Способы создания интраабдоминального пространства при проведении лапароскопии в настоящее время считаются достаточно изученными. Элевация брюшной стенки за счет нагнетания в брюшную полость газа является основным методом, хорошо отработанным и относительно безопасным. Технология лапаролифтинга, пришедшая на замену напряженному пневмоперитонеуму со всеми присущими ему недостатками, так и не стала массовой. Дискуссии по поводу выбора оптимального газообразного вещества для введения в брюшную полость возникают все реже, поскольку двуокись углерода признана своего рода «золотым стандартом» среди доступных газов и их смесей. Альтернативой углекислому газу могла бы служить закись азота (N₂O), но ее применение снизилось после публикаций, в которых указывалось на два основных ограничения: токсичность этого вещества вследствие «неконтролируемой трансперитонеальной резорбции» и опасность внутрибрюшного возгорания при электрохирургических манипуляциях [2, 4, 6, 10]. Накопленный нами опыт клинического применения N₂O в качестве интраперитонеальной среды (более 900 наблюдений) не позволяет поддерживать подобную точку зрения без проведения предметных исследований. Изучение чрезбрюшинного всасывания N₂O из брюшной полости стало целью настоящей работы.

В исследовании принимали участие 73 пациента в возрасте от 21 года до 80 лет, которым производилась холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. 50 больным выполнена холецистэктомия лапароскопическим способом, 23 - традиционная холецистэктомия из разреза по Кохеру. 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, были разделены на 2 группы по 25 человек. В 1-й группе в качестве интраперитонеальной среды использовалась N₂O, а легочная вентиляция проводилась воздушно-кислородной смесью. Во 2-й группе пневмоперитонеум также создавался с помощью N₂O, но ингаляционный наркоз включал смесь N₂O+O₂. 23 пациента, оперированных традиционным способом, отнесены к 3-й группе, в которой при проведении эндотрахеального наркоза использовалась смесь N₂O+O₂ (см. таблицу).

У всех пациентов непосредственно перед началом анестезии и в конце операции производили забор крови из срединной локтевой вены, которую в герметичном контейнере помещали в термостат с экспозицией 30 мин при 70° С. После проведенной таким образом десорбции растворенные в крови газы (в том числе N₂O) переходили в паровую фазу, 0,5 мл которой извлекали из контейнера с помощью шприца и помещали в газовый хроматограф ЛХМ-80. Анализ проводили при температуре 60° С на хроматографической колонке длиной 200 мм, диаметром 0,3 см с неподвижной фазой (наполнитель полисорб-1) в условиях специализированной лаборатории хроматографических исследований. Определяли концентрацию N₂O в паровой фазе и по этому показателю судили о насыщении крови N₂O при различных способах поступления газа в организм.

Физико-химические свойства N₂O хорошо изучены, что позволяет прогнозировать ее распределение в организме. Так, обладая высокой растворимостью в воде (629 см³/л) и умеренным коэффициентом диффузии (0,09 см²/л), N₂O не вступает в химические реакции в организме и не образует промежуточных соединений, быстро выводится из тканей [2]. Поэтому допустимо судить о содержании N₂O в организме по ее растворенной в крови фазе. До начала введения N₂O в организм во всех образцах крови содержание ее было нулевым, что означает отсутствие перекрестных влияний других газов и лекарственных веществ на результат, получаемый методом газожидкостной хроматографии. Концентрация N₂O в образцах крови, взятых у пациентов 1-й группы в конце операции, составила всего 0,013±0,004 мг/мл, что доказывает наличие весьма незначительной резорбции N₂O через брюшину при создании напряженного пневмоперитонеума закисью азота. Содержание N₂O в крови пациентов 2-й группы к концу операции достигало 0,432±0,029 мг/мл. Создаваемая путем трансперитонеальной резорбции концентрация N₂O в крови оказалась почти в 30 раз ниже аналогичного показателя при ингаляционнном способе введения. Это подтверждается результатами, полученными в 3-й группе пациентов. У них ингаляция смесью N₂O+O₂ привела к накоплению в крови закиси азота в количестве 0,353±0,09 мг/мл (см. рисунок).

Сравнение концентрации N₂O в крови при чисто ингаляционном и комбинированном (ингаляционный + интраперитонеальный) способах введения показывает, что напряженный пневмоперитонеум с использованием N₂O незначительно повышает ее содержание в венозной крови. Отказ от ингаляции смеси N₂O+O₂ при проведении наркоза позволяет использовать N₂O в качестве интраперитонеальной среды с учетом эффекта минимальной трансперитонеальной резорбции.

До настоящего времени вопрос о выборе газа для создания пневмоперитонеума остается дискутабельным. Используемая двуокись углерода является средой, позволяющей избежать многих неудобств и опасностей, связанных с распространением газа за пределы брюшной полости. Однако это не означает, что углекислый газ идеально подходит для подобного применения. Он обладает рядом специфических свойств, таких как индукция послеоперационной «перитонеальной» боли и склонность к конденсации водяных паров, затрудняющих визуализацию операционного поля. Точный механизм возникновения уникальной для СО₂ боли до конца неясен. Принято считать, что она является следствием воздействия на рецепторы угольной кислоты, образующейся при конденсации водяного пара в углекислой среде. Существенно и то обстоятельство, что в нашей стране отсутствует стандарт, регламентирующий производство и хранение углекислого газа для медицинского применения. Вся двуокись углерода, используемая в лечебно-профилактических учреждениях, является техническим нестерильным газом высшего, 1-го или 2-го сортов с определенной долей балластных примесей (ГОСТ 8050-85), который «приспособлен» для весьма ответственного применения. Никак не регламентирован порядок хранения и контроль стерильности содержимого газовых баллонов. Все это не позволяет считать углекислый газ единственно возможным для проведения эндохирургических вмешательств.

Способы создания пневмоперитонеума с помощью очищенного воздуха, азота, ксенона, аргона не прошли проверку временем ввиду множества присущих им недостатков. Закись азота наиболее близка по своим физико-биологическим свойствам к двуокиси углерода (хорошо растворима в плазме, химически инертна, быстро и без остатка выводится из тканей) и, кроме того, не образует соединений с гемоглобином, подобно углекислому газу [2]. Вероятно, ограничение использования N₂O связано также с возможностью внутрибрюшного возгорания при электрохирургическом воздействии на ткани. Имеющиеся сообщения о подобных наблюдениях заставляют принимать во внимание подобную опасность [5, 7, 8, 10, 11]. В то же время целенаправленные исследования, проведенные in vitro, не выявили воспламенения N₂O в широком диапазоне электрохирургического воздействия [3]. Об этом свидетельствуют и многочисленные наблюдения в реальных клинических условиях [1, 9, 12]. По крайней мере в отечественной медицинской литературе не описаны наблюдения внутрибрюшного возгорания при использовании N₂O в качестве интраперитонеальной среды. Очевидно, что для этого требуется особое сочетание условий в брюшной полости с образованием газовой смеси, отличной по составу от N₂O.

Изучение этого вопроса, вероятно, позволит определить спектр применения закиси азота при эндохирургических вмешательствах в качестве альтернативы углекислому газу. Теоретически следует считать опасным смешивание N₂O, метана и сероводорода, которое может возникнуть при вскрытии просвета толстой кишки в ходе лапароскопической резекции кишечника.

Таким образом, содержание закиси азота в крови при ингаляционном пути поступления в 28-30 раз превышает аналогичный показатель при интраперитонеальном способе введения.

При интраабдоминальном введении N₂O под давлением 13-15 мм рт.ст. и при экспозиции 50-80 мин концентрация ее в крови не превышает 0,013±0,004 мг/мл.

Уровень резорбции закиси азота из брюшной полости не относится к числу факторов, ограничивающих ее использование в качестве интраперитонеальной среды при лапароскопической холецистэктомии.