Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баранов Г.А.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Павлов С.Б.

ГКБ #9, Ярославль

Игнатьев Р.О.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

О резорбции закиси азота из брюшной полости при лапароскопических операциях

Авторы:

Баранов Г.А., Павлов С.Б., Игнатьев Р.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7): 76‑78

Просмотров: 1306

Загрузок: 12

Как цитировать:

Баранов Г.А., Павлов С.Б., Игнатьев Р.О. О резорбции закиси азота из брюшной полости при лапароскопических операциях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7):76‑78.
Baranov GA, Pavlov SB, Ignat'ev RO. Nitrous oxide resorption in abdominal cavity after laparoscopic operations. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(7):76‑78. (In Russ.).

?>

Введение

Способы создания интраабдоминального пространства при проведении лапароскопии в настоящее время считаются достаточно изученными. Элевация брюшной стенки за счет нагнетания в брюшную полость газа является основным методом, хорошо отработанным и относительно безопасным. Технология лапаролифтинга, пришедшая на замену напряженному пневмоперитонеуму со всеми присущими ему недостатками, так и не стала массовой. Дискуссии по поводу выбора оптимального газообразного вещества для введения в брюшную полость возникают все реже, поскольку двуокись углерода признана своего рода «золотым стандартом» среди доступных газов и их смесей. Альтернативой углекислому газу могла бы служить закись азота (N2O), но ее применение снизилось после публикаций, в которых указывалось на два основных ограничения: токсичность этого вещества вследствие «неконтролируемой трансперитонеальной резорбции» и опасность внутрибрюшного возгорания при электрохирургических манипуляциях [2, 4, 6, 10]. Накопленный нами опыт клинического применения N2O в качестве интраперитонеальной среды (более 900 наблюдений) не позволяет поддерживать подобную точку зрения без проведения предметных исследований. Изучение чрезбрюшинного всасывания N2O из брюшной полости стало целью настоящей работы.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 73 пациента в возрасте от 21 года до 80 лет, которым производилась холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. 50 больным выполнена холецистэктомия лапароскопическим способом, 23 - традиционная холецистэктомия из разреза по Кохеру. 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, были разделены на 2 группы по 25 человек. В 1-й группе в качестве интраперитонеальной среды использовалась N2O, а легочная вентиляция проводилась воздушно-кислородной смесью. Во 2-й группе пневмоперитонеум также создавался с помощью N2O, но ингаляционный наркоз включал смесь N2O+O2. 23 пациента, оперированных традиционным способом, отнесены к 3-й группе, в которой при проведении эндотрахеального наркоза использовалась смесь N2O+O2 (см. таблицу).

Все операции протекали без технических сложностей, не отмечено осложнений и в послеоперационном периоде. Исход всех операций был благоприятным.

У всех пациентов непосредственно перед началом анестезии и в конце операции производили забор крови из срединной локтевой вены, которую в герметичном контейнере помещали в термостат с экспозицией 30 мин при 70° С. После проведенной таким образом десорбции растворенные в крови газы (в том числе N2O) переходили в паровую фазу, 0,5 мл которой извлекали из контейнера с помощью шприца и помещали в газовый хроматограф ЛХМ-80. Анализ проводили при температуре 60° С на хроматографической колонке длиной 200 мм, диаметром 0,3 см с неподвижной фазой (наполнитель полисорб-1) в условиях специализированной лаборатории хроматографических исследований. Определяли концентрацию N2O в паровой фазе и по этому показателю судили о насыщении крови N2O при различных способах поступления газа в организм.

Результаты

Физико-химические свойства N2O хорошо изучены, что позволяет прогнозировать ее распределение в организме. Так, обладая высокой растворимостью в воде (629 см3/л) и умеренным коэффициентом диффузии (0,09 см2/л), N2O не вступает в химические реакции в организме и не образует промежуточных соединений, быстро выводится из тканей [2]. Поэтому допустимо судить о содержании N2O в организме по ее растворенной в крови фазе. До начала введения N2O в организм во всех образцах крови содержание ее было нулевым, что означает отсутствие перекрестных влияний других газов и лекарственных веществ на результат, получаемый методом газожидкостной хроматографии. Концентрация N2O в образцах крови, взятых у пациентов 1-й группы в конце операции, составила всего 0,013±0,004 мг/мл, что доказывает наличие весьма незначительной резорбции N2O через брюшину при создании напряженного пневмоперитонеума закисью азота. Содержание N2O в крови пациентов 2-й группы к концу операции достигало 0,432±0,029 мг/мл. Создаваемая путем трансперитонеальной резорбции концентрация N2O в крови оказалась почти в 30 раз ниже аналогичного показателя при ингаляционнном способе введения. Это подтверждается результатами, полученными в 3-й группе пациентов. У них ингаляция смесью N2O+O2 привела к накоплению в крови закиси азота в количестве 0,353±0,09 мг/мл (см. рисунок).

