Прогноз развития острого билиарного панкреатита

В настоящее время проблема ранней диагностики острого панкреатита, возникающего при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), далека от разрешения [1, 3, 4]. Учитывая многообразие факторов, предрасполагающих к нарушению пассажа панкреатического секрета (анатомические варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протоков, размеры и форма конкрементов, органические или функциональные изменения БСДК и парапапиллярной области, исходное состояние поджелудочной железы), предугадать развитие острого панкреатита или его отсутствие на основе традиционно используемых методов лабораторной и инструментальной диагностики почти невозможно [3, 5]. Мы зачастую сталкиваемся с ситуацией, когда наличие длительной ампулярной обструкции, сопровождающейся желтухой, не приводит к развитию острого панкреатита, тогда как «транзиторное» прохождение микролитов через БСДК может инициировать развитие фатального панкреонекроза [2, 7-9].

В исследуемую группу вошло 102 пациента с ущемленным конкрементом БСДК, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа. Основным критерием включения больных в исследуемую группу являлась визуализация конкремента в устье БСДК во время эндоскопического исследования.

Мужчин было 26 (25,5%), женщин - 76 (74,5%). Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, т.е. 60-74 и 75-89 лет соответственно, которые в сумме составили 73,5% всех заболевших (75 пациентов). Средний срок от начала заболевания составил 2,65±0,36 сут, при этом большинство больных поступали в стационар в сроки до 72 ч.

При поступлении болевой синдром различной интенсивности был отмечен во всех наблюдениях (n=102). Повышение температуры тела (37,3±0,32 °С) выявлено у 15, желтушность кожных покровов - у 83 (81,4%) больных. Анализ основных биохимических показателей в крови и протоковой желчи представлен в табл. 1.

Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований на момент госпитализации позволили верифицировать острый панкреатит у 60 (58,8%) больных, у 42 (41,2%) больных явлений острого панкреатита отмечено не было.

Диагноз ущемленного конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки независимо от тяжести состояния больного, явлений острого панкреатита и выраженности сопутствующих заболеваний считали показанием к выполнению эндоскопической папиллотомии в кратчайшие сроки. При этой манипуляции во всех наблюдениях обязательно осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней основных биохимических параметров (см. табл. 1). С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанный нами «Назобилиарный катетер-дренаж»^[2].

После проведения эндоскопических транспапиллярных декомпрессивных вмешательств на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 38 (37,25%) больных, что характеризовалось купированием болевого синдрома и клинико-лабораторных признаков холестаза и острого панкреатита.

Отрицательная динамика отмечена у 64 (62,75%) больных. У 46 (45,1%) больных произошло дальнейшее усугубление клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита. При этом из 42 больных, не имевших на момент поступления в клинику признаков поражения поджелудочной железы, у 18 (17,6%) в течение первых 3 сут развился острый панкреатит.

У 24 (23,52%) больных сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 (32,35%) наблюдениях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 8 (7,84%) пациентов. У 4 пациентов к 20-23-м суткам послеоперационного периода развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрюшинных флегмон. Тяжелый панкреатит констатирован у 47 (46,07%) больных, легкий - у 31 (30,39%) больного. Умерли 2 больных, общая летальность составила 1,96%.

Для прогнозирования развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДК мы использовали метод логистической регрессии. Данный метод применяется для предсказания вероятности возникновения некоторого события по значениям множества признаков. Для этого в математическую модель вводится зависимая переменная, принимающая лишь одно из двух значений - 0 (событие не произошло) и 1 (событие произошло), а также множество независимых переменных (признаков, или предикторов), на основе значений которых требуется вычислить вероятность принятия того или иного значения зависимой переменной [6].

При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая в первую очередь местное действие, и только затем, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, действуют на системном уровне [2, 8]. Эту особенность традиционно используют в диагностике этого заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др. Наиболее распространенным является определение α-амилазы и липазы в крови. Максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, активность липазы при этом сохраняется более длительное время [1, 2]. Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом БСДК.

Все сказанное выше предопределило выбор указанных панкреатических ферментов в качестве признаков (независимых факторов) для включения в математическую модель прогнозирования острого панкреатита. Значения параметров, указанные в табл. 2,

Полученная математическая модель прогноза острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте БСДК на основе ферментного спектра крови и желчи имеет следующий вид:

где ОБП - вероятность развития острого билиарного панкреатита (панкреатит ожидается при значении >0,5, отсутствие панкреатита - при значении <0,5), x₁ - значение α-амилазы в крови, х₂ - значение липазы в крови; х₃ - значение α-амилазы в желчи, x₄ - значение липазы в желчи.

Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза) мы рассчитали вероятность развития острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном наблюдении (табл. 3).

Низкая статистическая значимость параметров предложенной прогностической модели может быть обусловлена избыточным числом факторов (α-амилаза крови, липаза крови, α-амилаза желчи, липаза желчи). Для устранения этой проблемы мы оценили степень влияния каждого изучаемого признака на развитие острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном наблюдении. Из табл. 4

Таким образом, в настоящее время бесспорным является тот факт, что процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым - с другой. Это обстоятельство в основном и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном наблюдении.

Нами получена математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. При этом установлено, что предстазательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния факторов липазы крови, α-амилазы желчи и липазы желчи.