Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хитарьян А.Г.

Первое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный, Ростов-на-Дону

Захохов Р.М.

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ, Нальчик, Россия

Завгородняя Р.Н.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный», Ростов-на-Дону, Россия

Велиев К.С.

НУЗ «ДКБ на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, Ростов-на-Дону, Россия

Мобилизация щитовидной железы с учетом ее топографических взаимоотношений

Авторы:

Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 29‑31

Просмотров : 904

Загрузок: 8

Как цитировать:

Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С. Мобилизация щитовидной железы с учетом ее топографических взаимоотношений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):29‑31.
Khitar'ian AG, Zakhokhov RM, Zavgorodnyaya RN, Veliyev KS. Topographically oriented mobilization of the thyroid. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):29‑31. (In Russ.).

Введение

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам, ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 женщин [4]. Рост числа онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при исследовании операционного материала привели к необходимости обязательного удаления ЩЖ без оставления ее остатков [2]. Следствием этого стало увеличение частоты процента послеоперационных осложнений, связанных с травмированием возвратного гортанного нерва (ВГН) и околощитовидных желез. После повреждения ВГН возникает нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5, 6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3, 7, 8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9%, при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на ЩЖ, отработка более совершенных технических приемов остаются важной задачей в тиреодологии.

Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения заболеваний ЩЖ для предупреждения травмирования ВГН.

Материал и методы

Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 умерших от причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различными заболеваниями железы, оперированных в дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный в 2007-2010 гг. Женщин было 422 (70,3%), мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст больных составил 36,7±3,8 года. У большинства больных выявлен диффузный токсический зоб (n=282, или 47%). Реже встретилась фолликулярная аденома ЩЖ (n=204, или 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 (13%), фолликулярный рак ЩЖ - у 34 (5,7%) больных. Тиреоидэктомия была выполнена в 60% (n=360) наблюдений, гемитиреоидэктомия с перешейком - в 25% (n=150), гемитиреоидэктомия - в 13% (n=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (n=12) наблюдений.

Результаты

В зависимости от топографического строения ЩЖ, оценка которого проводилась в анатомическом и клиническом разделах работы, нами было выделено 3 варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант - малые размеры ЩЖ и ее хорошая мобильность; 2-й вариант - значительное увеличение переднезаднего размера доли ЩЖ - более 15 мм относительно нормы, ее бочкообразное строение; 3-й вариант - значительное увеличение добавочной доли ЩЖ (бугорка Zuckerkandl) - более 15 мм относительно нормы.

В зависимости от варианта топографического строения ЩЖ нами разработаны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии[1]. При 1-м варианте строения ЩЖ выводим в операционную рану, выделяем и пересекаем среднюю щитовидную вену, на протяжении выделяем нижнюю щитовидную артерию (НЩА). При этом надо стремиться обнаружить общую сонную артерию, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис. 1).

Рисунок 1. Выделение ВГН при 1-м варианте строения ЩЖ. 1 - ЩЖ; 2 - ВГН; 3 - нижняя околощитовидная железа.
Обычно в этом же месте находится нижняя паращитовидная железа. Далее перевязываем верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис. 2).
Рисунок 2. Перевязка ВЩА при 1-м варианте строения ЩЖ (схема). 1 - ВЩА; 2 - ВГН; 3 - доля ЩЖ.
Дальнейшее отделение ЩЖ от трахеи не имеет технических трудностей.

При 2-м варианте строения ЩЖ стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за его глубокого залегания в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для выявления ВГН (рис. 3).

Рисунок 3. Схема бочкообразной ЩЖ (2-й вариант строения). 1 - трахея; 2 - проекция ВГН.
В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА (стараясь не травмировать наружную ветвь ВГН), выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.

При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долями и вывихивание железы не создает условия для выделения ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения железы, - с пересечения срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основную и добавочную доли берем на отдельные держалки и осуществляем тракцию их под углом 90°, «прием бабочки» (рис. 4, а).

Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). а - тракция основной и добавочной долей ЩЖ: 1 - ВГН, 2 - перевязанная ВЩА, 3 - добавочная доля ЩЖ, 4 - трахея.
Аккуратное рассечение тканей в борозде между основной и добавочной долями позволяет выявить ВГН (рис. 4, б).
Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). б - выделение ВГН: 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - НЩА, 4 - добавочная доля ЩЖ.
На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента ЩЖ между основной и добавочной долями. Далее под контролем локализации ВГН на всем протяжении экстрафасциально отдельно удаляем основную и добавочную доли ЩЖ (рис. 4, в).
Рисунок 4. «Прием бабочки» при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения ЩЖ (схема). в - удаление основной и добавочной долей ЩЖ: 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - линия рассечения добавочной доли.

По частоте преобладал 1-й вариант строения ЩЖ (n=420, или 70%). 2-й и 3-й морфологические типы строения встречались соответственно в 17% (n=103) и 13% (n=77) наблюдений. В таблице

отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.

Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 наблюдений не было зарегистрировано травмирования ВГН.

Таким образом, разработанная техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли железы, более точного выявления и сохранения околощитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения центральной лимфаденэктомии.

[1]Патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы».

Литература

  1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.
  2. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.
  3. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестн хир 2008; 4: 61-66.
  4. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.
  5. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар "Актуальные вопросы фониатрии"). Самара 2003; 434-436.
  6. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М 1997; 88-90.
  7. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестн хир 2009; 6: 49-55.
  8. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестн хир 2008; 4: 67-70.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail