Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью является тенденцией сегодняшнего дня. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Хирургическое, в первую очередь лапароскопическое, лечение желчнокаменной болезни в течение многих лет сохраняет несомненную актуальность и является «золотым стандартом» в лечении этого заболевания. Однако существуют категории больных, у которых возможность лапароскопической операции подвергается сомнению. Речь идет, в частности, о больных старших возрастных групп, как пожилого, так и старческого возраста. По данным А.С. Балалыкина и соавт. [2] и Ю.И. Галлингера и соавт. [6], эти больные составляют 25-46% всех больных, поступающих с острым холециститом. В настоящее время показания к применению малотравматичных лапароскопических хирургических методик у этих больных, выбор варианта и техники вмешательства продолжают обсуждаться.
Важность данной темы объясняется тем фактом, что в последние годы прослеживается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические стационары с клинической картиной холецистита, в том числе острого. По данным В.И. Малярчука [14], от 80 до 100% больных этой возрастной категории страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возникновение осложнений которых в раннем послеоперационном периоде может привести к самым печальным последствиям, что подтверждают и другие авторы [14, 22]. Следует учитывать, что консервативная терапия у таких больных далеко не всегда способствует полному стиханию воспалительного процесса, в связи с чем операцию приходится выполнять уже на фоне ухудшения общего состояния пациентов. Н.А. Кузнецов и соавт. [11] подтверждают, что операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений возрастают у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов, органов дыхания и с сахарным диабетом, когда функциональные резервы и компенсаторные возможности значительно снижены.
Пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, составляют группу риска, в которой летальность, по данным И.И. Затевахина и соавт. [9], нередко достигает 27%. Сравнительный анализ показал, что в группе больных, в возрасте до 60 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, послеоперационная летальность при остром холецистите не превышает 2,3-3,3%, в то время как в группе лиц старше 60 лет она может составлять 10,6-24,6% [1, 5, 26]. В.Л. Прикупец [15] указывает, что при осложненных формах заболевания летальность может достигать 30-43%.
Разработка двухэтапных методов лечения, с предварительной декомпрессией желчных путей, должна была повысить выживаемость больных этих групп, однако ряд авторов [3, 10] не отметили снижения летальности после двухэтапных вмешательств. Авторы объясняют это тем, что и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняются высокая степень операционного риска и инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря.
В свете сказанного выше несомненным благом для больных старших возрастных категорий является плановое хирургическое вмешательство, оптимально - из лапароскопического доступа. Своевременное избавление от желчнокаменной болезни могло бы стать серьезным фактором в снижении частоты осложнений и летальности, а лапароскопический доступ обеспечил бы раннюю выписку и быструю реабилитацию. Тем не менее на пути использования лапароскопических операций у этих больных имеются серьезные трудности.
Одним из отрицательных моментов является необходимость создания длительного напряженного карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях, что может потребовать коррекции параметров ИВЛ [7, 8, 21]. Существенно изменяются и показатели центральной гемодинамики [21, 29, 30]. А.Е. Борисов и соавт. [4] выявили признаки легочной гипертензии на различных этапах лапароскопических вмешательств у 66,7% больных, В.П. Стрекаловский и соавт. [19] обнаружили признаки венозной гемодинамики нижних конечностей. Изменялась и функция почек. K. Iwase и соавт. [30] отметили снижение мочеотделения, почечного кровотока и клубочковой фильтрации в течение часа после наложения карбоксиперитонеума. Таким образом, нарушения функций сердца, легких и почек могут быть довольно выраженными как во время карбоксиперитонеума, так и после него [4, 24].
Проблемы обусловлены изменением механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы и нарушением гемодинамики из-за компрессии брюшной аорты и нижней полой вены [12, 23, 37]. Развившиеся вентиляционно-перфузионные нарушения ведут к артериальной гипоксемии и гиперкапнии с последующей активацией реакций перекисного окисления липидов [7, 17, 18, 33].
Таким образом, полиморбидность ограничивает возможность применения лапароскопической холецистэктомии, причем в группе больных с острым холециститом эта тенденция более выражена, хотя не все авторы поддерживают этот тезис. В частности, по данным C. Chau и соавт. [27], лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой у пожилых больных с острым холециститом, обеспечивающей сокращение частоты осложнений и сроков лечения.
Тем не менее многими авторами в связи с этим был оценен другой высокоэффективный малоинвазивный способ холецистэктомии - холецистэктомия из минидоступа [11, 20, 22, 24], выполняющаяся с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле. Хирурги обычно используют косой разрез в правом подреберье или вертикальный параректальный справа, или срединный доступ, при этом величина доступа составляет от 2-2,5 до 5-7 см, что и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств.
В.В. Тезяев [20] обосновал показания и противопоказания к проведению операций из минилапаротомного доступа на желчных путях у больных пожилого и старческого возраста. Им была доказана возможность расширения показаний к этому вмешательству у больных с множественными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, хроническими легочными заболеваниями и т.д. Полученные результаты позволили автору расширить показания к оперативному лечению желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа и добиться хороших результатов.
По данным Н.А. Кузнецова и соавт. [11], при остром катаральном и флегмонозном холецистите без признаков перивезикального процесса более эффективны лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минилапаротомного доступа, при этом последняя имеет преимущества перед лапароскопической холецистэктомией у больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких.
Эффективность вмешательства из минилапаротомного доступа у больных с желчнокаменной болезнью высока, тем не менее работы по оценке возможностей применения лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп продолжаются, и не без успеха. В частности, К.П. Раганяном [16] была доказана возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при низких цифрах карбоксиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Автором показана эффективность применения лапароскопического вмешательства именно у людей пожилого и старческого возраста, отмечено снижение продолжительности госпитализации и затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, уменьшение количества осложнений.
С.Л. Лобановым и Е.В. Размахниным [13] была обоснована возможность прогнозирования течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии на основании анализа имеющихся сопутствующих заболеваний. Автор исследовал состояние системы перекисного окисления липидов и функции внешнего дыхания после операции у пациентов, страдающих различными тяжелыми сопутствующими заболеваниями. После операции выраженное усиление дисбаланса в процессах перекисного окисления липидов было обнаружено лишь в группе пациентов, страдающих хроническим бронхитом. В группах пациентов, страдающих ИБС и артериальной гипертензией, сдвигов в процессах перекисного окисления липидов после операции не выявлено, несмотря на умеренно выраженные респираторные нарушения.
Все это обусловило продолжение серьезных исследований с целью оценки результатов использования лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп с желчнокаменной болезнью. В настоящее время многие хирургические школы придерживаются подобной тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста. В частности, V. Stanisić и соавт. [35] не считают возраст противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии, а J. Lujan и соавт. [31] получили результаты, демонстрирующие обоснованность лапароскопического вмешательства у больных старших возрастных групп. H. Shi и соавт. [34], проведя ретроспективное исследование, охватывающее 10-летний период, отметили существенное снижение стоимости лечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных.
В работе 2003 г. J. Bingener и соавт. [25] показали, что результаты лапароскопической холецистэктомии у больных в возрасте от 65 до 70 лет сравнимы с таковыми у молодых пациентов. У больных старше 70 лет отмечено большее число осложнений желчнокаменной болезни и переходов на лапаротомию, тем не менее уровень летальности был низок и составил 2%. Авторы указывают на важность ранней диагностики и предоперационной подготовки для получения хороших результатов лапароскопического лечения больных старших возрастных категорий. С этой точкой зрения согласны и другие авторы [28, 32]. A. Tambyraja и соавт. [36] отметили низкий процент осложнений, выполняя лапароскопическую холецистэктомию у больных 80 лет и старше.
Таким образом, выполнение лапароскопического вмешательства больным старших возрастных групп с желчнокаменной болезнью представляется вполне возможным. В то же время требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний и противопоказаний к лапароскопическому доступу у этих больных, разработка безопасных режимов вмешательства, а также схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.