Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аббасова С.Ф.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, городская больница №17, Москва

Лапароскопическая холецистэктомия у больных старших возрастных групп

Авторы:

Аббасова С.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9): 83‑85

Просмотров: 157

Загрузок: 0

Как цитировать:

Аббасова С.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия у больных старших возрастных групп. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9):83‑85.
Abbasova SF. The laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(9):83‑85. (In Russ.).

?>

Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью является тенденцией сегодняшнего дня. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Хирургическое, в первую очередь лапароскопическое, лечение желчнокаменной болезни в течение многих лет сохраняет несомненную актуальность и является «золотым стандартом» в лечении этого заболевания. Однако существуют категории больных, у которых возможность лапароскопической операции подвергается сомнению. Речь идет, в частности, о больных старших возрастных групп, как пожилого, так и старческого возраста. По данным А.С. Балалыкина и соавт. [2] и Ю.И. Галлингера и соавт. [6], эти больные составляют 25-46% всех больных, поступающих с острым холециститом. В настоящее время показания к применению малотравматичных лапароскопических хирургических методик у этих больных, выбор варианта и техники вмешательства продолжают обсуждаться.

Важность данной темы объясняется тем фактом, что в последние годы прослеживается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические стационары с клинической картиной холецистита, в том числе острого. По данным В.И. Малярчука [14], от 80 до 100% больных этой возрастной категории страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возникновение осложнений которых в раннем послеоперационном периоде может привести к самым печальным последствиям, что подтверждают и другие авторы [14, 22]. Следует учитывать, что консервативная терапия у таких больных далеко не всегда способствует полному стиханию воспалительного процесса, в связи с чем операцию приходится выполнять уже на фоне ухудшения общего состояния пациентов. Н.А. Кузнецов и соавт. [11] подтверждают, что операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений возрастают у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов, органов дыхания и с сахарным диабетом, когда функциональные резервы и компенсаторные возможности значительно снижены.

Пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, составляют группу риска, в которой летальность, по данным И.И. Затевахина и соавт. [9], нередко достигает 27%. Сравнительный анализ показал, что в группе больных, в возрасте до 60 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, послеоперационная летальность при остром холецистите не превышает 2,3-3,3%, в то время как в группе лиц старше 60 лет она может составлять 10,6-24,6% [1, 5, 26]. В.Л. Прикупец [15] указывает, что при осложненных формах заболевания летальность может достигать 30-43%.

Разработка двухэтапных методов лечения, с предварительной декомпрессией желчных путей, должна была повысить выживаемость больных этих групп, однако ряд авторов [3, 10] не отметили снижения летальности после двухэтапных вмешательств. Авторы объясняют это тем, что и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняются высокая степень операционного риска и инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря.

В свете сказанного выше несомненным благом для больных старших возрастных категорий является плановое хирургическое вмешательство, оптимально - из лапароскопического доступа. Своевременное избавление от желчнокаменной болезни могло бы стать серьезным фактором в снижении частоты осложнений и летальности, а лапароскопический доступ обеспечил бы раннюю выписку и быструю реабилитацию. Тем не менее на пути использования лапароскопических операций у этих больных имеются серьезные трудности.

Одним из отрицательных моментов является необходимость создания длительного напряженного карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях, что может потребовать коррекции параметров ИВЛ [7, 8, 21]. Существенно изменяются и показатели центральной гемодинамики [21, 29, 30]. А.Е. Борисов и соавт. [4] выявили признаки легочной гипертензии на различных этапах лапароскопических вмешательств у 66,7% больных, В.П. Стрекаловский и соавт. [19] обнаружили признаки венозной гемодинамики нижних конечностей. Изменялась и функция почек. K. Iwase и соавт. [30] отметили снижение мочеотделения, почечного кровотока и клубочковой фильтрации в течение часа после наложения карбоксиперитонеума. Таким образом, нарушения функций сердца, легких и почек могут быть довольно выраженными как во время карбоксиперитонеума, так и после него [4, 24].

Проблемы обусловлены изменением механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы и нарушением гемодинамики из-за компрессии брюшной аорты и нижней полой вены [12, 23, 37]. Развившиеся вентиляционно-перфузионные нарушения ведут к артериальной гипоксемии и гиперкапнии с последующей активацией реакций перекисного окисления липидов [7, 17, 18, 33].

Таким образом, полиморбидность ограничивает возможность применения лапароскопической холецистэктомии, причем в группе больных с острым холециститом эта тенденция более выражена, хотя не все авторы поддерживают этот тезис. В частности, по данным C. Chau и соавт. [27], лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой у пожилых больных с острым холециститом, обеспечивающей сокращение частоты осложнений и сроков лечения.

Тем не менее многими авторами в связи с этим был оценен другой высокоэффективный малоинвазивный способ холецистэктомии - холецистэктомия из минидоступа [11, 20, 22, 24], выполняющаяся с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле. Хирурги обычно используют косой разрез в правом подреберье или вертикальный параректальный справа, или срединный доступ, при этом величина доступа составляет от 2-2,5 до 5-7 см, что и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств.

В.В. Тезяев [20] обосновал показания и противопоказания к проведению операций из минилапаротомного доступа на желчных путях у больных пожилого и старческого возраста. Им была доказана возможность расширения показаний к этому вмешательству у больных с множественными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, хроническими легочными заболеваниями и т.д. Полученные результаты позволили автору расширить показания к оперативному лечению желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа и добиться хороших результатов.

По данным Н.А. Кузнецова и соавт. [11], при остром катаральном и флегмонозном холецистите без признаков перивезикального процесса более эффективны лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минилапаротомного доступа, при этом последняя имеет преимущества перед лапароскопической холецистэктомией у больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких.

Эффективность вмешательства из минилапаротомного доступа у больных с желчнокаменной болезнью высока, тем не менее работы по оценке возможностей применения лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп продолжаются, и не без успеха. В частности, К.П. Раганяном [16] была доказана возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при низких цифрах карбоксиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Автором показана эффективность применения лапароскопического вмешательства именно у людей пожилого и старческого возраста, отмечено снижение продолжительности госпитализации и затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, уменьшение количества осложнений.

С.Л. Лобановым и Е.В. Размахниным [13] была обоснована возможность прогнозирования течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии на основании анализа имеющихся сопутствующих заболеваний. Автор исследовал состояние системы перекисного окисления липидов и функции внешнего дыхания после операции у пациентов, страдающих различными тяжелыми сопутствующими заболеваниями. После операции выраженное усиление дисбаланса в процессах перекисного окисления липидов было обнаружено лишь в группе пациентов, страдающих хроническим бронхитом. В группах пациентов, страдающих ИБС и артериальной гипертензией, сдвигов в процессах перекисного окисления липидов после операции не выявлено, несмотря на умеренно выраженные респираторные нарушения.

Все это обусловило продолжение серьезных исследований с целью оценки результатов использования лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп с желчнокаменной болезнью. В настоящее время многие хирургические школы придерживаются подобной тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста. В частности, V. Stanisić и соавт. [35] не считают возраст противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии, а J. Lujan и соавт. [31] получили результаты, демонстрирующие обоснованность лапароскопического вмешательства у больных старших возрастных групп. H. Shi и соавт. [34], проведя ретроспективное исследование, охватывающее 10-летний период, отметили существенное снижение стоимости лечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных.

В работе 2003 г. J. Bingener и соавт. [25] показали, что результаты лапароскопической холецистэктомии у больных в возрасте от 65 до 70 лет сравнимы с таковыми у молодых пациентов. У больных старше 70 лет отмечено большее число осложнений желчнокаменной болезни и переходов на лапаротомию, тем не менее уровень летальности был низок и составил 2%. Авторы указывают на важность ранней диагностики и предоперационной подготовки для получения хороших результатов лапароскопического лечения больных старших возрастных категорий. С этой точкой зрения согласны и другие авторы [28, 32]. A. Tambyraja и соавт. [36] отметили низкий процент осложнений, выполняя лапароскопическую холецистэктомию у больных 80 лет и старше.

Таким образом, выполнение лапароскопического вмешательства больным старших возрастных групп с желчнокаменной болезнью представляется вполне возможным. В то же время требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний и противопоказаний к лапароскопическому доступу у этих больных, разработка безопасных режимов вмешательства, а также схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail