Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Федоров А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Оловянный В.Е.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва;
Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко, Архангельск

Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития

Авторы:

Федоров А.В., Оловянный В.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6): 4‑10

Просмотров: 835

Загрузок: 34

Как цитировать:

Федоров А.В., Оловянный В.Е. Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6):4‑10.
Fedorov AV, Oloviannyĭ VE. Laparoscopic surgery in regions: problems and ways of development. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(6):4‑10. (In Russ.).

?>

Введение

В зарубежных хирургических изданиях регулярно появляются данные об уровне развития лапароскопической хирургии в той или иной стране. Целесообразность таких исследований не вызывает ни у кого сомнений. На их основе можно планировать дальнейшее развитие минимально инвазивных хирургических технологий [7, 8, 10, 11, 13].

В России таких обобщающих исследований не проводилось. В доступной литературе нами обнаружен только анализ уровня внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в Центральном федеральном округе (ЦФО) и еще данные по двум-трем областям [1-3]. Одна из причин, затрудняющих такие исследования, - отсутствие в стране унифицированных отчетных форм по лапароскопическим операциям.

Цель исследования - изучить современный уровень и тенденции в развитии лапароскопической хирургии в регионах РФ.

Материал и методы

В качестве изучаемой модели состояния лапароскопических технологий мы выбрали Архангельскую область, а для проведения сравнительного анализа уровня развития лапароскопической хирургии - соседние с ней регионы. Использовали данные опроса заведующих хирургическими отделениями ЛПУ Архангельской области. Изучали оснащенность видеоэндоскопическими комплексами (ВЭК), количество владеющих данной техникой хирургов, частоту использования метода в лечении больных с наиболее распространенными заболеваниями органов брюшной полости. Из 17 руководителей отделений на предложенные вопросы ответили 15 (88%). Для проведения сравнительного анализа уровня развития лапароскопической хирургии изучили отчеты главных хирургов Архангельской и Вологодской областей, Республики Коми за 1998-2007 гг. и 2009 г., а также Мурманской области за 2009 г.

Результаты и обсуждение

В Архангельской области видеоэндоскопическим оборудованием в настоящее время оснащены все хирургические стационары с числом коек 40 и более. Однако почти в половине ЛПУ (6) видеоэндоскопическое оборудование используется редко - от 8 до 73 лапароскопических операций в год. Еще в 3 ЛПУ в 2009 г. выполнено от 104 до 161 операции. И только в 6 крупных стационарах практически ежедневно выполняются лапароскопические вмешательства - от 277 до 920 в год.

За последние 10 лет в 3 раза увеличилось количество хирургов, освоивших лапароскопическую технику. Однако это далеко не все хирурги, работающие в стационарах, оснащенных видеоэндоскопическим оборудованием, а только 64,5%. Из этой группы врачей только треть (34%), кроме холецистэктомии, выполняют другие лапароскопические вмешательства. Причина ограниченного применения лапароскопической технологии общими хирургами, на наш взгляд, кроется в недостаточной первичной подготовке. Ведь только половина хирургов проходили усовершенствование в центральных клиниках, причем у большинства эти курсы были однократными. Остальные хирурги осваивали лапароскопическую технику на рабочем месте, обучаясь у своих коллег, что, вероятно, недостаточно. С зарубежным опытом непосредственно смогли познакомиться только 7 (16,7%) хирургов, причем большинство были на краткосрочных стажировках или семинарах. Пройти продолжительную (до 3 мес) учебу удалось лишь одному хирургу. Что касается использования лапароскопической техники врачами других специальностей, то среди оперирующих урологов ею владеют единицы, а среди хирургов-онкологов таковых нет. Такую малоутешительную картину дополняют данные, касающиеся преподавателей хирургических кафедр медицинского университета. Только 5 (20%) сотрудников кафедр владеют данной хирургической технологией, что, безусловно, сказывается на уровне преподавания основ лапароскопической хирургии и популяризации новой технологии среди будущих врачей.

