Введение
В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам, ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 женщин [4]. Рост числа онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при исследовании операционного материала привели к необходимости обязательного удаления ЩЖ без оставления ее остатков [2]. Следствием этого стало увеличение частоты процента послеоперационных осложнений, связанных с травмированием возвратного гортанного нерва (ВГН) и околощитовидных желез. После повреждения ВГН возникает нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5, 6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3, 7, 8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9%, при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на ЩЖ, отработка более совершенных технических приемов остаются важной задачей в тиреодологии.
Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения заболеваний ЩЖ для предупреждения травмирования ВГН.
Материал и методы
Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 умерших от причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различными заболеваниями железы, оперированных в дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный в 2007-2010 гг. Женщин было 422 (70,3%), мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст больных составил 36,7±3,8 года. У большинства больных выявлен диффузный токсический зоб (n=282, или 47%). Реже встретилась фолликулярная аденома ЩЖ (n=204, или 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 (13%), фолликулярный рак ЩЖ - у 34 (5,7%) больных. Тиреоидэктомия была выполнена в 60% (n=360) наблюдений, гемитиреоидэктомия с перешейком - в 25% (n=150), гемитиреоидэктомия - в 13% (n=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (n=12) наблюдений.
Результаты
В зависимости от топографического строения ЩЖ, оценка которого проводилась в анатомическом и клиническом разделах работы, нами было выделено 3 варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант - малые размеры ЩЖ и ее хорошая мобильность; 2-й вариант - значительное увеличение переднезаднего размера доли ЩЖ - более 15 мм относительно нормы, ее бочкообразное строение; 3-й вариант - значительное увеличение добавочной доли ЩЖ (бугорка Zuckerkandl) - более 15 мм относительно нормы.
В зависимости от варианта топографического строения ЩЖ нами разработаны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии[1]. При 1-м варианте строения ЩЖ выводим в операционную рану, выделяем и пересекаем среднюю щитовидную вену, на протяжении выделяем нижнюю щитовидную артерию (НЩА). При этом надо стремиться обнаружить общую сонную артерию, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис. 1). Обычно в этом же месте находится нижняя паращитовидная железа. Далее перевязываем верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис. 2). Дальнейшее отделение ЩЖ от трахеи не имеет технических трудностей.
При 2-м варианте строения ЩЖ стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за его глубокого залегания в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для выявления ВГН (рис. 3). В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА (стараясь не травмировать наружную ветвь ВГН), выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.
При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долями и вывихивание железы не создает условия для выделения ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения железы, - с пересечения срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основную и добавочную доли берем на отдельные держалки и осуществляем тракцию их под углом 90°, «прием бабочки» (рис. 4, а). Аккуратное рассечение тканей в борозде между основной и добавочной долями позволяет выявить ВГН (рис. 4, б). На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента ЩЖ между основной и добавочной долями. Далее под контролем локализации ВГН на всем протяжении экстрафасциально отдельно удаляем основную и добавочную доли ЩЖ (рис. 4, в).
По частоте преобладал 1-й вариант строения ЩЖ (n=420, или 70%). 2-й и 3-й морфологические типы строения встречались соответственно в 17% (n=103) и 13% (n=77) наблюдений. В таблице отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.
Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 наблюдений не было зарегистрировано травмирования ВГН.
Таким образом, разработанная техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли железы, более точного выявления и сохранения околощитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения центральной лимфаденэктомии.
[1]Патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы».
Литература
- Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.
- Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.
- Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестн хир 2008; 4: 61-66.
- Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.
- Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар "Актуальные вопросы фониатрии"). Самара 2003; 434-436.
- Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М 1997; 88-90.
- Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестн хир 2009; 6: 49-55.
- Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестн хир 2008; 4: 67-70.