Предварительная декомпрессия желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии (МЖОЭ) позволила снизить послеоперационную летальность и частоту осложнений [2-4, 6, 7, 10]. Однако имеются данные о том, что быстрая ликвидация выраженной желтухи приводит к ухудшению состояния больных в первые 4-5 сут после декомпрессии желчных протоков. И.Д. Прудков в 1981 г. описал синдром «быстрой декомпрессии», который проявляется нарастанием желтухи, ухудшением аппетита, прогрессированием печеночной энцефалопатии, ухудшением результатов функциональных проб печени, почек и других органов [2, 4].

Для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта была предложена так называемая дозированная билиарная декомпрессия, подразумевающая более медленный темп желчеоттока. Исследованиями Д.Л. Пиковского и Э.И. Гальперина доказано, что сужение просвета общего желчного протока до 1-1,5 мм достаточно для адекватного желчеотведения [1, 5]. В литературе приводятся редкие, эпизодические сообщения о способах дозированной декомпрессии желчных протоков, позволивших снизить частоту развития печеночной недостаточности при МЖОЭ. Однако эти методы в связи с отсутствием определенных данных широкого клинического применения не нашли.

Данная работа проведена с целью определения оптимального темпа декомпрессии желчных протоков и оценки непосредственных результатов разных видов наружного желчеотведения.

За период с 2005 по 2010 г. обследованы 282 больных МЖОЭ. В данное исследование включены 185 больных, которым в качестве первого этапа лечения был выполнен тот или иной вид наружного дренирования желчных протоков. С целью декомпрессии желчных протоков в качестве первого этапа лечения были выполнены следующие вмешательства: назобилиарное дренирование (НБД) - 85 больным, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) - 37, холецистостомия (ХС) - 63 больным. Группы были сопоставимы по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний (таких как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких), длительности механической желтухи (табл. 1).

Исходная тяжесть состояния больных определялась наличием при поступлении явлений острого холангита, печеночной дисфункции, почечной недостаточности.

Распределение больных в группах в зависимости от нозологической формы демонстрирует табл. 2.

Были исследованы биохимические показатели сыворотки крови, выполнено измерение давления в желчных протоках. Помимо определения билирубинемии по методу Ендрассика-Грофа, с помощью биохимического анализатора Сапфир-400 изучали следующие биохимические показатели: аспарагиновую и аланиновую трансферазы (АСТ и АЛТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) на 3, 6, 9, 12-е сутки после дренирования желчных протоков. Холангиоманометрию по методу «остаточного давления» (способ Mallet-Guy) производили в течение первых 10 сут декомпрессии. С целью выяснения темпа желчеоттока была использована формула ответа желтухи на декомпрессию желчных протоков, предложенная в 1978 г. T. Shimizu и K. Yoshida [8, 9]. Авторы в 1978 г. на 62 больных и в 1996 г. на 576 больных механической желтухой с наружным дренажем желчных протоков изучали ежесуточное снижение уровня общего билирубина и обнаружили, что график снижения билирубинемии соответствует не линейной функции, а функции натурального логарифма [8, 9]. Исходя из этого, авторы вывели формулу ответа желтухи на декомпрессию, учитывающую исходный уровень билирубина и характеризующую темп декомпрессии:

где B - ответ желтухи на декомпрессию, A - исходный уровень билирубинемии, γ - уровень общего билирубина после декомпрессии, x - количество дней после декомпрессии. Этот параметр имеет отрицательное значение и считается быстрым, если В<–0,09, средним при –0,09<В<–0,05, затяжным (дозированным) при –0,05<В<–0,025, рефрактерным при В>–0,025. В связи с трудностями в интерпретации результатов, получаемых со знаком «минус», для удобства применения данной формулы мы ввели поправочный коэффициент (–100), после чего формула приобрела следующий вид:

а получаемые значения для оценки темпа декомпрессии стали более удобны для интерпретации и практического применения: быстрый темп наблюдается при В>9, средний - при 9>В>5, затяжной - при 5>В>2,5 и рефрактерный - при В<2,5.

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета Statistica 6 (США). Многофакторный анализ проведен с помощью метода линейной регрессии. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± ошибка средней. Статистическую достоверность различий результатов исследования определяли с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверным считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05.

С целью выявления наиболее значимых факторов, определяющих темп декомпрессии желчных протоков, был выполнен многофакторный анализ методом линейной регрессии. Зависимой переменной являлся темп декомпрессии желчных протоков, определенный у каждого пациента в течение всего периода декомпрессии по формуле ответа желтухи T. Shimizu и K. Yoshida в нашей модификации. В качестве независимых переменных были исследованы возраст, длительность желтухи, исходный уровень общего билирубина, наличие острого холангита, печеночно-почечной недостаточности, способ дренирования, уровень блока.

Регрессионный анализ показал, что факторами, достоверно определяющими темп декомпрессии, являются вид дренажа (Beta=0,21; р=0,004) и уровень исходного билирубина (Beta=0,19; р=0,005). Остальные факторы входят в прогноз с низкими и недостоверными весовыми коэффициентами (табл. 3).

Таким образом, только с помощью типа дренажа можно оказывать влияние на темп декомпрессии желчных протоков.

Для дальнейшего исследования был проведен анализ результатов декомпрессии желчных протоков при разных видах наружного дренирования.

Назобилиарное дренирование (НБД) как первый этап лечения больных механической желтухой было выполнено 85 больным. В качестве дренажей использовали катетеры с наружным диаметром 2,4 мм длиной 200 см. Эффективность метода составила 98%. У 2 больных НБД было неэффективным, несмотря на адекватное стояние катетера по данным фистулографии; в одном наблюдении была выполнена ЧЧХС, в другом - билиодигестивный анастомоз. Предположительно это было связано с наличием хлопьев и вязкого осадка в желчи, препятствующих току желчи по НБД с внутренним диаметром 2,4 мм. После НБД от острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся на 2-е сутки после дренирования, умер 1 (1,2%) больной 73 лет, у которого были рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, асцит, экссудативный плеврит; исходный уровень билирубина 260 мкмоль/л. У 12 (14,1%) больных развились осложнения: миграция дренажа (7), острый панкреатит (1), нарастание печеночной дисфункции (1), почечная недостаточность (1), кровотечение из папиллотомного разреза (2). Синдром «быстрой декомпрессии» в виде нарастающих явлений органной недостаточности отмечен у 2 (2,3%) больных. Он развился у одной больной 69 лет с диагнозом: рак дистального отдела общего желчного протока, острый холангит, печеночно-почечная недостаточность, у него отмечалась длительная желтуха (около 30 дней) с исходным уровнем билирубина 254 мкмоль/л. В течение 7 дней после НБД наблюдалась отрицательная клинико-лабораторная динамика. У другой больной 62 лет с диагнозом рак головки поджелудочной железы, острого холангита, длительной интермиттирующей желтухи (24 дня) с исходным уровнем билирубина 92 мкмоль/л в течение 5 дней после НБД отмечалось нарастание явлений острой почечной недостаточности. У обеих больных регистрировали быстрое снижение уровня общего билирубина, ответ желтухи на декомпрессию был быстрым (В=15 и В=18 соответственно).

Средняя длительность периода декомпрессии при использовании НБД была 9,5±0,7 сут (от 3 до 31 сут).

При холангиоманометрии выявлено, что исходное давление в желчных протоках составило 386±24 мм вод.ст. (нормальное давление 100-160 мм вод.ст.). В первые 2 сут после НБД давление в желчных протоках оставалось повышенным и постепенно снижалось к 7-му дню до 130±14 мм вод.ст.

Динамику биохимических показателей сыворотки крови демонстрирует табл. 4.

Достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4-6-е сутки декомпрессии, прямого - на 7-9-е сутки. На 10-12-е сутки отмечали снижение уровня всех фракций билирубина по сравнению с первыми сутками декомпрессии. Достоверное снижение уровня АСТ и ЩФ регистрировали на 4-6-е сутки декомпрессии, АЛТ и ГГТП - на 7-9-е сутки. Кроме того, к 7-9-м суткам отмечали снижение содержании всех ферментов печени относительно уровней первых суток дренирования. При оценке ответа желтухи на декомпрессию при использовании НБД в течение всего изучаемого периода регистрировался затяжной темп декомпрессии (В=4,6).

ЧЧХС выполнена 37 больным МЖОЭ. Эффективность метода составила 92%. У 3 больных ЧЧХС не обеспечивала дренирование желчных протоков, вследствие чего 2 больных раком проксимальных печеночных протоков были оперированы без предварительной декомпрессии; выполнены резекция гепатикохоледоха, гепатикоеюностомия и бужирование опухолевой стриктуры на сменном транспеченочном дренаже.

Осложнения были отмечены у 12 (32,4%) больных. Структура осложнений после применения ЧЧХС: гемобилия - 4, печеночная дисфункция - 2, почечная недостаточность - 2, полиорганная недостаточность - 4, выпадение гепатостомы, гемоперитонеум - 1, выпадение гепатостомы, желчный перитонит - 1. Синдром «быстрой декомпрессии» в виде нарастающих явлений органной недостаточности и печеночной дисфункции наблюдался у 8 (21,6%) больных. У 2 больных с исходным уровнем билирубина 368,4 и 285,5 мкмоль/л после ЧЧХС выделялось более 2 л желчи за сутки и, несмотря на проводимую коррекцию водно-электролитных нарушений, развилась тяжелая острая почечная недостаточность. У остальных больных был высокий уровень исходного билирубина - от 420 до 512,7 мкмоль/л, развилась органная недостаточность после декомпрессии, у 2 больных - печеночная энцефалопатия. Темп декомпрессии у больных после ЧЧХС был быстрый (от 11 до 31 сут), однако у 2 больных, умерших в первые сутки после дренирования, ответ желтухи был рефрактерным (ниже 2,5), что связано с развитием печеночной недостаточности. Всего умерли 5 (13,5%) пациентов: от нарастающих явлений полиорганной недостаточности - 2, от полиорганной недостаточности и гемобилии - 2, от острой почечной недостаточности - 1.

Средняя длительность периода декомпрессии составила 9,6±3,7 дня (от 4 до 28 дней).

При холангиоманометрии исходное давление в желчных протоках составило 250,2±19,2 мм вод.ст. и уже на 2-е сутки после декомпрессии снизилось до 80,2±9,1 мм вод.ст.

В табл. 5

Было установлено, что уровни всех фракций билирубина и печеночных ферментов на 1-3-и сутки декомпрессии достоверно снижаются относительно исходных значений. На 4-6-е сутки регистрировали дальнейшее достоверное снижение уровней общего и прямого билирубина, непрямого - лишь на 10-12-е сутки. Однако дальнейшего снижения уровня ферментов печени в течение изучаемого периода не наблюдалось. Темп декомпрессии в первые 6 сут дренирования характеризовался как быстрый (В=10), однако к 7-9-м суткам он замедлялся до затяжного, что могло быть связано с нарушением желчевыделительной функции печени после быстрой желчной декомпрессии.

Холецистостома была выполнена 63 пациентам. Эффективность метода составила 95%. У 2 пациентов в связи с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток холецистостома «не работала», оба больных умерли при нарастании явлений полиорганной недостаточности в первые 48 ч после поступления. Осложнения после холецистостомии наблюдались у 11 (17,5%) больных: желудочно-кишечное кровотечение - у 2, полиорганная недостаточность - у 5, нарастание явлений печеночной дисфункции - у 1, выпадение холецистостомы, желчный перитонит - у 1, выпадение холецистостомы, нарастание желтухи - у 1, нагноение послеоперационной раны - у 1. Из общего числа осложнений холецистостомии синдром «быстрой декомпрессии» отметили у 6 (9,5%) больных в виде нарастающих явлений органной дисфункции, у этих больных регистрировался быстрый ответ желтухи на декомпрессию (минимальное значение В=9,7, максимальное - 26). От печеночной недостаточности из этих пациентов умер один больной 78 лет с исходным уровнем билирубина 627,6 мкмоль/л на 6-е сутки декомпрессии; несмотря на выделение 200 мл желчи в сутки нарастал уровень непрямого билирубина, отмечалась печеночная кома. Еще 2 больных с исходным уровнем билирубина 680,3 и 398,6 мкмоль/л умерли, несмотря на адекватную декомпрессию, при нарастающих явлениях органной недостаточности. У 3 больных отмечалось нарастание полиорганной недостаточности в течение первых 3 сут после холецистостомии (исходный уровень билирубина 322, 349, 270 мкмоль/л). Таким образом, летальный исход после холецистостомии имел место у 5 (7,9%) больных: от полиорганной недостаточности - у 4, от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - у 1.

Длительность периода декомпрессии составила 17,8±3,2 дня (от 12 до 35 дней).

Исходное давление в желчных протоках в первые сутки дренирования было 224,4±19,8 мм вод.ст. На 2-е сутки оно резко снижалось до 82,1±9,3 мм вод.ст. и не поднималось до нижней границы физиологической нормы весь период декомпрессии.

Табл. 6

В группе больных с холецистостомой статистически значимое снижение уровня общего билирубина и его прямой фракции наблюдалось в первые 3 дня после декомпрессии, непрямого билирубина - на 6-е сутки. На 9-е сутки регистрировали падение уровня всех фракций билирубина относительно уровня первых суток дренирования. Уровни трансаминазы и ГГТП снижались на 4-6-е сутки после дренирования, ЩФ - лишь на 10-12-е сутки относительно исходных показателей. Дальнейшего достоверного снижения уровня ферментов печени в течение последующих 12 сут не наблюдали. В течение всего периода дренирования темп декомпрессии характеризовался как быстрый (В=9), небольшое замедление снижения гипербилирубинемии отмечено между 4-ми и 6-ми сутками.

Динамику биохимических показателей при разных видах наружного желчеотведения демонстрируют рис. 1, 2, 3.

У больных после ЧЧХС отмечался достоверно более высокий уровень исходного билирубина. Достоверной разницы в исходных уровнях билирубина в группах НБД и ХС не отмечено. После декомпрессии желчных протоков с помощью ХС и ЧЧХС отмечается быстрое снижение уровня всех фракций билирубина (см. рис. 1). При НБД имелось плавное снижение уровня билирубина: к 12-м суткам желчеотведения он достоверно не отличался от такового после ЧЧХС.

На рис. 2 представлены показатели АСТ и АЛТ при разных типах дренирования желчных протоков.

Уровень АСТ после ЧЧХС соответствовал таковому в группе с НБД (см. рис. 2, а), а уровень АЛТ был достоверно ниже, чем в других группах (см. рис. 2, б). Темп снижения уровня ферментов печени после НБД не отличается от такового при других методах наружного желчеотведения.

В группе ЧЧХС наряду с высоким уровнем билирубина отмечались более высокие исходные показатели ферментов холестаза (см. рис. 3). В первые сутки после ЧЧХС имело место резкое падение содержания ЩФ и ГГТП до уровня, достоверно не отличимого от наблюдаемого после других видов наружного желчеотведения; в дальнейшем динамика снижения уровня этих ферментов была идентичной динамике при ХС. При НБД темп снижения уровня ЩФ нарастал с 3-х суток, а ГГТП - с 6-х.

Результаты холангиоманометрии при использовании различных видов наружных дренажей демонстрирует рис. 4.

По результатам холангиоманометрии выявлено, что в течение всего периода декомпрессии давление в желчных протоках после НБД оставалось достоверно выше, чем после других методов дренирования. На графике видно, что наиболее плавное снижение давления в желчных протоках наблюдается при использовании НБД. После НБД давление достигало уровня физиологической нормы к 7-му дню дренирования и держалось на этом уровне весь период декомпрессии. На 2-е сутки после ЧЧХС и холецистостомии давление в желчных протоках было ниже физиологической нормы. В течение всего периода декомпрессии после этих методик давление в протоках оставалось низким и не достигало физиологической нормы.

В табл. 7

После применения НБД достоверно реже наблюдались осложнения, связанные с синдромом «быстрой декомпрессии». Статистически значимой разницы в частоте развития печеночной дисфункции и почечной недостаточности между методами не выявлено, однако установлено, что после НБД отсутствует динамика нарастания органной недостаточности и летальности, непосредственно связанная с осложнениями «быстрой декомпрессии». Достоверно большее число осложнений наблюдалось после ЧЧХС. Статистически значимой разницы по числу осложнений, и уровню летальности, связанных с синдромом «быстрой декомпрессии», между группами после ЧЧХС и холецистостомии не отмечено. Можно сделать вывод, что медленный темп декомпрессии желчных протоков является оптимальным в плане предупреждения развития синдрома «быстрой декомпрессии» и связанных с ним осложнений и летальности.

Таким образом, сравнительная оценка результатов применения разных методов наружного дренирования желчных протоков позволяет констатировать, что медленный темп желчеотведения (назобилиарное дренирование) практически не вызывает развития синдрома «быстрой декомпрессии» и летальности, связанных с органной недостаточностью в раннем постдекомпрессионном периоде. Он может быть рекомендован больным механической желтухой опухолевой этиологии для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии». Быстрый темп декомпрессии при чрескожной чреспеченочной холангиостомии и холецистостомии следует корректировать с помощью вариации длины и диаметра дренажной трубки или путем ее расположения выше проекции желчных протоков.