В регионе освоено или осваивается большинство лапароскопических вмешательств, выполняемых в центральных клиниках страны, за исключением резекций печени, желудка и поджелудочной железы. А внебрюшинная радикальная простатэктомия и холецистэктомия через один порт впервые в РФ выполнены в одной из клиник Архангельска. Но отставание по времени внедрения основных лапароскопических операций в области от ведущих клиник страны оказалось существенным и составило в среднем 6 лет.

Если с холецистэктомией достигнут хороший уровень внедрения в практическую медицину, то с другими лапароскопическими операциями ситуация иная (табл. 1).

Высокий показатель применения лапароскопической холецистэктомии в целом по области (75,6%) при более высокой частоте использования данной технологии в стационарах областного центра (до 98%) свидетельствует, что эта операция стала методом выбора в лечении больных желчнокаменной болезнью для большинства хирургов. Отмечается увеличение доли лапароскопических аппендэктомий до 10,7%, но для лечения такого распространенного заболевания, как перфоративная язва, лапароскопическая технология используется редко (5-7%) без тенденции к увеличению. Лапароскопические операции при паховых грыжах чаще используются в детской практике (в 2009 г. выполнено 60 операций у взрослых и 85 операций у детей) с небольшой тенденцией к увеличению частоты применения (6,9%). Лапароскопические операции на толстой кишке, при спаечной кишечной непроходимости, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выполняются в единичных наблюдениях и только в стационарах областного центра. Всего в регионе в 2009 г. на органах брюшной полости произведено 12 809 операций, из них с использованием лапароскопической техники 17,6%.

Для прогнозирования развития ряда лапароскопических технологий в ближайшем будущем использован метод построения линейных трендов (тенденций) из полученных временных рядов. На рис. 1

Рисунок 1. Прогноз развития лапароскопических технологий в Архангельской области на 2015 г. методом построения линейных трендов, определенных на основании данных за 2000-2009 гг.
показаны линейные зависимости для пяти нозологических единиц, которые на некотором промежутке времени (в нашем случае 10 лет) приблизительно отражают тенденцию каждого временного ряда.

Согласно графически выведенным тенденциям, через 5 лет в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом можно ожидать увеличения доли применения лапароскопической технологии до 94-95%, при остром холецистите - до 72%, при остром аппендиците - до 15%, в лечении перфоративной язвы и паховых грыж - до 10%, что вполне реально.

Сравнительная оценка состояния и перспектив развития лапароскопической хирургии в северных регионах Европейской части России. В Республике Коми в представленных данных (табл. 2)

среди лапароскопических операций основную часть составляет холецистэктомия, которая в целом по региону выполняется в 75% от общего количества холецистэктомий. При этом доля применения лапароскопического метода неуклонно возрастает при хроническом холецистите (98,5%). Уровень использования лапароскопической технологии при остром холецистите до 2009 г. был крайне низким (от 2,6 до 4,7%).

Кроме того, в Республиканской больнице с помощью лапароскопической техники выполняются холедохолитотомия, резекция кист паренхиматозных органов, адреналэктомия, адгезиолизис, видеоассистированная резекция толстой кишки, фундопликация. Однако все эти операции производятся в единичных наблюдениях. Увеличение числа лапароскопических аппендэктомий за последний анализируемый год несущественно (32 операции). Следует отметить высокий уровень развития лапароскопической технологии в урологическом отделении Детской республиканской больницы. Об этом говорит опыт 22 лапароскопических пиелопластик у детей. В то же время взрослыми урологами с помощью лапароскопической техники в 2009 г. оперированы только 2 пациента с почечными кистами. Всего в республике функционирует 12 ВЭК, с помощью которых оперируют 20 врачей (15,6% общего количества хирургов).

В Вологодской области (табл. 3)

также основной лапароскопической операцией в хирургических отделениях является холецистэктомия. В 2009 г. доля лапароскопических операций на желчном пузыре составила 70,1%. В плановой хирургии 82% холецистэктомий выполняются с помощью лапароскопической техники, в экстренной - 52%. Около 1% аппендэктомий производится лапароскопическим способом уже на протяжении 10 лет, но увеличения доли лапароскопических операций в экстренной хирургии не отмечено. В отчете за 2009 г. также сообщено о 45 (5,2%) урологических операциях и 52 (0,5%) операциях в онкологии - в основном торакоскопические вмешательства. В области функционирует 19 ВЭК, с помощью которых выполняют лапароскопические операции 29 (16%) хирургов.

Информация о наиболее часто выполняемых лапароскопических операциях в Мурманской области представлена в табл. 4.

В 2009 г. доля холецистэктомий среди всех лапароскопических вмешательств в хирургических отделениях составила 75,4%. В целом по области доля таких операций на желчном пузыре составила 84%. Отмечено увеличение количества лапароскопических аппендэктомий - 8,5%. Кроме того, в области с помощью лапароскопической техники в 2009 г. выполнялись холедохолитотомия, резекция кист паренхиматозных органов, адреналэктомия, адгезиолизис, видеоассистированная резекция толстой кишки (3), фундопликация (16). Однако все эти операции производятся в единичных наблюдениях. В последние годы мурманские хирурги начали выполнять лапароскопическую спленэктомию (5 операций). Урологи используют лапароскопическую технологию только при варикоцеле.

Положение с оснащенностью видеоэндоскопическим оборудованием и наличием владеющих лапароскопической техникой хирургов, а также доля лапароскопических операций в лечении больных желчнокаменной болезнью в северных регионах отражены на рис. 2.

Рисунок 2. Зависимость количества и доли ЛХЭ в регионах от оснащенности ВЭК и количества хирургов, владеющих лапароскопической техникой.

При графическом изображении анализируемых показателей можно говорить о тенденции к прямой зависимости количества выполняемых ЛХЭ и их доли от общего числа холецистэктомий и количества ВЭК и числа хирургов, владеющих лапароскопической техникой. Однако статистически подтвердить наличие взаимосвязи между этими показателями не представляется возможным по причине малого количества наблюдений (четыре региона).

При сравнительном анализе уровня внедрения лапароскопических технологий в северных регионах РФ (табл. 5)

выявлены статистически значимые различия в применении метода для лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, острым аппендицитом и паховой грыжей (р<0,001) и не обнаружено значимых различий в доле использования лапароскопической технологии в лечении больных с перфоративной язвой.

Используя метод графического выведения предполагаемых тенденций (линейного тренда), получили прогноз на увеличение доли лапароскопических операций при остром холецистите в северных областях России (рис. 3).

Рисунок 3. Прогноз применения лапароскопической технологии в лечении острого холецистита в северных регионах РФ на 2015 г. методом построения линейных трендов, определенных на основании данных за 2000-2009 гг.

При существующих темпах внедрения видеоэндоскопических технологий доля лапароскопических операций при остром холецистите должна увеличиться до 48-72%.

Однако расчеты на примере внедрения лапароскопической аппендэктомии показали различные прогностические тенденции по отдельным регионам (рис. 4).

Рисунок 4. Прогноз применения лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита в северных регионах РФ на 2015 г. методом построения линейных трендов, определенных на основании данных за 2000-2009 гг.
Например, для Вологодской области при существующих реалиях в лапароскопической хирургии, вопреки нашим предположениям, получен прогноз нисходящего характера на применение лапароскопической аппендэктомии. Очевидно, чтобы исправить существующую ситуацию и избежать прогнозируемую, необходимы меры по улучшению не только оснащения ЛПУ области видеоэндоскопическим оборудованием, но и системы обучения хирургов лапароскопическим технологиям.

