Деструктивные процессы, происходящие при панкреонекрозе в поджелудочной железе, сопровождаются активным продуцированием токсичных веществ, воздействующих на основные органы и системы, нарушая их функцию, создавая дополнительную нагрузку на систему органов детоксикации. Интенсификация основных мембранодестабилизирующих факторов, переизбыток продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и незавершенного и извращенного метаболизма являются причинами резких нарушений функции клеточных мембран, повышению проницаемости и тяжелому повреждению клеток, нарушению функций на молекулярном, органном и системном уровнях [2, 5, 7, 8, 11, 14]. Почти всегда эндотоксикоз приводит к угнетению функции почек вплоть до анурии. Присоединившаяся вследствие эндотоксиновой агрессии полиорганная недостаточность ведет к развитию синдрома «взаимного отягощения» органов и систем и резкому росту летальности [1-3]. Частота острой почечной недостаточности при панкреатите в зависимости от его фазы доходит до 30% [10], а при панкреонекрозе составляет 77,8% [12].

Ранняя диагностика возникающих острых нарушений функции почек при поражении поджелудочной железы позволяет своевременно применять направленную комплексную профилактику и лечение. Наиболее перспективными методами диагностики острого повреждения почек в настоящее время являются определение биомаркеров острой ишемии почечной паренхимы, а также содержания цитокинов и хемокинов: уромодулина, спермидина, лиганд 1-хемокина, аннексина А2, N-ацил-β-D-глюкозаминидазы, интерлейкина-18, цистатина С, липокалина 2 и др. [6, 13]. В частности, липокалин 2 может реагировать на острое повреждение почек за 24-48 ч до повышения уровня креатинина [13]. Однако эти ранние маркеры либо еще проходят стадии клинических испытаний, либо их диагностические возможности не до конца исследованы применительно к острым панкреатитам и панкреонекрозам. Скрининг простых, экономически выгодных и уже повсеместно распространенных методов оценки состояния почек при остром панкреатите по-прежнему актуален в связи с оптимизацией алгоритмов ранней диагностики, своевременной профилактики и быстрого купирования ренальной дисфункции.

Цель исследования - создание диагностического алгоритма острых повреждений почек, профилактика и лечение ренальной дисфункции при панкреатогенном эндотоксикозе.

Проанализированы результаты обследования и лечения 386 больных в возрасте от 19 до 86 лет с панкреонекрозом за последние 5 лет. Признаки повреждения почек выявляли по результатам исследования ряда параметров. Вначале определяли содержание мочевины, креатинина, клиренс креатинина, уровни натрия и калия в плазме, почасовой диурез. Оценку нарушения функции почек проводили с применением шкалы AKIN. Функциональный резерв почек (ФРП) определяли как прирост скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выраженный в процентах, после введения дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин (СКФ1). Расчет производили по формуле: ФРП=(СКФ1–СКФ)·100% (в норме ФРП составляет 10-15%). Диагностику органных нарушений подтверждали также данными инструментального обследования (ультразвуковое и допплерографическое исследование почек, КТ, МРТ, сцинтиграфия почек).

Тяжесть эндогенной интоксикации оценивали по В.К. Гостищеву и соавт. [4] с учетом уровня молекул средней массы, индекса интоксикации, индекса сдвига нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня мочевины, амилазы крови, гистамина, серотонина, альбуминсвязывающей способности плазмы, прокальцитонина. Рассчитывали показатель токсичности по отношению эффективной концентрации альбумина к его общей концентрации, а также определяли известные показатели реакции иммунной системы на токсинемию (иммуноглобулины G, M, фагоцитоз, Т- и В-система). Динамический илеус при развитии полиорганной недостаточности определяли по моторно-эвакуаторной и всасывательной функциям кишечника (аускультация, биотест на всасывание). Тяжесть общего состояния больных уточняли по шкалам SAPS II, APACHE II. Статистический анализ проводили с помощью программы Медстатистика 6.0 в соответствии с общепринятыми стандартами.

У 32% больных было отмечено легкое течение заболевания (0-20 баллов по шкале SAPS II и до 10 баллов по шкале APACHE II), у 57% - среднетяжелое (21-50 баллов по SAPS II и 11-14 баллов по APACHE II), у 11% - тяжелое (от 51 и более баллов по SAPS II и более 15 баллов по APACHE II). Эндотоксикоз I степени (легкий) выявлен у 45% больных, II степени - у 48%, III степени - у 7% больных. Острый стерильный панкреонекроз в фазе токсемии был у 63% пациентов, пальпируемый неинфицированный инфильтрат - у 37%, инфицированный панкреонекроз - у 84 (22%) больных.

При поступлении больных наряду с общеклиническими и лабораторными методами применяли динамическое УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и КТ с контрастированием. В первые часы после поступления проводили гастродуоденоскопию с установкой назоэнтерального зонда для выполнения энтерального лаважа, энтеросорбции, стимуляции кишечника и энтеральной нутритивной коррекции. В качестве стартовой терапии в зависимости от тяжести состояния больного назначали карбапенемы, фторхинолоны второго и третьего поколений, антиоксиданты (мексидол 1000 мг/сут), низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин), а также противоэнзимные препараты.

Оперативные вмешательства выполнены 211 больным острым панкреатитом. При ферментативном перитоните в 147 (69,7%) наблюдениях произведена лечебно-диагностическая лапароскопия с дренированием брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе в 64 (30,3%) наблюдениях - преимущественно миниинвазивные операции для санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Количество потребовавшихся этапных санаций составило от 2 до 10. Выполненные оперативные вмешательства представлены в табл. 1.

Нарушения функции почек различной степени тяжести до и после операций выявлены у 243 (63%) больных. При этом легкие, полностью обратимые, кратковременные функциональные расстройства отмечены у 53% больных, более тяжелые формы (условно обратимые и необратимые повреждения) - у 38%, практически полная декомпенсация функции почек с переходом в острую почечную недостаточность, потребовавшую применения диализных методов, - у 9% больных.

Наиболее тяжелые нарушения функции почек были в следующих группах:

- больные с патологическими изменениями почек на фоне системных заболеваний и хронической эндогенной интоксикации (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени, атеросклероз аорты с поражением почечных артерий, аутоиммунные заболевания, болезни почек с явлениями хронической почечной недостаточности и др.) - 17,4%;

- больные пожилого и старческого возраста с инволютивными изменениями почек - 67,2%;

- больные молодого и среднего возраста с тяжелым эндотоксическим шоком (II-III степень по классификации В.К. Гостищева и соавт.) без предсуществующих заболеваний почек - 15,4%.

Выявленные наиболее типичные клинико-лабораторные параметры стадий нарушения функции почек у больных панкреонекрозом представлены в табл. 2.

ФРП (по клиническим данным и результатам допплерографии и сцинтиграфии) значительно снижался в зависимости от тяжести эндотоксикоза. При тяжелом течении панкреонекроза, подтвержденном данными УЗИ и КТ, а также на основании клинико-лабораторных исследований (лейкоцитоз, нейтрофилез, высокие СОЭ и ЛИИ, рост количества МСМ, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели ПОЛ, рост амилазо-креатининового индекса значительно более 7%) четко определялись тяжесть интоксикации, интенсивность системной воспалительной реакции, распространенность некротического процесса.

Во всех наблюдениях проводили динамическую оценку состояния почек с помощью ультразвуковых методов, что позволило уточнить наиболее типичные ультразвуковые и допплерографические критерии стадий нарушения функции почек. Для стадии олигоанурии было характерно увеличение объема почки вследствие резкого интерстициального отека, увеличивалась толщина и эхогенность коркового слоя, площадь сечения пирамид достигала 1,19±0,7 см. При допплерографии на почечной артерии отмечалось снижение всех скоростных показателей, значительное повышение индекса резистентности до 0,68±0,4. В стадии восстановления диуреза наблюдалось постепенное уменьшение объема почки, площадь сечения пирамид составляла 0,78±0,4 см, увеличивались скоростные показатели кровотока и снижался индекс резистентности. В дальнейшем, при благоприятном исходе отмечалась полная регрессия указанных признаков.

Распределение больных в зависимости от стадии острого повреждения почек по шкале AKIN представлено в табл. 3.

Этот алгоритм способствовал прогнозированию и более ранней диагностике (на 4-5 ч раньше по сравнению с учетом только стадии острого повреждения почек по шкале AKIN) дисфункции почек, позволял более четко уточнить ее стадию и наметить программу лечения.

Сочетание нарушения функции почек с явлениями развившейся печеночной недостаточности (гепаторенальный синдром) было отмечено у 43% больных, присоединение полиорганной недостаточности (в виде острого респираторного дистресс-синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, кишечной недостаточности) - у 18% больных.

При выявлении гепаторенального синдрома дополнительно уточняли ведущий пораженный орган (печень или почки), что было необходимо для определения дальнейшей тактики лечения. Для этого определяли мочевино-билирубиновый индекс (Jм/б), используя расчетные коэффициенты мочевины и билирубина по формулам, приводимым Г.А. Ливановым и соавт. [9]:

Кб (коэффициент билирубина) = Содержание билирубина в плазме / 20 мкмоль/л

Км (коэффициент мочевины) = Содержание мочевины в плазме / 8 ммоль/л

Jм/б = Км / Кб,

При Jм/б меньше 1 преобладающей считали печеночную недостаточность; если Jм/б повышался до 1 и более, то можно было судить о превалировании почечной недостаточности.

Превалирование печеночного компонента верифицировали, ориентируясь на динамическое изменение биохимических параметров (общий белок, альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза), данные УЗИ и ультразвукового ангиосканирования, и на основании полученных результатов оценивали необходимость включения в спектр лечебных мероприятий направленной гепатопротекторной и специальной детоксикационной терапии.

Программа патогенетически обоснованных лечебных мероприятий включала как комплекс мер, направленных на предупреждение прогрессирования почечной недостаточности, так и профилактику полиорганных дисфункций:

- ликвидация (уменьшение) эндотоксикоза (инфузионная детоксикация, энтеросорбция через зонд с момента поступления, экстракорпоральные методы детоксикации);

- коррекция центральной гемодинамики и водно-электролитных расстройств, улучшение почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин, кардиотоники и вазопрессоры - допамин, добутамин);

- коррекция микроциркуляторных и коагуляционных расстройств (реополиглюкин 400-800 мл, пентоксифиллин 10 мл/сут, клексан 0,4 мл 1 раз в сутки, фраксипарин 0,3 мл 2 раза в сутки);

- улучшение клеточного метаболизма и стабилизация мембран клеток (регуляторы цикла Кребса: реамберин, янтавит, сукцинаты, фумараты; антиоксиданты: α-токоферол, витамин С, мексидол);

- антибактериальная терапия - эффективная стартовая терапия: карбапенемы 0,5 г 4 раза внутривенно, фторхинолоны второго-третьего поколения или цефалоспорины третьего-четвертого поколения;

- при высоком риске развития печеночной недостаточности - гепатопротективная терапия (гепа-мерц 10-20 мл/сут, эссенциале 5-10 мл/сут, гептрал 400-800 мг/сут);

- профилактика синдрома внутрибрюшной гипертензии (энтеральный лаваж через зонд, клизмы, перидуральный блок) и протекция слизистых оболочек (Н₂-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (лосек), контролок 40-80 мг/сут, хилак-форте, лактулоза, антистакс, ранняя нутритивная поддержка).

Отмечено, что при поступлении у большинства больных при тяжести состояния 13-15 баллов по шкале APACHE II выявлялись нарушения функции почек преимущественно легкой степени. При тяжести состояния более 18 баллов по шкале APACHE II нарушения функции почек имели более тяжелый характер, кроме того, у 68% из них выявлено нарушение функции печени и других жизненно важных органов. Экстракорпоральную детоксикацию (ЭКД) осуществляляли на аппаратах Prisma и PrismaFlex («Gambro») у больных при тяжести состояния средней и тяжелой степени (APACHE II≥15 баллов), для субституции применяли растворы Prismasol 4 («Hospal»). Преимущественно выполняли плазмаферез, гемодиафильтрацию (табл. 4).

Учитывая наличие нарушений белково-энергетического обмена, усугубляющихся потерь при диализе, всем больным проводили обязательную коррекцию белково-энергетического метаболизма. Пациенты с неярко выраженной почечной и(или) печеночной дисфункцией получали стандартную инфузионно-нутритивную коррекцию. Для парентерального введения использовали стандартные аминокислотные составы (инфезол, хаймикс, аминостерил) и в случае наличия биохимических маркеров повреждения почек или печени - среды специального назначения (аминостерил-гепа, аминосол-гепа, нефрамин) в общепринятых расчетных количествах. Расчет дозировки аминокислот осуществляли в зависимости от индивидуальных потребностей больного. Так, пациентам без применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем необходимо введение 0,6-0,8 г/кг аминокислот в сутки; пациентам на фоне экстракорпоральной детоксикации - 0,8-1,2 г/кг в сутки и с учетом потерь в среднем0,5-0,8 г с эффлюентом в зависимости от метода детоксикации. При этом скорость введения аминокислот с целью нутриционной поддержки составляла 0,1 г/кг/ч, для восполнения потерь с эффлюентом - 0,2 г/кг/ч. В случае нарушения функции почек для ранней энтеральной зондовой коррекции белково-энергетической недостаточности совместно с детоксикационными и прокинетическими мероприятиями, а затем (по мере разрешения заболевания, ликвидации угрозы гастростаза и снижения тяжести панкреонекроза) и перорально применяли нефродиал (Abbott) - препарат, предназначенный для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности. Это позволяло проводить более быструю коррекцию нарушений белково-энергетического обмена и легче восстанавливать метаболический гомеостаз и функции кишечника и почек (табл. 5).

Умерли 18 (4,7%) больных. От панкреатогенного шока в первые 5-6 сут умерли 9 пациентов и от панкреатогенного сепсиса - 9. Послеоперационная летальность составила 15,6% (умерли 13 из 84 больных). В группе сравнения общая летальность составила 10%, послеоперационная - 26%. Нарастающая почечная недостаточность послужила причиной летального исхода в основной группе в 8% наблюдений, в группе сравнения - в 17%. Таким образом, использование приведенной патогенетически обоснованной программы и тактики лечения, базирующейся на уточненных критериях прогноза и учете стадии почечных и полиорганных нарушений, фазности течения хирургического панкреатогенного эндотоксикоза, позволило снизить летальность.

Таким образом, для профилактики острых повреждений почек необходим постоянный мониторинг маркеров почечной дисфункции и своевременный комплекс детоксикационных мероприятий: энтеральный лаваж с энтеросорбцией и экстракорпоральные методы детоксикации.

Оптимальными при панкреатогенном эндотоксикозе являются миниинвазивные оперативные вмешательства, выполняемые на фоне адекватной комплексной терапии.

Для классификации острой дисфункции почек целесообразно использовать шкалу AKIN.

Включение в комплекс лечения нефродиала способствует более быстрому эффективному восстановлению функции почек.