По данным научного прогнозирования, заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, наследственными факторами [3, 9]. На протяжении нескольких лет отмечается стойкая тенденция увеличения заболеваний, сопровождающихся развитием билиарной гипертензии. Ежегодно количество больных механической желтухой (МЖ) различной этиологии увеличивается в Российской Федерации на 800 000 [2, 3, 7].

Актуальность данной проблемы возрастает с каждым годом, что особенно важно для жителей мегаполисов. В Москве распространенность болезней желчевыводящих протоков (ЖВП) за 10 лет стала выше, чем в России, почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения [1, 4].

Несмотря на рост частоты заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных МЖ, их дифференциальная диагностика до сих пор очень сложна. Это обусловлено как отсутствием патогномоничных клинико-лабораторных признаков, так и сложностью анатомо-физиологических взаимоотношений [3, 5, 8, 11].

В то же время у 10-42% пациентов даже современные методы исследования не позволяют быстро установить характер и причину желтухи [7]. Отсутствие возможности своевременно обеспечить декомпрессию ЖВП, провести необходимое хирургическое вмешательство являются предпосылкой для развития грозных осложнений, таких как печеночная недостаточность, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис. Частота их остается высокой, не имеет заметной тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, 35-54% [7, 10].

Своевременный и обоснованный дооперационный диагноз в значительной степени определяет прогноз заболевания, поскольку позволяет выбрать оптимальный метод лечения и послеоперационной реабилитации. Экстренные хирургические вмешательства у больных МЖ сопровождаются большим числом осложнений и летальностью, достигающей 15-30%, что в 4 раза выше, чем в случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции [2, 6].

Таким образом, очевидна актуальность использования исследований, имеющих высокую надежность, точность и позволяющих максимально быстро поставить диагноз и начать лечение. В настоящее время общепризнана целесообразность двухэтапного хирургического лечения больных МЖ. На первом этапе миниивазивными методами с минимальным риском добиваются ликвидации билиарной гипертензии, разрешения явлений МЖ; на втором, выполняя объемную операцию, устраняют этиологический фактор [7, 8, 12].

Задачей данного исследования является сравнительный анализ различных методов диагностики и миниинвазивной декомпрессии ЖВП у больных МЖ с целью оценки их эффективности и выработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма.

Проанализированы результаты обследования и декомпрессии ЖВП миниинвазивными методами при МЖ у 226 пациентов, находившихся на лечении в Центральной клинической больнице с поликлиникой УД Президента РФ с 2004 по 2010 г. Возраст больных от 24 до 95 лет. Среди них 50,4% женщин и 49,6% мужчин. Моложе 60 лет было 49 больных, в возрасте от 60 до 69 лет - 64, от 70 до 79 лет - 53, от 80 до 89 лет - 54, старше 90 лет - 6 больных.

В исследование не вошли больные МЖ в сочетании с острым деструктивным холециститом и другими заболеваниями, оперированные по этому поводу в экстренном и срочном порядке. В данной группе тактика определялась наличием показаний к экстренной или срочной объемной операции, что не позволяло использовать полный диагностический алгоритм и миниинвазивные дренирующие вмешательства.

Сроки госпитализации больных были различными. В хирургический стационар направлены сразу только 192 (84,6%) человека, остальные 34 (15,4%) были переведены из отделений терапевтического и инфекционного профилей.

Многие авторы отмечали, что для МЖ на фоне опухолевого поражения характерно медленное развитие. И, напротив, при окклюзии ЖВП конкрементом чаще отмечается быстрое нарастание гипербилирубинемии с болевым синдромом [2, 4, 5].

Для оценки достоверности взаимосвязи этиологического фактора МЖ с клинической картиной и давностью заболевания был использован такой критерий, как срок от момента возникновения иктеричности склер и/или кожных покровов до поступления в стационар. В первые 72 ч (3 сут) в стационар поступили 139 (61,5%) больных, у 87 (38,5%) поступивших желтуха началась более 3 дней назад.

В ходе наших исследований не было отмечено клинических симптомов, патогномоничных для определенной этиологии желтухи или уровня обтурации билиарного тракта. Выявлена зависимость частоты болевого синдрома от сроков поступления в стационар, однако при комплексном анализе достоверной взаимосвязи между клинической картиной, сроками давности заболевания и этиологическим фактором МЖ не отмечено (табл. 1 и 2).

Применяемый нами диагностический алгоритм не варьировал в зависимости от клинической картины и данных анамнеза.

Проведен анализ осложнений МЖ в зависимости от сроков заболевания. У 83 (36,7%) пациентов установлено осложненное течение заболевания (табл. 3).

Таким образом, установлена зависимость частоты осложнений от давности существования желтухи, что явилось подтверждением необходимости быстрой постановки достоверного предоперационного диагноза.

На основании изложенного очевидна необходимость выработки универсального, не зависящего от клинической картины и данных анамнеза диагностического алгоритма, который может быть реализован в короткие сроки.

Скрининговыми методами лабораторной и инструментальной диагностики являлись клинический и биохимический анализы крови, исследование системы гемостаза, ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови до 100 мкмоль/л наблюдалось у 144 больных, до 200 мкмоль/л - у 48, более 200 мкмоль/л - у 34 человек. Повышение уровня непрямой фракции билирубина было отмечено у 62% больных желтухой длительностью менее 3 дней и у 95% больных желтухой длительностью более 3 дней, что свидетельствует о развитии синдрома холестаза при длительной МЖ. Анализ полученных лабораторных данных указывает на отсутствие патогномоничности их изменений.

ЭГДС была проведена 214 больным (12 пациентов отказались от исследования) с целью оценки пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, возможности выполнения ЭРХПГ, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), поиска язвенных дефектов слизистой. Использовали гастроинтестинальный фиброскоп с торцевой оптикой GIF-Q40 («Olimpus», Япония).

Видимого пассажа желчи не отмечено в 178 наблюдениях, парафатеральный дивертикул диагностирован у 39 больных, опухолевые ткани в области БСДК, доступные биопсии, - у 28 больных. У 9 пациентов выявлены острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что потребовало более интенсивной противоязвенной терапии.

Для дифференциальной диагностики МЖ мы применяли неинвазивные методы: УЗИ, ЭГДС, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), а также инвазивные: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Прямые рентгеноконтрастные методы во всех наблюдениях выполняли в последнюю очередь как завершающий этап диагностического алгоритма.

УЗИ проводили в качестве скринингового метода всем поступившим пациентам в течение 2 ч полипозиционно на аппаратах Philips iU-22 и Siemens Antares (Германия) конвексными датчиками с частотой 2-5 МГц. Всего было выполнено 268 исследований, 42 пациентам проведено повторное исследование в течение суток.

МРХПГ, обладающая дополнительными преимуществами в трехмерной визуализации всех желчных протоков и протока поджелудочной железы, была выполнена 143 больным по одному разу.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе Signa 3 Тесла GE (США) с напряженностью магнитного поля 3 Т.

МСКТ была проведена 119 пациентам (119 исследований) на компьютерном томографе LightSpeed VCT GE (США) по следующему протоколу: сканирование органов брюшной полости тонкими срезами (0,625 мм), далее с контрастным усилением в три фазы (артериальную, паренхиматозную и выделительную). В паренхиматозную фазу контрастного усиления выполняли реконструкцию во фронтальной плоскости с использованием проекции минимальной интенсивности с толщиной слоя 3-5 мм.

Прямые рентгеноконтрастные методы (ЭРХПГ и ЧЧХГ) выполнены 274 раза в 256 наблюдениях. Для ЭРХПГ использовали фибродуоденоскоп с боковой оптикой TJF-160 VR Exera («Olimpus», Япония). Холангиограммы получали на цифровых рентгеновских системах Precision GE и Allura Xper FD20r. Несомненным преимуществом данных методов является возможность их одномоментного сочетания с различными декомпрессионными вмешательствами.

Для определения информативности лучевых методов диагностики оценивали следующие критерии:

1) выявляемость расширения внутрипеченочных желчных протоков (4 мм и более);

2) выявляемость расширения общих печеночного и желчного протоков (8 мм и более);

3) выявляемость конкрементов;

4) выявляемость стриктур ЖВП;

5) выявляемость объемных образований.

УЗИ с достаточной точностью позволяло определить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, что в сочетании с гипербилирубинемией являлось основным диагностическим критерием, подтверждающим механический характер желтухи. По выявляемости конкрементов и объемных образований (опухолей) УЗИ значительно уступает МРХПГ и прямым рентгеноконтрастным методам (табл. 4).

МРХПГ по своей диагностической ценности соответствует методам прямой рентгенохолангиографии по всем исследованным критериям. В большинстве наблюдений удавалось определить уровень блока, его причину и выбрать оптимальный способ декомпрессии ЖВП. При МРХПГ четко визуализируются желчный пузырь, внутри- и внепеченочные желчные протоки, холелитиаз независимо от локализации конкрементов, опухолевые процессы, локализованные в области ЖВП, паренхимы печени и поджелудочной железы, можно уточнить пространственное соотношение общего желчного протока с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Преимуществом МРХПГ перед ЭРХПГ и ЧЧХГ наряду с неинвазивностью является возможность контрастирования протоков до и после места их обструкции, а также оценки структуры органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. По нашему мнению, МРХПГ - это метод выбора во всех ситуациях, когда УЗИ не позволяет установить точный дооперационный диагноз.

МСКТ показала наиболее высокую информативность при выявлении и оценке распространенности опухолевых процессов в паренхиматозных органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, однако была менее чувствительна в диагностике конкрементов, внутрипротоковых патологических изменений, чем МРХПГ и прямые рентгеноконтрастные методы. МСКТ целесообразно использовать в качестве уточняющего метода при наличии опухолевого поражения.

Попытку проведения ЭРХПГ предпринимали 201 раз в 185 наблюдениях, однако контрастировать ЖВП удалось в 187 случаях, диагностическая значимость составила 93,0%. Причинами невозможности канюляции терминального отдела общего желчного протока с дальнейшим контрастированием ЖВП являлись наличие грубого деформирующего стеноза, преимущественно опухолевого, в области папиллы, анатомические особенности протоковой системы, интрадивертикулярное расположение БСДК. В большинстве этих наблюдений впоследствии выполнена ЧЧХГ. Повторные исследования потребовались для замены неработающего стента, повторной литоэкстракции, во всех этих наблюдениях билиарная гипертензия сохранялась на момент проведения ЭРХПГ. При оценке выявляемости расширения внутрипеченочных желчных протоков следует учитывать, что у 12 больных их не удалось контрастировать вследствие полного блока.

ЧЧХГ пытались выполнить 89 раз 71 пациенту, у 2 больных не удалось пунктировать желчные протоки, диагностическая значимость метода составила 97,8%. Необходимость повторных исследований была связана с заменой дренажа, причем в ряде наблюдений признаков билиарной гипертензии не отмечено, поэтому в сравнительном анализе учитывались только 69 ЧЧХГ, выполненные впервые. Также следует принимать во внимание тот факт, что ЧЧХГ выполняли в основном пациентам с опухолевыми поражениями. Это объясняет низкую выявляемость конкрементов и стриктур.

Анализ полученных при ЭРХПГ и ЧЧХГ холангиограмм дает довольно точное представление об изменениях в желчевыводящих протоках, позволяет определить камни в протоках с наименьшим диаметром 2 мм. Сложнее с высокой степенью достоверности определить характер внепротокового объемного поражения, оценить которое представляется возможным лишь по косвенным признакам. Эти изменения могут быть обусловлены хроническим индуративным панкреатитом, кистами, опухолевым процессом.

С целью наиболее быстрого разрешения желтухи нами были использованы миниинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения, сочетающие высокую диагностическую и лечебную ценность с малой травматичностью. Это эффективные способы восстановления желчеоттока при обструкции билиарных протоков, позволяющие довольно быстро ликвидировать МЖ и ее осложнение - холангит. Второй этап хирургического лечения в случае его необходимости проводили в более благоприятных условиях, в плановом порядке. Показания к применению того или иного метода декомпрессии ЖВП были установлены индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности блока желчеотведения, прогноза заболевания.

После выполнения ЭРХПГ с определением причины и уровня блока оттока желчи в 172 наблюдениях были произведены различные манипуляции, обеспечившие декомпрессию ЖВП. В качестве последних применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), ревизию желчных протоков с помощью корзинки Дормиа и катетера Фогерти с возможной контактной литотрипсией и литоэкстракцией, стентирование, назобилиарное дренирование (табл. 5).

Выполнить декомпрессию ЖВП оказалось невозможным у 15 больных, что было обусловлено грубой деформацией и анатомическими особенностями в области папиллы, интрадивертикулярным расположением БСДК, техническими проблемами. В этих ситуациях разрешения МЖ удалось добиться путем выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) в 8 наблюдениях, путем повторного эндоскопического вмешательства в 3, с помощью оперативного вмешательства в 4.

Из осложнений ЭРХПГ и различных видов эндоскопической декомпрессии отмечали только реактивный панкреатит. Панкреонекроз с деструкцией ткани поджелудочной железы, визуализируемой при УЗИ и МСКТ, развился в 4 (2,0%) наблюдениях, из которых в одном (пациентка 77 лет) имел место летальный исход. Таким образом, летальность, связанная с проведением ЭРХПГ с последующей эндоскопической декомпрессией, составила 0,5%.

ЧЧХГ всегда сочеталась с наружным дренированием ЖВП. В 5 (5,7%) наблюдениях после ЧЧХС желтуху разрешить не удалось, отмечалось дальнейшее нарастание гипербилирубинемии. 3 пациентам выполнено повторное дренирование ЖВП с удовлетворительным результатом. Эффективность составила 94,3%. Отмечено 2 (2,2%) осложнения ЧЧХГ с ЧЧХС: внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства. Летальных исходов, связанных с исследованием и дренированием, не было.

На основании полученных данных разработан 3-этапный лечебно-диагностический алгоритм, который может быть быстро реализован.

На первом этапе всем больным проводили скрининговые исследования: УЗИ и ЭГДС, позволяющие достоверно подтвердить механический характер желтухи, выявить опухолевое поражение в области БСДК, оценить возможность выполнения ЭРХПГ. В ряде наблюдений возможно определить причину и уровень блока желчевыведения: холедохолитиаз - у 28%, опухолевое поражение - у 17% больных. Выявление холедохолитиаза служит показанием к проведению ЭРХПГ и эндоскопической декомпрессии ЖВП. Однако у значительного числа больных установить точный диагноз на первом этапе не представляется возможным. Это наблюдается, когда МЖ обусловлена рубцовыми стриктурами и холангитом, внутрипротоковыми опухолями и конкрементами небольших размеров, а также при отсутствии четкой ультразвуковой визуализации общего желчного протока и головки поджелудочной железы вследствие метеоризма или по другим причинам.

На втором, уточняющем этапе алгоритма, целью которого является определение причины и уровня обструкции желчных протоков во всех наблюдениях, применяли МРХПГ и МСКТ. При наличии по данным УЗИ объемного процесса, подозрительного на опухоль, выполняли МСКТ, у остальных больных - МРХПГ. Если по данным МРХПГ выявлено опухолевое поражение, исследование также дополняли МСКТ с целью оценки распространенности процесса. Данных, полученных на этом этапе, достаточно для выбора адекватного метода прямой холангиографии и миниинвазивной декомпрессии ЖВП.

Третий этап представляет собой сочетание диагностических инвазивных рентгеноконтрастных методов и дренирующих вмешательств. Выполнение ЭРХПГ с последующей эндоскопической декомпрессией показано при холангиолитиазе, стриктурах терминального отдела общего желчного протока, стенозирующем папиллите, опухолевом поражении БСДК. ЧЧХГ с дренированием ЖВП целесообразно применять при «высоком» блоке желчных протоков, как правило, вследствие опухолевого поражения в области ворот печени, а также при невозможности или неэффективности эндоскопической декомпрессии. В случае опухолевого поражения в области головки поджелудочной железы, общего желчного протока вопрос о выборе метода прямой холангиографии и декомпрессии следует решать индивидуально, учитывая локализацию, размеры, распространенность опухолевого процесса, возможности выполнения в перспективе радикальной операции.

Таким образом, эффективность лечения больных механической желтухой зависит от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются причина, длительность и степень тяжести заболевания, наличие осложнений.

В результате проведенных исследований было доказано, что клиническая картина и лабораторные показатели неинформативны в определении этиологии механической желтухи и уровня блока желчеотведения, а следовательно, и выбора оптимального метода лечения.

Анализ возможности выполнения, информативности, эффективности, частоты осложнений УЗИ, ЭГДС, МРХПГ, МСКТ, ЭРХГ, ЧЧХГ, ЧЧХС, методов эндоскопического восстановления пассажа желчи позволил разработать 3-этапный диагностический и лечебный алгоритм, который может быть осуществлен в сжатые сроки во всех наблюдениях при наличии механической желтухи и отсутствии показаний к экстренному хирургическому лечению. В процессе реализации данного алгоритма удается установить локализацию и характер блока желчеотведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию желчевыводящих протоков как первый этап хирургического лечения оптимальным способом. Эффективность в разрешении механической желтухи составила 96,0%.