Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью, большим количеством осложнений. С ТЭЛА неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях. Смертность от ТЭЛА в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2% [3]. ТЭЛА прочно удерживает 2-3-е место в структуре летальности в стационарах хирургического профиля [6].

В США ежегодно наблюдается не менее двух миллионов больных, перенесших ТЭЛА, в Европе она зарегистрирована более чем у 700 000 пациентов. Однако подобная ситуация характерна не только для западных стран, но и стран Азии, поэтому можно сделать заключение, что ТЭЛА - это проблема мирового здравоохранения [11]. Являясь третьим, наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием после ишемической болезни сердца и инфаркта, ТЭЛА служит причиной тяжелых страданий и смертности и рассматривается как одна из главных проблем здавоохранения, а также общих экономических затрат.

В большинстве наблюдений причиной развития ТЭЛА является тромбоз в системе нижней полой вены (HПB). Чаще всего он локализуется в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. По данным разных авторов, до 85% наблюдений ТЭЛА обусловлена острым венозным тромбозом в системе НПВ [4].

Тромбоз глубоких вен - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения. По мнению J. Helt [9], тромбоз глубоких вен нижних конечностей ежегодно возникает у 160 человек на 100 000 населения.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может протекать бессимптомно. Иногда первое и единственное его проявление - массивная ТЭЛА [2].

По данным некоторых авторов, приблизительно 80% всех наблюдений тромбоза глубоких вен протекают бессимптомно и главным его проявлением может быть только ТЭЛА [10].

Анализ большого патологоанатомического материала показал, что у половины как оперированных, так и неоперированных хирургических больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни [1], основным источником эмболии был тромбоз в системе НПВ, при этом у большинства больных тромб локализовался в бедренной, подвздошной и нижней полой венах [5]. При тромбозе подвздошно-бедренного сегмента риск ТЭЛА составляет 40-50%, при тромбозе вен голеней - 1-5% [13].

Риск развития ТЭЛА остается часто недооцененным клиницистами в связи с бессимптомным течением заболевания [7]. Только у 20% умерших от ТЭЛА больных симптомы заболевания могут быть замечены до летального исхода [6].

Правильная профилактика, ранний диагноз и правильное лечение тромбоза глубоких вен - это эффективное предотвращение ТЭЛА [12, 14].

В связи с недостаточным использованием имеющихся эффективных профилактических методов частота ТЭЛА в течение последних 20 лет остается практически неизменной [2, 6].

Основные задачи лечения при флотирующем тромбе магистральных вен инфраингвинальной зоны предусматривают предотвращение распространения тромбоза и развития ТЭЛА. В качестве базовых терапевтических средств в подобных ситуациях используют прямые антикоагулянты [3, 8].

При наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также тромба в просвете бедренной и подколенной вен с вероятностью фрагментации антикоагулянтная терапия может быть неэффективной и высок риск развития ТЭЛА.

При таких обстоятельствах, когда медикаментозное лечение неэффективно, альтернативой антикоагулянтной терапии, предотвращающей ТЭЛА, остаются хирургические методы.

Цель настоящей работы - определить хирургические методы профилактики ТЭЛА и оценить их эффективность у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны.

В работе использованы результаты хирургического лечения и обследования 25 больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны (в работу не были включены пациенты, получавшие консервативное лечение), находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2006 по 2010 г. Среди них были 12 (48%) мужчин и 13 (52%) женщин. Средний возраст составил 57±4,6 года. Правая нижняя конечность была поражена у 14 (56%), левая - у 11 (44%) больных.

Все пациенты при поступлении проходили общеклиническое обследование, которое включало обязательное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов бассейна НПВ, при котором оценивали состояние подкожных, глубоких и перфорантных вен обеих нижних конечностей, определяли протяженность тромботического процесса и степень фиксации тромбов к венозной стенке. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводили на аппарате Logic 7 фирмы «General Electric» (США) линейным датчиком с частотой 7-14 МГц.