В то же время исследование с помощью линейного тренда ничего не говорит о наличии в будущем точек поворота, которые мы вправе ожидать в виде более значительного увеличения доли лапароскопических операций в ургентной хирургии. Учитывая общие мировые тенденции увеличения доли лапароскопических операций, мы рассчитываем, что выведенные линейные тренды для основных общехирургических операций в рассматриваемых регионах РФ сохранят восходящий характер и в будущем.

Сравнительная оценка состояния лапароскопической хирургии в северных и центральных областях Европейской части России. Полученные результаты по северным областям сопоставлены с известными данными по областям ЦФО [2]. В этом исследовании не было обнаружено выраженной зависимости между оснащенностью ВЭК и долей ЛХЭ, хотя максимальные уровни отмечены в областях с наилучшей обеспеченностью оборудованием, но низкая доля ЛХЭ наблюдалась и в областях со средним уровнем обеспеченности и наоборот [2]. В исследовании по северным регионам прослеживается тенденция, свидетельствующая о зависимости количества выполняемых ЛХЭ как в абсолютных, так и в относительных величинах от уровня оснащенности региона ВЭК, что представляется вполне логичным (см. рис. 2).

Удельный вес ЛХЭ среди всех видеоэндоскопических оперативных вмешательств, выполненных в стационарах ЦФО в 2002 г., составлял от 65% в Курской до 95,5% в Белгородской областях (в среднем 78,8%). Исключение представляли Ярославская и Воронежская области, где этот показатель равнялся 25 и 38,7% соответственно, а также Калужская область - 99,5% [2]. Данный показатель, по мнению автора исследования, иллюстрирует уровень внедрения лапароскопических технологий в другие разделы абдоминальной хирургии, с чем трудно не согласиться. По нашим данным, удельный вес ЛХЭ среди всех видеоэндоскопических операций в Архангельской области в 2009 г. составил 38,3%.

При проведении сравнительного анализа уровня развития лапароскопической хирургии в северных и центральных областях России должен учитываться 5-летний интервал в полученных данных. Однако представленные в исследовании О.Э. Карпова [2] темпы внедрения лапароскопических технологий нивелируют эту временную разницу. Практически во всех регионах ЦФО в 2004 г. отмечено увеличение удельного веса лапароскопических холецистэктомий в среднем на 13,6% и улучшение оснащения ВЭК в среднем в 1,5 раза. Доля ЛХЭ среди всех видеоэндоскопических оперативных вмешательств, наоборот, уменьшилась с 78,8 до 48,3%, что близко к показателю 2009 г. по Архангельской области (38,3%).

В то же время при рассмотрении представленных данных можно констатировать большую однородность в уровне внедрения лапароскопических технологий в северных областях РФ, чем в центральных. Например, указанная доля ЛХЭ среди операций на желчном пузыре в пяти областях ЦФО в 2004 г. была менее 40%, что значительно уступает этому показателю по северным регионам за 2003 г. (от 66,0 до 81,5%).

Мы можем констатировать, что уровень применения лапароскопических технологий в различных регионах России неодинаков. Он зависит, вероятно, от экономических условий (уровень оснащения оборудованием разный), хирургических предпочтений и традиций (в ряде регионов более широкое применение операций из мини-доступа), наличия в регионах неформальных центров развития лапароскопической хирургии (клиник, кафедр медицинских вузов и т.п.). Выявленный уровень использования лапароскопических технологий в северных регионах по основным показателям не уступает другим регионам и может быть использован для характеристики среднего уровня развития данного направления хирургии в целом по стране при отсутствии в настоящее время общероссийской статистики.

Сравнительная оценка состояния лапароскопической хирургии в России и странах Запада. Для сравнения взято пять наиболее распространенных в мире лапароскопических технологий - холецистэктомия, аппендэктомия, паховая герниопластика, резекция толстой кишки и антирефлюксные операции.

Показатели состояния лапароскопической хирургии в ряде стран Запада взяты из базы данных Medline [1, 6, 9, 12, 14-16]. В большинстве опубликованных материалов проведен анализ национальных регистров и только в Чехии доля лапароскопических операций установлена методом анкетирования хирургических отделений [7]. Собранные показатели представлены в табл. 6.

Их сопоставление только по использованию лапароскопической технологии при операциях на желчном пузыре позволяет говорить о приближении и даже соответствии показателей в России и в странах Запада. Доля ЛХЭ среди операций на желчном пузыре, равная 90-95%, характерна прежде всего для экономически развитых стран и вряд ли в ближайшее время будет достигнута в российском здравоохранении. В то же время есть иностранные исследователи, сомневающиеся в возможности дальнейшего сокращения числа открытых операций, например, при остром холецистите [5]. Другим «золотым стандартом», кроме ЛХЭ, стали лапароскопические антирефлюксные операции (от 75% в США до 89% в Норвегии). В России эта технология применяется значительно реже. Относительно других лапароскопических операций, представленных в таблице, термин «золотой стандарт», судя по уровню их внедрения, нельзя применить по отношению не только к России, но и к другим странам. Можно говорить только о тенденции постепенного увеличения доли лапароскопических операций в лечении острого аппендицита и заболеваний толстой кишки.

Таким образом, сегодня можно констатировать, что и в России, и в других странах лапароскопические технологии в хирургии используются в меньшей степени, чем ожидалось 10-15 лет назад. Тем не менее лапароскопическая хирургия в настоящее время - общепринятый метод с широким спектром выполняемых операций, постепенно увеличивающий свое присутствие в повседневной хирургической работе. Однако эта технология еще далеко не стала рутинной для большинства хирургов. По нашим данным, в России лапароскопическим методом владеет не более 30% общих хирургов. Доля лапароскопических операций среди всех операций на органах брюшной полости в регионах РФ составляет около 20%.

Говоря о перспективах, необходимо учитывать, что, несмотря на все увеличивающийся объем наших знаний, уменьшается возможность предугадать последующее развитие хирургии в целом и лапароскопической хирургии в частности [4].

Следующим этапом развития лапароскопической хирургии, можно предполагать, будет более активное внедрение лапароскопических технологий в другие хирургические специальности - онкологию и урологию, а в общей хирургии они станут методом выбора в большинстве наблюдений. Для этого, помимо развития материальной базы лечебных учреждений, потребуются кардинальные изменения в системе обучения хирургов лапароскопическим технологиям, пересмотр имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, изменение подходов во взаимодействии лечебных учреждений со страховыми компаниями и т.д. Опираясь на изученный исторический опыт внедрения метода и наши прогнозы в то же время, можно с большой долей вероятности утверждать, что на этот период в России уйдет еще 15-20 лет. Надо признать, что такими темпами или несколько быстрее развивается лапароскопическая хирургия во всем мире. Как показал наш сравнительный анализ, кроме холецистэктомии, ни одна другая лапароскопическая операция в общей хирургии пока не стала «золотым стандартом». Наибольшие перспективы, по нашему мнению, имеют лапароскопические операции при остром аппендиците и перфоративной язве. Для этого потребуются не только перестройка в системе обучения хирургов, но и изменения их взглядов на возможности лапароскопической хирургии. Скорее всего эти задачи будет решать следующее поколение хирургов.

По нашему мнению, на ближайшее десятилетие основной задачей будет кардинальное улучшение системы подготовки отечественных хирургов в области лапароскопических технологий на всех уровнях всеми доступными путями. Обучение должно иметь не только теоретический, но и практический характер, начиная со студенческой скамьи и заканчивая курсами усовершенствования врачей в центральных и региональных вузах. Учитывая современный уровень развития хирургии в регионах, обучение основам лапароскопических технологий вполне возможно в региональных учебных центрах.

Авторы статьи выражают благодарность главным хирургам северных регионов РФ: А.В. Березину (Архангельская обл.), А.А. Коваленко (Мурманская обл.), В.П. Стренакову (Вологодская обл.), К.А. Ушакову (Республика Коми) за предоставленные статистические данные.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail