Хитарьян А.Г.

Первое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный, Ростов-на-Дону

Захохов Р.М.

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ, Нальчик, Россия

Завгородняя Р.Н.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный», Ростов-на-Дону, Россия

Велиев К.С.

НУЗ «ДКБ на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, Ростов-на-Дону, Россия

Мобилизация щитовидной железы с учетом ее топографических взаимоотношений

Авторы:

Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1720

Загрузок: 16


Как цитировать:

Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С. Мобилизация щитовидной железы с учетом ее топографических взаимоотношений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):29‑31.
Khitar'ian AG, Zakhokhov RM, Zavgorodnyaya RN, Veliyev KS. Topographically oriented mobilization of the thyroid. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2011;(5):29‑31. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность про­фи­лак­ти­ки пов­реж­де­ний воз­врат­но­го гор­тан­но­го нер­ва при опе­ра­ци­ях на щи­то­вид­ной же­ле­зе. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):85-91
Ос­лож­не­ния и тех­ни­чес­кие ас­пек­ты бе­зо­пас­ной дис­сек­ции тка­ней при про­ве­де­нии эн­дос­ко­пи­чес­кой ге­ми­ти­реоидэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):66-74
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ана­то­ми­чес­кое стро­ение и мор­фо­мет­ри­чес­кие по­ка­за­те­ли вер­ти­каль­но­го от­де­ла сле­зо­от­во­дя­щих пу­тей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):143-149
Ин­кап­су­ли­ро­ван­ные фол­ли­ку­ляр­но-кле­точ­ные кар­ци­но­мы щи­то­вид­ной же­ле­зы вы­со­кой сте­пе­ни зло­ка­чес­твен­нос­ти. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):60-64
Ана­то­ми­чес­кие осо­бен­нос­ти и воз­рас­тные из­ме­не­ния вер­хних век у пред­ста­ви­те­лей ази­ат­ских на­ро­дов. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):65-76
Эн­дос­ко­пи­чес­кая ана­то­мия тре­уголь­ни­ка Кам­би­на. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(4):55-60
Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние при авас­ку­ляр­ном нек­ро­зе го­лов­ки бед­рен­ной кос­ти: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(4):52-67
Слу­чай спо­ра­ди­чес­ко­го ме­дул­ляр­но­го ра­ка у по­жи­лой па­ци­ен­тки с мно­го­уз­ло­вым ток­си­чес­ким зо­бом. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):140-144
Пи­та­ние, ки­шеч­ная мик­ро­би­ота и ауто­им­мун­ная па­то­ло­гия щи­то­вид­ной же­ле­зы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(1):102-108

Введение

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам, ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 женщин [4]. Рост числа онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при исследовании операционного материала привели к необходимости обязательного удаления ЩЖ без оставления ее остатков [2]. Следствием этого стало увеличение частоты процента послеоперационных осложнений, связанных с травмированием возвратного гортанного нерва (ВГН) и околощитовидных желез. После повреждения ВГН возникает нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5, 6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3, 7, 8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9%, при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на ЩЖ, отработка более совершенных технических приемов остаются важной задачей в тиреодологии.

Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения заболеваний ЩЖ для предупреждения травмирования ВГН.

Материал и методы

Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 умерших от причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различными заболеваниями железы, оперированных в дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный в 2007-2010 гг. Женщин было 422 (70,3%), мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст больных составил 36,7±3,8 года. У большинства больных выявлен диффузный токсический зоб (n=282, или 47%). Реже встретилась фолликулярная аденома ЩЖ (n=204, или 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 (13%), фолликулярный рак ЩЖ - у 34 (5,7%) больных. Тиреоидэктомия была выполнена в 60% (n=360) наблюдений, гемитиреоидэктомия с перешейком - в 25% (n=150), гемитиреоидэктомия - в 13% (n=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (n=12) наблюдений.

Результаты

В зависимости от топографического строения ЩЖ, оценка которого проводилась в анатомическом и клиническом разделах работы, нами было выделено 3 варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант - малые размеры ЩЖ и ее хорошая мобильность; 2-й вариант - значительное увеличение переднезаднего размера доли ЩЖ - более 15 мм относительно нормы, ее бочкообразное строение; 3-й вариант - значительное увеличение добавочной доли ЩЖ (бугорка Zuckerkandl) - более 15 мм относительно нормы.

В зависимости от варианта топографического строения ЩЖ нами разработаны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии[1]. При 1-м варианте строения ЩЖ выводим в операционную рану, выделяем и пересекаем среднюю щитовидную вену, на протяжении выделяем нижнюю щитовидную артерию (НЩА). При этом надо стремиться обнаружить общую сонную артерию, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис. 1).

Рисунок 1. Выделение ВГН при 1-м варианте строения ЩЖ. 1 - ЩЖ; 2 - ВГН; 3 - нижняя околощитовидная железа.
Обычно в этом же месте находится нижняя паращитовидная железа. Далее перевязываем верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис. 2).
Рисунок 2. Перевязка ВЩА при 1-м варианте строения ЩЖ (схема). 1 - ВЩА; 2 - ВГН; 3 - доля ЩЖ.
Дальнейшее отделение ЩЖ от трахеи не имеет технических трудностей.

При 2-м варианте строения ЩЖ стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за его глубокого залегания в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для выявления ВГН (рис. 3).

Рисунок 3. Схема бочкообразной ЩЖ (2-й вариант строения). 1 - трахея; 2 - проекция ВГН.
В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА (стараясь не травмировать наружную ветвь ВГН), выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.

При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долями и вывихивание железы не создает условия для выделения ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения железы, - с пересечения срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основную и добавочную доли берем на отдельные держалки и осуществляем тракцию их под углом 90°, «прием бабочки» (рис. 4, а).

Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). а - тракция основной и добавочной долей ЩЖ: 1 - ВГН, 2 - перевязанная ВЩА, 3 - добавочная доля ЩЖ, 4 - трахея.
Аккуратное рассечение тканей в борозде между основной и добавочной долями позволяет выявить ВГН (рис. 4, б).
Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). б - выделение ВГН: 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - НЩА, 4 - добавочная доля ЩЖ.
На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента ЩЖ между основной и добавочной долями. Далее под контролем локализации ВГН на всем протяжении экстрафасциально отдельно удаляем основную и добавочную доли ЩЖ (рис. 4, в).
Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). в - удаление основной и добавочной долей ЩЖ: 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - линия рассечения добавочной доли.

По частоте преобладал 1-й вариант строения ЩЖ (n=420, или 70%). 2-й и 3-й морфологические типы строения встречались соответственно в 17% (n=103) и 13% (n=77) наблюдений. В таблице

отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.

Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 наблюдений не было зарегистрировано травмирования ВГН.

Таким образом, разработанная техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли железы, более точного выявления и сохранения околощитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения центральной лимфаденэктомии.

[1]Патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы».

Литература

  1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.
  2. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.
  3. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестн хир 2008; 4: 61-66.
  4. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.
  5. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар "Актуальные вопросы фониатрии"). Самара 2003; 434-436.
  6. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М 1997; 88-90.
  7. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестн хир 2009; 6: 49-55.
  8. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестн хир 2008; 4: 67-70.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.