У больных с острой эмпиемой плевры, особенно при наличии бронхиального свища, подвижность легкого может быть значительно снижена, что делает неэффективным вытеснение гноя из плевральной полости в направлении дренажа расправляющимся легким. Эвакуация гнойного экссудата происходит под воздействием силы тяжести или в результате активной аспирации, поэтому при острой эмпиеме плевры особенно важно расположить дренаж в максимально нижних отделах полости [1, 2]. Нередко хирурги, опасаясь травмировать диафрагму, устанавливают дренаж на 2-4 межреберья выше места оптимального дренирования. При ограниченных эмпиемах плевры рациональной установке дренажа мешают сложная конфигурация и малые размеры гнойной полости, а также опасность травмы легкого.

Целью нашего исследования является создание оптимальных условий эвакуации гнойного экссудата у больных с острой эмпиемой плевры путем совершенствования методик установки дренажа в максимально нижние отделы полости эмпиемы.

Работа основана на результатах лечения 675 больных с острой эмпиемой плевры в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы №4 Перми в период с 1997 по 2009 г. В 24 (3,56%) наблюдениях при небольшом размере гнойной полости применили пункционный метод лечения, 101 (14,96%) больному при тяжелом общем состоянии первично выполняли закрытое дренирование плевральной полости и 550 (81,48%) - торакоскопию.

Методики создания оптимальных условий эвакуации гнойного экссудата у больных с острой эмпиемой плевры мы активно разрабатывали и внедряли в течение ряда лет, поэтому всех пациентов разделили на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 283 (41,93%) пациента с острой неспецифической эмпиемой плевры, которые проходили лечение в период с 2005 по 2009 г. В этих наблюдениях в процессе лечения использовали методики создания оптимальных условий эвакуации гнойного экссудата.

Во 2-й группе было 392 (58,07%) больных, которые проходили лечение в период с 1997 по 2004 г., когда методики создания оптимальных условий эвакуации гнойного экссудата находились на стадии разработки и совершенствования.

Кроме того, проводили анатомометрические исследования нижней границы реберно-диафрагмального синуса на 60 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Весь материал был разделен на 3 группы в зависимости от типа телосложения и формы грудной клетки по В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичу [3]. В первую группу вошли 20 объектов исследований с брахиморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения - отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100, - более 31, индекс ширины грудной клетки - отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженному на 100, - более 140), во вторую - 20 объектов исследования с мезоморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения 29-31, индекс ширины грудной клетки 130-140) и в третью группу - 20 объектов исследования с долихоморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения менее 29, индекс ширины грудной клетки менее 130).

Общепринятая методика установки дренажа в области нанесенной при рентгеноскопии метки не давала удовлетворяющих нас результатов. Значительно улучшить результаты позволил визуальный контроль за установкой дренажа при торакоскопии, которую выполнили 550 (81,48%) пациентам.

В лечении 53 (7,85%) пациентов с тотальной и субтотальной эмпиемой плевры при небольшой толщине грудной стенки мы использовали методику трансиллюминации, когда при торакоскопии подводили оптику эндоскопа в проекцию реберно-диафрагмального синуса и выполняли торакоцентез в месте проекции светового пятна на кожу грудной стенки. У 60 (8,89%) больных с тотальной и субтотальной эмпиемой плевры применили разработанную нами методику ретроградного торакоскопического дренирования^[1]. Более эффективного дренирования достигали при торакоскопии путем ретроградного проведения торакоцентеза в направлении из плевральной полости кнаружи, от плевры к коже, вплотную к диафрагме, в наиболее низком участке полости эмпиемы - обычно в реберно-диафрагмальном синусе. Использовали стилет троакара длиной 70 см. Тем самым полностью исключали задержку гнойного экссудата в полости эмпиемы. При этом травма диафрагмы была исключена (рис. 1).

В 54 (8%) наблюдениях при ограниченной эмпиеме плевры, а также небольшом размере и сложной конфигурации гнойной полости дренирование осуществили с помощью разработанного нами инструмента для определения места дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры^[2].

Инструмент состоит из зонда-пальпатора 1, выполненного из мягкой медицинской стали, дистальному концу которого можно придать различный изгиб. На дистальном конце зонда 1 имеется олива 2, которую устанавливают при торакоскопии в выбранное место дренирования. Проксимальная часть зонда 3 имеет квадратное сечение, в 8-12 см от проксимального конца имеется выступ-ограничитель 4, фиксирующий надеваемую на проксимальную часть зонда 3 муфту квадратного сечения 5, насадки-указателя 6. Насадка-указатель 6 также выполнена из мягкой медицинской стали и ее дистальному концу также можно придать различную конфигурацию. На дистальном конце насадки-указателя неподвижно фиксирована лазерная указка 7, луч которой наводят на оливу 2. Лазерная указка 7 служит для указания места расположения оливы 2 в проекции на кожу грудной стенки (рис. 2, а).

Инструмент использовали следующим образом. Зонд-пальпатор 1 дистальным концом с оливой 2 вводили в плевральную полость через торакоцентез. При торакоскопии находили место оптимального дренирования и прижимали там к стенке полости эмпиемы оливу 2 зонда-пальпатора 1. При невозможности достичь оптимальной точки из имеющегося торакоцентеза меняли конфигурацию зонда. Зонд-пальпатор 1 извлекали из полости эмпиемы и надевали на его проксимальную часть 3 муфту 5 насадки-указателя 6 до соприкосновения с выступом-ограничителем 4. Меняли конфигурацию насадки-указателя 6 так, чтобы свет лазерной указки 7 падал на оливу 2. Насадку указатель 6 снимали с зонда-пальпатора 1, вновь вводили зонд-пальпатор 1 в полость эмпиемы и прижимали оливу 2 в месте оптимального дренирования. Надевали на его проксимальную часть 3 муфту 5 насадки-указателя 6 до соприкосновения с выступом-ограничителем 4. При этом свет лазерной указки проецировал на кожу грудной стенки световое пятно в проекции оливы 2, расположенной в выбранном при торакоскопии месте оптимального дренирования. В дальнейшем в проекции светового пятна выполняли торакоцентез и дренирование эмпиемной полости (рис. 2, б).

Предложенный инструмент позволил наиболее эффективно установить дренаж в полость эмпиемы плевры, что значительно повысило эффективность дренирования и позволило снизить рентгеновскую нагрузку, неизбежную при выполнении дополнительных рентгенологических исследований, необходимых при выборе места дренирования полости эмпиемы плевры под рентгенологическим контролем.

В наших исследованиях нередко полость эмпиемы имела неправильную конфигурацию, в реберно-диафрагмальном синусе отмечались скопления детрита, сращения, затрудняющие торакоскопические манипуляции, что препятствовало применению представленных методик.

В стремлении достичь идеальных результатов дренирования мы решили исследовать топографоанатомические особенности расположения нижней границы реберно-диафрагмального синуса в различных отделах грудной клетки у людей с различными типами телосложения. Проекцию нижней границы реберно-диафрагмального синуса на ребра и межреберья изучали в анатомическом эксперименте по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной линиям. Полученные результаты представлены в таблице.

Результаты наших исследований отражены на рис. 3.

Мы расположили приведенную схему дренирования на стенде в торакоскопической операционной. Таким образом, перед глазами хирурга имеется сочетание торакоскопической картины («вид изнутри») и схемы хода нижнего края реберно-диафрагмального плеврального синуса в проекции на грудную стенку («вид снаружи»), что позволяет повысить эффективность и безопасность дренирования. Для определения длины туловища и тела пациента в операционной расположили линейку, фиксированную к правому краю операционного стола. Учет типа телосложения позволил сделать еще один шаг на пути решения проблемы эффективного дренирования больных с эмпиемой плевры.

Сочетанное применение указанных способов в лечении больных с острой эмпиемой плевры позволило значительно повысить эффективность дренирования. Мы сравнили результаты рентгенологического исследования больных обеих групп на 2-е сутки после поступления в клинику. Из 283 больных 1-й группы у 206 (72,79%) удалось расправить легкое на 2-е сутки после поступления в клинику. Из 392 больных 2-й группы расправить легкое на 2-е сутки после поступления в клинику удалось только у 208 (53,06%). Таким образом, разработанные нами методики создания оптимальных условий эвакуации гнойного экссудата позволили уже на 2-е сутки с момента поступления повысить эффективность расправления легкого на 17,73%.

При сравнении результатов лечения больных обеих групп обнаружено, что в 1-й группе выздоровление достигнуто у 244 (86,22%) больных, у 16 (5,65%) пациентов сформировалась хроническая эмпиема плевры, умерли 23 (8,13%) больных. Средний срок первичной госпитализации в 1-й группе составил 34,6±2,1 койко-дня. Во 2-й группе выздоровление достигнуто у 297 (75,77%) больных, у 52 (13,27%) пациентов сформировалась хроническая эмпиема плевры, умерли 43 (10,97%) больных. Средний срок первичной госпитализации во 2-й группе составил 45,9±3,2 койко-дня.

Таким образом, полученные результаты достоверно свидетельствуют о клинической эффективности представленных методик и о перспективности дальнейшего совершенствования способов оптимального дренирования полости острой эмпиемы плевры.