Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Вахратьян П.Е.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Махамбетов Б.А.

Отделение сосудистой хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны

Авторы:

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12): 16‑18

Просмотров: 1534

Загрузок: 48

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12):16‑18.
Gavrilenko AV, Vakhrat’yan PE, Makhambetov BA. Diagnostics and treatment of pulmonary embolism in patients with floating thrombus of the infrainguinal area. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(12):16‑18. (In Russ.).

?>

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью, большим количеством осложнений. С ТЭЛА неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях. Смертность от ТЭЛА в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2% [3]. ТЭЛА прочно удерживает 2-3-е место в структуре летальности в стационарах хирургического профиля [6].

В США ежегодно наблюдается не менее двух миллионов больных, перенесших ТЭЛА, в Европе она зарегистрирована более чем у 700 000 пациентов. Однако подобная ситуация характерна не только для западных стран, но и стран Азии, поэтому можно сделать заключение, что ТЭЛА - это проблема мирового здравоохранения [11]. Являясь третьим, наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием после ишемической болезни сердца и инфаркта, ТЭЛА служит причиной тяжелых страданий и смертности и рассматривается как одна из главных проблем здавоохранения, а также общих экономических затрат.

В большинстве наблюдений причиной развития ТЭЛА является тромбоз в системе нижней полой вены (HПB). Чаще всего он локализуется в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. По данным разных авторов, до 85% наблюдений ТЭЛА обусловлена острым венозным тромбозом в системе НПВ [4].

Тромбоз глубоких вен - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения. По мнению J. Helt [9], тромбоз глубоких вен нижних конечностей ежегодно возникает у 160 человек на 100 000 населения.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может протекать бессимптомно. Иногда первое и единственное его проявление - массивная ТЭЛА [2].

По данным некоторых авторов, приблизительно 80% всех наблюдений тромбоза глубоких вен протекают бессимптомно и главным его проявлением может быть только ТЭЛА [10].

Анализ большого патологоанатомического материала показал, что у половины как оперированных, так и неоперированных хирургических больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни [1], основным источником эмболии был тромбоз в системе НПВ, при этом у большинства больных тромб локализовался в бедренной, подвздошной и нижней полой венах [5]. При тромбозе подвздошно-бедренного сегмента риск ТЭЛА составляет 40-50%, при тромбозе вен голеней - 1-5% [13].

Риск развития ТЭЛА остается часто недооцененным клиницистами в связи с бессимптомным течением заболевания [7]. Только у 20% умерших от ТЭЛА больных симптомы заболевания могут быть замечены до летального исхода [6].

Правильная профилактика, ранний диагноз и правильное лечение тромбоза глубоких вен - это эффективное предотвращение ТЭЛА [12, 14].

В связи с недостаточным использованием имеющихся эффективных профилактических методов частота ТЭЛА в течение последних 20 лет остается практически неизменной [2, 6].

Основные задачи лечения при флотирующем тромбе магистральных вен инфраингвинальной зоны предусматривают предотвращение распространения тромбоза и развития ТЭЛА. В качестве базовых терапевтических средств в подобных ситуациях используют прямые антикоагулянты [3, 8].

При наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также тромба в просвете бедренной и подколенной вен с вероятностью фрагментации антикоагулянтная терапия может быть неэффективной и высок риск развития ТЭЛА.

При таких обстоятельствах, когда медикаментозное лечение неэффективно, альтернативой антикоагулянтной терапии, предотвращающей ТЭЛА, остаются хирургические методы.

Цель настоящей работы - определить хирургические методы профилактики ТЭЛА и оценить их эффективность у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны.

Материал и методы

В работе использованы результаты хирургического лечения и обследования 25 больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны (в работу не были включены пациенты, получавшие консервативное лечение), находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2006 по 2010 г. Среди них были 12 (48%) мужчин и 13 (52%) женщин. Средний возраст составил 57±4,6 года. Правая нижняя конечность была поражена у 14 (56%), левая - у 11 (44%) больных.

Все пациенты при поступлении проходили общеклиническое обследование, которое включало обязательное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов бассейна НПВ, при котором оценивали состояние подкожных, глубоких и перфорантных вен обеих нижних конечностей, определяли протяженность тромботического процесса и степень фиксации тромбов к венозной стенке. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводили на аппарате Logic 7 фирмы «General Electric» (США) линейным датчиком с частотой 7-14 МГц.

По данным дуплексного сканирования локализация тромбов была следующая: в общей бедренной вене (ОБВ) - у 11 (44%), в поверхностной бедренной вене (ПБВ) - у 5 (20%) и в подколенной вене - у 9 (36%) больных.

У 22 (88%) больных флотирующий тромб был 4 см и более и у 3 (12%) пациентов имелся пристеночный тромб. Показанием к хирургическому лечению больных с пристеночным тромбом явился прогрессирующий рост тромба на фоне антикоагулянтной терапии (у 2) и наличие рецидивирующей ТЭЛА (у 1).

Во всех наблюдениях после постановки диагноза в целях профилактики тромбоэмболических осложнений применяли активную хирургическую тактику. Показанием к операции считали следующие состояния:

- наличие флотирующего тромба размером 4 см и более в бедренной и подколенной венах, а также пристеночных тромбов в этих сосудах с эпизодами ТЭЛА;

- прогрессирующий рост флотирующего тромба до 4 см в берцовых венах в проксимальном направлении на фоне адекватного консервативного лечения;

- тромбоз глубоких вен с непрерывно-рецидивирующей ТЭЛА независимо от эмбологенности тромба бедренной, подколенной или берцовых вен;

- противопоказания к антикоагулянтной терапии или невозможность ее проведения.

Оперативное вмешательство выполняли под спинальной анестезией, внутривенным наркозом или местной анестезией. Характер оперативных вмешательств в соответствии с локализацией тромбоза представлен в табл. 1.

У 11 (44%) больных тромб локализовался выше устья глубокой вены бедра, т.е. в ОБВ, что потребовало проведения тромбэктомии флотирующей головки из ОБВ с последующей перевязкой или пликацией ПБВ. Тромбэктомию производили на высоте пробы Вальсальвы.

Результаты и обсуждение

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты отмечали положительную динамику. Осложнений после операции не наблюдалось, распространения тромбоза выше уровня перевязки или пликации не было ни у одного больного. Летальных исходов не отмечено.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия: подкожно фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в день или клексан по 0,4 мл 1 раз в день на протяжении 5-7 дней с дальнейшим переходом на дезагреганты (аспирин кардио, тромбо АСС) в течение 1 мес и осуществлялась адекватная эластическая компрессия конечности.

После операции у 6 (24%) больных отмечалось незначительное увеличение отека нижней конечности в пределах 1 см, который регрессировал у большинства больных на фоне консервативного лечения.

У большинства пациентов (21, или 84%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися невыраженным отеком, усиливающимся в конце дня или после физической нагрузки.

Усиления симптомов нарушения венозного оттока и стойкого сохранения симптомов венозного стаза у пациентов данной группы не было.

У 4 (16%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза, у них глубокая вена бедра была небольшого диаметра, что, возможно, и повлияло на сохранение симптомов заболевания.

У 1 (4%) пациента имела место лимфорея и у 2 (8%) - гематома.

У 1 (4%) пациента наблюдались эпизоды ТЭЛА. Источником эмболии явились пристеночные тромбы глубоких вен.

Ближайшие результаты лечения больных представлены в табл. 2.

Срок госпитализации больных составил в среднем 9±3,2 дня.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что больных с клинической картиной тромбоза магистральных вен или подозрением на него следует тщательно обследовать с использованием ультразвукового дуплексного сканирования для верификации диагноза и определения оценки эмбологенности.

Хирургические методы лечения больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны эффективны в плане предупреждения и профилактики рецидивов ТЭЛА.

При эмболоопасных тромбах глубоких вен инфраингвинальной зоны использование хирургического метода для профилактики ТЭЛА является эффективным, малотравматичным и сравнительно безопасным.

Таким образом, проведение ультразвукового дуплексного сканирования достаточно для диагностики и определения лечебной тактики у больных с тромбозом глубоких вен инфраингвинальной зоны. Хирургические методы лечения больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны являются основополагающими в профилактике ТЭЛА.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail