Способ местного лечения трофических язв венозной этиологии

Введение

Течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей у 60% больных осложняется трофическими язвами [2, 4, 5]. Адекватно подобранное местное лечение имеет ключевое значение в заживлении трофических язв [1-3, 7]. Однако используемые местные вмешательства и лекарственные средства местного воздействия не всегда обеспечивают желаемый результат [1, 6]. В связи с этим разработка и внедрение в практику новых средств местного лечения трофических нарушений остается первоочередной задачей.

Цель работы - разработать и внедрить метод местного консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с распылением жидких официнальных лекарственных препаратов.

Материал и методы

В основу работы положены результаты местного лечения трофических язв 150 рандомизированных больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, находившихся на лечении в период с 2006 по 2010 г.

Местное лечение трофической язвы осуществлялось с использованием лазерной лечебно-диагностической установки с длиной волны λ=0,65 мкм и мощностью излучения 30 мВт в импульсном режиме в течение 10 мин 1 раз в день в течение 7-10 сут.

Одновременно с лазерным излучением применяли локальное воздействие сжатым воздухом с распылением лекарственного препарата и микропневмомассажем в зоне обрабатываемой поверхности трофической язвы. Необходимый объем и скорость подачи лекарственного препарата, а также плотность используемого препарата устанавливали с учетом фазности раневого процесса и размеров обрабатываемой поверхности путем подбора на дозирующем аппарате.

В качестве объективного критерия определения скорости и интенсивности заживления трофических язв (истинное и ложное заживление) и бесконтактного фиксирования их площади (коэффициент пересчета 1 см²=22,73 пиксела) применялась компьютерная термография.

Микробиологическое исследование материала, забираемого с поверхности трофических язв, производили до начала лечения, а также на 10-е и 20-е сутки с помощью бактериологических методов с использованием высокоселективных сред.

Результаты и обсуждение

Микробиологический мониторинг на фоне проводимого лечения у всех больных выявил полную бактериальную элиминацию, у 95 (63,3%) пациентов отмечено уменьшение обсемененности язв, из них у 13 (8,7%) произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные. Напряженность бактериальной контаминации не превышала 10²-10³ микробных клеток. Микробный спектр трофических язв после лечения значительно сузился. Staphylococcus aureus был выделен из отделяемого трофических язв у 27 (18,0%), Staphylococcus epidermidis - у 12 (8,0%), Pseudomonas aeruginosa - у 2 (1,3%) и ассоциации (Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis с Pseudomonas aeruginosa) - у 5 (3,3%) больных. Помимо бактерицидного и бактериостатического эффекта, отмечено расширение спектра чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам. Полирезистентность после лечения выявлена лишь в 5 случаях, в том числе в 2 у монокультуры Staphylococcus aureus и у 3 штаммов Pseudomonasaeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмами.

При термографическом исследовании отмечено понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,8-2,7°С по сравнению с окружающими тканями (рис. 1).

Рисунок 1. Тепловизионное исследование больной Р., 67 лет. Диагноз: варикозная болезнь левой нижней конечности, стадия декомпенсации, осложненная форма. С6. Трофическая язва левой голени, стадия экссудации. Средняя температура в области трофической язвы снижена до 34,54°С.

К концу курса лечения у 136 (90,7%) пациентов по данным компьютерной термографии отмечено снижение изначально повышенного общего термопрофиля пораженной конечности на 2,1±0,6°С, средняя температура над трофической язвой повысилась на 1,9±0,7°С. Истинного заживления язв удалось добиться у всех пациентов в сроки от 14 до 28 дней.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больной С., 53 лет, слесарь, поступил в клинику с диагнозом: посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечно-язвенная форма, стадия частичной реканализации С6 (рис. 2).

Рисунок 2. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности больного Р., 53 лет, отечно-язвенная форма, стадия частичной реканализации. С6. Трофическая язва левой голени. а - до лечения.