Рисунок 1. Концентрация N2O в крови пациентов при различных способах введения.

Сравнение концентрации N2O в крови при чисто ингаляционном и комбинированном (ингаляционный + интраперитонеальный) способах введения показывает, что напряженный пневмоперитонеум с использованием N2O незначительно повышает ее содержание в венозной крови. Отказ от ингаляции смеси N2O+O2 при проведении наркоза позволяет использовать N2O в качестве интраперитонеальной среды с учетом эффекта минимальной трансперитонеальной резорбции.

Обсуждение

До настоящего времени вопрос о выборе газа для создания пневмоперитонеума остается дискутабельным. Используемая двуокись углерода является средой, позволяющей избежать многих неудобств и опасностей, связанных с распространением газа за пределы брюшной полости. Однако это не означает, что углекислый газ идеально подходит для подобного применения. Он обладает рядом специфических свойств, таких как индукция послеоперационной «перитонеальной» боли и склонность к конденсации водяных паров, затрудняющих визуализацию операционного поля. Точный механизм возникновения уникальной для СО2 боли до конца неясен. Принято считать, что она является следствием воздействия на рецепторы угольной кислоты, образующейся при конденсации водяного пара в углекислой среде. Существенно и то обстоятельство, что в нашей стране отсутствует стандарт, регламентирующий производство и хранение углекислого газа для медицинского применения. Вся двуокись углерода, используемая в лечебно-профилактических учреждениях, является техническим нестерильным газом высшего, 1-го или 2-го сортов с определенной долей балластных примесей (ГОСТ 8050-85), который «приспособлен» для весьма ответственного применения. Никак не регламентирован порядок хранения и контроль стерильности содержимого газовых баллонов. Все это не позволяет считать углекислый газ единственно возможным для проведения эндохирургических вмешательств.

Способы создания пневмоперитонеума с помощью очищенного воздуха, азота, ксенона, аргона не прошли проверку временем ввиду множества присущих им недостатков. Закись азота наиболее близка по своим физико-биологическим свойствам к двуокиси углерода (хорошо растворима в плазме, химически инертна, быстро и без остатка выводится из тканей) и, кроме того, не образует соединений с гемоглобином, подобно углекислому газу [2]. Вероятно, ограничение использования N2O связано также с возможностью внутрибрюшного возгорания при электрохирургическом воздействии на ткани. Имеющиеся сообщения о подобных наблюдениях заставляют принимать во внимание подобную опасность [5, 7, 8, 10, 11]. В то же время целенаправленные исследования, проведенные in vitro, не выявили воспламенения N2O в широком диапазоне электрохирургического воздействия [3]. Об этом свидетельствуют и многочисленные наблюдения в реальных клинических условиях [1, 9, 12]. По крайней мере в отечественной медицинской литературе не описаны наблюдения внутрибрюшного возгорания при использовании N2O в качестве интраперитонеальной среды. Очевидно, что для этого требуется особое сочетание условий в брюшной полости с образованием газовой смеси, отличной по составу от N2O.

Изучение этого вопроса, вероятно, позволит определить спектр применения закиси азота при эндохирургических вмешательствах в качестве альтернативы углекислому газу. Теоретически следует считать опасным смешивание N2O, метана и сероводорода, которое может возникнуть при вскрытии просвета толстой кишки в ходе лапароскопической резекции кишечника.

Таким образом, содержание закиси азота в крови при ингаляционном пути поступления в 28-30 раз превышает аналогичный показатель при интраперитонеальном способе введения.

При интраабдоминальном введении N2O под давлением 13-15 мм рт.ст. и при экспозиции 50-80 мин концентрация ее в крови не превышает 0,013±0,004 мг/мл.

Уровень резорбции закиси азота из брюшной полости не относится к числу факторов, ограничивающих ее использование в качестве интраперитонеальной среды при лапароскопической холецистэктомии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail