отмечено развитие транзиторной ишемической атаки головного мозга. Одному из них выполнена реконструктивная операция, другому - лигирование сонной артерии. Кроме того, в 8 (22,2%) наблюдениях имел место временный неврологический дефицит со стороны черепно-мозговых нервов. Во всех наблюдениях паралич лица был преходящим (транзиторным) и длился не более 12 мес.

Средний период наблюдения после операции составил 83,4±71,1 мес (от 6 до 189 мес). Оба пациента, которым было выполнено лигирование сонных артерий, умерли через 32 и 56 мес от острого нарушения мозгового кровообращения. Среди пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции, в эти же сроки наблюдения (до 5 лет) умерли 4 (11,8%), что достоверно меньше, чем в группе последних больных, которым было произведено лигирование сонной артерии (р<0,01). Кроме того, из 4 пациентов только 1 (2,9%) умер вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения, 2 (5,9%) - от инфаркта миокарда, 1 (2,9%) - от онкологического заболевания.

Аневризма экстракраниальных отделов сонных артерий - редкое поражение, встречающееся менее чем в 2% всех заболеваний сонных артерий [21]. Частота этого заболевания среди всех аневризм периферических артерий составляет 17-21% [1, 7, 12]. Большинство ученых считают, что аневризмы этой локализации приблизительно в 2 раза чаще встречаются у больных мужского пола [15], хотя некоторые авторы указывают на преобладание среди таких пациентов больных женского пола [8]. Причинами развития аневризмы сонных артерий являются атеросклероз, травма, фиброзно-мышечная дисплазия, спонтанное расслоение и предшествующая операция на сонной артерии [11, 12], но чаще всего аневризма образуется вследствие атеросклеротического поражения сонных артерий. Следует отметить, что в нашем исследовании частота развития аневризм у пациентов мужского (52,8%) и женского (47,2%) пола существенно не различалась. Основными причинами развития аневризм этой локализации, как и по данным других авторов, являлись атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и несколько реже травма.

В конце XIX века полагали, что основной причиной развития аневризмы является инфекционное поражение сонных артерий, однако в настоящее время большинство авторов считают атеросклероз наиболее частой причиной развития аневризм этой локализации [15]. Кроме того, некоторые авторы склоняются к мнению, что основной причиной развития аневризм является фиброзно-мышечная дисплазия. Травма сонной артерии служит причиной возникновения аневризмы всего в 13-16% наблюдений [7]. Данные нашего исследования существенно не отличаются, у наблюдавшихся нами больных мужского пола значительно чаще, чем у женщин, причиной аневризмы сонной артерии была травма, в то же время у больных женского пола достоверно чаще этиологической причиной аневризмы являлась фиброзно-мышечная дисплазия.

Основными методами диагностики аневризм сонных артерий являются ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная томография [10, 21].

Больные с аневризмами сонных артерий могут иметь асимптомное пульсирующее образование в области шеи или такие симптомы, как боль в области шеи, охриплость голоса или дисфагия (последние два симптома развиваются вследствие сдавления блуждающего или языкоглоточного нерва). Транзиторные ишемические атаки и инсульты также часто развиваются у больных с аневризмами сонных артерий вследствие дистальной эмболии атероматозными массами из аневризматического мешка [4, 10, 18, 21]. Крайне редким осложнением этого заболевания может быть разрыв аневризмы артерии. По нашим данным, основными симптомами заболевания являются наличие пульсирующего образования в области шеи и признаки перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения. Остальные симптомы, такие как синдром Горнера, нарушения зрения и походки, встречаются довольно редко. Дисфагия отмечена всего у 1 (2,8%) пациента.

Различия между аневризмой сонной артерии и физиологической дилатацией бифуркации сонной артерии точно не определены. K. De Jong и соавт. [6] считают, что аневризмой сонной артерии следует считать расширение бифуркации общей сонной артерии более чем на 100% по сравнению с диаметром внутренней сонной артерии или на 50% относительно диаметра общей сонной артерии. Все аневризмы внутренней сонной артерии следует оперировать независимо от наличия симптомов [1]. Операцией выбора является резекция аневризмы с последующим восстановлением артериального кровотока [5].

По данным исследований, проведенных в первой половине XX века, до 71% больных с этим заболеванием умерли от осложнений, связанных с аневризмой, и около ¹/5 всех больных, леченных терапевтически, перенесли острое нарушение мозгового кровообращения [1]. Применявшееся в тот период хирургическое лечение, заключавшееся в перевязке сосуда, сопровождалось летальным исходом или развитием большого инсульта в 20-40% наблюдений [9, 13, 17]. В настоящее время перевязка внутренней сонной артерии применяется редко (менее 10% всех наблюдений), в основном в случае дистальной локализации аневризмы, при этом частота развития большого инсульта и/или летального исхода составляет менее 12% [1, 2, 5, 6, 11, 14]. Проведение реконструктивной операции позволяет снизить летальность и частоту большого инсульта до 2-5% [20]. Данные нашего исследования полностью совпадают с мнением большинства ученых о том, что только реконструктивные операции являются достаточно эффективным и в то же время безопасным методом лечения больных с аневризмой сонных артерий.

Таким образом, аневризма экстракраниального отдела сонных артерий - редкое заболевание. Единственным методом лечения этого заболевания является реконструктивная операция, позволяющая добиться хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.