При поступлении предъявлял жалобы на боль, чувство тяжести, наличие язвы на левой голени. Больным себя считает в течение 5 лет, когда после травмы развился тромбофлебит глубоких вен левого бедра. Спустя 2 года появилась пигментация и образовалась язва на внутренней поверхности нижней трети левой голени. При осмотре отмечаются индурация и гиперпигментация нижней и средней трети левой голени, варикозно-расширенные вены змеевидной формы, мягкоэластической консистенции и безболезненные при пальпации. Отек плотной консистенции до верхней трети левой голени. На переднемедиальной поверхности нижней трети голени имеется трофическая язва овальной формы размером 4×6×1,2 см с гнойным отделяемым. При проведении функциональных проб (Броди-Троянова-Тренделенбурга) выявлена несостоятельность остиального клапана и прободающих вен в средней и нижней трети левой голени (трехжгутовая проба Шениса), результаты проб на проходимость глубоких вен сомнительные. Из трофической язвы высеяна синегнойная палочка, не чувствительная к антибиотикам, на цитограммах отпечатков с язвы число лейкоцитов в поле зрения 87, деструкция лейкоцитов 96%, число микробных клеток 3,38×10³, клеточный состав: нейтрофилы 89%, эозинофилы 2%, лимфоциты 2%, полибласты 4%, макрофаги 3%, эндотелия и эпителия нет. На флебограммах нечеткость контуров и неравномерность диаметра глубоких вен, отсутствие в них клапанов, несостоятельность прободающих вен в нижней трети голени с признаками сбора контрастного вещества в варикозно-расширенные поверхностные вены голени и бедра, подколенная вена расширена до 1,8 см. При ультрасонодопплерографии отмечено следующее: глубокие вены проходимы, диаметр поверхностной бедренной вены 0,63 см, подколенной 1,83 см, стенка глубоких вен утолщена, уплотнена. От верхней трети голени до верхней трети бедра регистрируются высокоэхогенные пристеночные наложения, кровоток снижен до 4,02 см/с в глубокой вене бедра, характер кровотока турбулентный, фазность отсутствует, при проведении функциональных проб определяется выраженный ретроградный кровоток. В нижней трети голени имеются две несостоятельные прободающие вены, отходящие от большеберцовой вены, диаметром 0,31 и 0,34 см. После курса лечения с использованием лазерной лечебно-диагностической установки в количестве 7 процедур, время экспозиции 10 мин отмечалась положительная динамика. Из трофической язвы на 5-е сутки высеян протей, чувствительный к канамицину, - 18 мм, на 9-е сутки чувствительность составила 22 мм, на 11-е сутки роста микрофлоры не определялось. На цитограммах отпечатков число лейкоцитов в поле зрения 9, деструкция лейкоцитов 17%, число микробных клеток на 1000 лейкоцитов 0,18×10, клеточный состав: нейтрофилы 40%, эозинофилы 1%, лимфоциты 9%, полибласты 23%, макрофаги 16%, фибробласты 8%, плазматические клетки 1%, многоядерные клетки 1%, эндотелий 1%, эпителий - пласты клеток. На 3-и сутки лечения отделяемое из язвы стало серозно-гнойным, единичные грануляции появились на 6-е сутки, краевая эпителизация отмечена на 8-й день, на 29-и сутки язва эпителизировалась и больной выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, преимущества использования данной лазерной лечебно-диагностической установки у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей обусловлены, во-первых, локальным введением жидкого лекарственного вещества в зону патологического очага в виде мелкодисперсного распыла, что исключает возможность побочных действий препарата на другие органы; во-вторых, данная установка позволяет дополнительно усилить эффект лечения за счет микропневмомассажа обрабатываемой поверхности; в-третьих, плавная регулировка температуры воздушного потока дает возможность существенно влиять на восприимчивость раневой поверхности к воздействию лазерного излучения и лекарственного препарата.