По данным дуплексного сканирования локализация тромбов была следующая: в общей бедренной вене (ОБВ) - у 11 (44%), в поверхностной бедренной вене (ПБВ) - у 5 (20%) и в подколенной вене - у 9 (36%) больных.

У 22 (88%) больных флотирующий тромб был 4 см и более и у 3 (12%) пациентов имелся пристеночный тромб. Показанием к хирургическому лечению больных с пристеночным тромбом явился прогрессирующий рост тромба на фоне антикоагулянтной терапии (у 2) и наличие рецидивирующей ТЭЛА (у 1).

Во всех наблюдениях после постановки диагноза в целях профилактики тромбоэмболических осложнений применяли активную хирургическую тактику. Показанием к операции считали следующие состояния:

- наличие флотирующего тромба размером 4 см и более в бедренной и подколенной венах, а также пристеночных тромбов в этих сосудах с эпизодами ТЭЛА;

- прогрессирующий рост флотирующего тромба до 4 см в берцовых венах в проксимальном направлении на фоне адекватного консервативного лечения;

- тромбоз глубоких вен с непрерывно-рецидивирующей ТЭЛА независимо от эмбологенности тромба бедренной, подколенной или берцовых вен;

- противопоказания к антикоагулянтной терапии или невозможность ее проведения.

Оперативное вмешательство выполняли под спинальной анестезией, внутривенным наркозом или местной анестезией. Характер оперативных вмешательств в соответствии с локализацией тромбоза представлен в табл. 1.

У 11 (44%) больных тромб локализовался выше устья глубокой вены бедра, т.е. в ОБВ, что потребовало проведения тромбэктомии флотирующей головки из ОБВ с последующей перевязкой или пликацией ПБВ. Тромбэктомию производили на высоте пробы Вальсальвы.

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты отмечали положительную динамику. Осложнений после операции не наблюдалось, распространения тромбоза выше уровня перевязки или пликации не было ни у одного больного. Летальных исходов не отмечено.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия: подкожно фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в день или клексан по 0,4 мл 1 раз в день на протяжении 5-7 дней с дальнейшим переходом на дезагреганты (аспирин кардио, тромбо АСС) в течение 1 мес и осуществлялась адекватная эластическая компрессия конечности.

После операции у 6 (24%) больных отмечалось незначительное увеличение отека нижней конечности в пределах 1 см, который регрессировал у большинства больных на фоне консервативного лечения.

У большинства пациентов (21, или 84%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися невыраженным отеком, усиливающимся в конце дня или после физической нагрузки.

Усиления симптомов нарушения венозного оттока и стойкого сохранения симптомов венозного стаза у пациентов данной группы не было.

У 4 (16%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза, у них глубокая вена бедра была небольшого диаметра, что, возможно, и повлияло на сохранение симптомов заболевания.

У 1 (4%) пациента имела место лимфорея и у 2 (8%) - гематома.

У 1 (4%) пациента наблюдались эпизоды ТЭЛА. Источником эмболии явились пристеночные тромбы глубоких вен.

Ближайшие результаты лечения больных представлены в табл. 2.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что больных с клинической картиной тромбоза магистральных вен или подозрением на него следует тщательно обследовать с использованием ультразвукового дуплексного сканирования для верификации диагноза и определения оценки эмбологенности.

Хирургические методы лечения больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны эффективны в плане предупреждения и профилактики рецидивов ТЭЛА.

При эмболоопасных тромбах глубоких вен инфраингвинальной зоны использование хирургического метода для профилактики ТЭЛА является эффективным, малотравматичным и сравнительно безопасным.

Таким образом, проведение ультразвукового дуплексного сканирования достаточно для диагностики и определения лечебной тактики у больных с тромбозом глубоких вен инфраингвинальной зоны. Хирургические методы лечения больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны являются основополагающими в профилактике ТЭЛА.