Мобилизация щитовидной железы с учетом ее топографических взаимоотношений

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам, ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 женщин [4]. Рост числа онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при исследовании операционного материала привели к необходимости обязательного удаления ЩЖ без оставления ее остатков [2]. Следствием этого стало увеличение частоты процента послеоперационных осложнений, связанных с травмированием возвратного гортанного нерва (ВГН) и околощитовидных желез. После повреждения ВГН возникает нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5, 6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3, 7, 8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9%, при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на ЩЖ, отработка более совершенных технических приемов остаются важной задачей в тиреодологии.

Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения заболеваний ЩЖ для предупреждения травмирования ВГН.

Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 умерших от причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различными заболеваниями железы, оперированных в дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный в 2007-2010 гг. Женщин было 422 (70,3%), мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст больных составил 36,7±3,8 года. У большинства больных выявлен диффузный токсический зоб (n=282, или 47%). Реже встретилась фолликулярная аденома ЩЖ (n=204, или 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 (13%), фолликулярный рак ЩЖ - у 34 (5,7%) больных. Тиреоидэктомия была выполнена в 60% (n=360) наблюдений, гемитиреоидэктомия с перешейком - в 25% (n=150), гемитиреоидэктомия - в 13% (n=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (n=12) наблюдений.

В зависимости от топографического строения ЩЖ, оценка которого проводилась в анатомическом и клиническом разделах работы, нами было выделено 3 варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант - малые размеры ЩЖ и ее хорошая мобильность; 2-й вариант - значительное увеличение переднезаднего размера доли ЩЖ - более 15 мм относительно нормы, ее бочкообразное строение; 3-й вариант - значительное увеличение добавочной доли ЩЖ (бугорка Zuckerkandl) - более 15 мм относительно нормы.

В зависимости от варианта топографического строения ЩЖ нами разработаны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии^[1]. При 1-м варианте строения ЩЖ выводим в операционную рану, выделяем и пересекаем среднюю щитовидную вену, на протяжении выделяем нижнюю щитовидную артерию (НЩА). При этом надо стремиться обнаружить общую сонную артерию, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис. 1).

При 2-м варианте строения ЩЖ стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за его глубокого залегания в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для выявления ВГН (рис. 3).

При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долями и вывихивание железы не создает условия для выделения ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения железы, - с пересечения срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основную и добавочную доли берем на отдельные держалки и осуществляем тракцию их под углом 90°, «прием бабочки» (рис. 4, а).

По частоте преобладал 1-й вариант строения ЩЖ (n=420, или 70%). 2-й и 3-й морфологические типы строения встречались соответственно в 17% (n=103) и 13% (n=77) наблюдений. В таблице

Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 наблюдений не было зарегистрировано травмирования ВГН.

Таким образом, разработанная техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли железы, более точного выявления и сохранения околощитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения центральной лимфаденэктомии.