Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хомутова Е.Ю.

Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Областная клиническая больница

Игнатьев Ю.Т.

Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Полуэктов В.Л.

Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Филиппова Ю.Г.

Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Никоненко В.А.

Омская областная клиническая больница

Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии

Авторы:

Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю.Г., Никоненко В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4): 34‑40

Просмотров: 261

Загрузок: 4

Как цитировать:

Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю.Г., Никоненко В.А. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):34‑40.
Khomutova EIu, Ignat'ev IuT, Poluéktov VL, Filippova IuG, Nikonenko VA. Virtual colonoscopy in the evaluation of colorectal cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(4):34‑40. (In Russ.).

?>

Введение

Рак толстой кишки стоит на 3-4-м месте в структуре онкологических заболеваний населения России [1] и занимает 2-3-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний в мире. Только в США в 2007 г. зафиксировано 153 790 больных колоректальным раком (КРР) и 52 180 смертей от этого заболевания [7]. Риск возникновения раковой опухоли в толстой кишке возрастает с возрастом как у мужчин, так и у женщин [10]. Следует отметить, что 75% карцином развивается у пациентов средней группы риска, не имеющих каких-либо предрасполагающих факторов [8]. Начиная с 80-х годов прошлого столетия наметилось некоторое снижение смертности от колоректального рака и с 90-х годов прошлого века отмечается стабилизация ситуации по заболеваемости [11]. Пятилетняя выживаемость увеличилась примерно на 12% за последние 15-20 лет [9].

Возникновение КРР можно предупредить путем своевременного выявления и удаления полипов [5, 6]. На сегодняшний день в России нет четко определенной, обязательной программы скрининга КРР. Имеются лишь рекомендательные стандарты обследования по различным заболеваниям и положения об организации центров колопроктологии.

Выбор методов обследования для программы скрининга КРР предполагает не только убедительные показатели достоверности результатов, но и доверие к методу у пациентов, их расположение к подготовке и проведению исследования [12].

Целью настоящего исследования являлось определение возможности виртуальной колоноскопии (ВКС) в выявлении злокачественных новообразований толстой кишки.

Материал и методы

В исследование были включены 548 пациентов в возрасте от 32 до 78 лет. Среди них было 295 (53,8%) мужчин и 253 (46,2%) женщины. После проведения ВКС 488 (89%) пациентам проводилась эндоскопическая колоноскопия. Оперативное вмешательство на толстой кишке после проведенных исследований выполнено 28 пациентам. Все этические аспекты обследования и лечения больных были соблюдены. Потоки пациентов на скрининговое исследование формировались с поликлинического приема у проктологов Омской областной клинической больницы и Омского областного онкологического диспансера, а также из сотрудников этих медицинских учреждений. Показаниями к проведению BKC являлись: наличие жалоб на изменение нормального режима функционирования толстой кишки, положительный результат теста на онкомаркеры, наличие скрытой крови в анализах кала. Подготовка пациентов к исследованию (очистка кишечника) проводилась тремя способами с учетом пожелания пациента. У 213 (38,9%) больных очищение толстой кишки осуществлялось с помощью клизм («до чистой воды»), 267 (48,7%) пациентов были подготовлены к исследованию только приемом препарата фортранс (изоосмотический раствор полиэтиленгликоля и электролитов), 68 больным (12,4%) ВКС проводилась после минимальной подготовки толстой кишки, заключающейся в приеме препаратов для контрастирования стула на фоне особого питьевого режима (2-3 л жидкости в день) и специальной 2-3-дневной диеты, исключающей употребление продуктов, вызывающих газообразование.

Пяти пациентам в возрасте от 48 до 62 лет с гистологически подтвержденной аденокарциномой прямой кишки была проведена КТ-перфузия (КТП): 4 - со стадией опухоли T3N0M0 и 1 - со стадией T3N1M0. КТП проводилась после внутривенного введения 50 мл неионного йодсодержащего контрастного вещества (iopromide, Ultravist 370).

ВКС предполагает предварительное раздувание толстой кишки воздухом, углекислым газом или смесью газов, которые подавались с помощью аппарата Боброва через прямую кишку под давлением 20-40 мм рт.ст. в объеме 2-3 л. Для контроля давления воздуха при заполнении толстой кишки использовалась запатентованная модифицированная модель аппарата Боброва [2]. Степень заполнения воздухом оценивалась после выполнения КТ-топограммы. Все пациенты хорошо переносили введение газа - не было ни одного категоричного отказа продолжать исследование. Для исключения дискомфорта при введении воздуха пациентам был рекомендован прием спазмолитического препарата (но-шпа) за 1-1,5 ч до исследования.

Виртуальная колоноскопия осуществлялась на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliance фирмы «Philips», использовались следующие параметры: 100 мАс, 120 кВ, коллимация 6×0,75, питч 0,9, толщина среза 1,5 мм. Всем пациентам исследование выполнялось в положении на спине и на животе. Добавочный объем воздуха вводился пациентам перед исследованием на животе. Лучевая нагрузка на одного пациента в среднем составляла 4,1 мЗв. Интерпретация полученных аксиальных срезов при всех исследованиях дополнялась использованием следующих программ: двухмерной мультипланарной реконструкции (МПР), трехмерной внутриполостной реконструкции, filet (виртуальная диссекция), цветовое картирование. Часть исследований проводилась с использованием программы АОН (CAD; автоматическое обнаружение новообразований). В 68 наблюдениях использовалась программа клинсинг (cleansing; компьютерное очищение от контрастированного стула). Анализ полученных изображений, их интерпретация с помощью перечисленных выше компьютерных программ проводились одним врачом-рентгенологом.

Выявленные в ходе исследования образования были внесены в протоколы интерпретации с обязательным указанием их локализации, размера, описания формы. Измерение образований проводилось с использованием различных программ (на аксиальных срезах, в эндоскопическом «окне», split, МПР). Результаты сравнивались с показателями эндоскопической колоноскопии и гистологическими протоколами изучения удаленных образований. Ретроспективно был проведен дополнительный детальный анализ историй болезни пациентов с КРР.

Результаты и обсуждение

Всего при ВКС выявлено 788 объемных образований у 402 (73,4%) пациентов из 548 обследованных. В 21 (2,7%) наблюдении диагностирован КРР, в остальных 767 (97,3%) образования верифицированы как полипы (табл. 1 и 2).

В группе обследованных методом ВКС пропуска КРР не было.

КРР, обнаруженный у 21 (3,8%) из 548 обследованных, имел различный характер роста и локализацию. Экзофитный рост опухоли был у 6 (29%) пациентов из 21. У 1 пациента раковая опухоль была небольшого размера (18 мм в диаметре) и выглядела идентично плоскому полипу, верифицирована была только при гистологическом исследовании. Более крупные опухоли (размером от 20 до 50 мм) в наибольшем поперечном сечении (у 5 пациентов) выглядели асимметричными фокальными полиповидными разрастаниями с наличием утолщенной стенки (от 5 до 12 мм в центре основания опухоли). Степень и протяженность утолщения стенки были прямо пропорциональны размеру опухоли. У 15 (71%) из 21 пациента карцинома имела эндофитный характер роста и вызывала циркулярное сужение просвета (рис. 1).

Рисунок 1. Аденокарцинома слепой кишки, циркулярно суживающая просвет. а - МПР в коронарной плоскости через слепую кишку с визуализацией опухоли в просвете кишки (стрелки).
Рисунок 1. Аденокарцинома слепой кишки, циркулярно суживающая просвет. б - эндоскопическое «окно».
Рисунок 1. Аденокарцинома слепой кишки, циркулярно суживающая просвет. в - макропрепарат удаленной опухоли.
При таком распространении в области опухоли отмечалось утолщение стенки, отсутствие гаустрации и складок слизистой на протяжении пораженного сегмента кишки. С помощью программы АОН было выявлено 6 экзофитно растущих злокачественных образований у 6 пациентов (чувствительность 100%) (рис. 2).
Рисунок 2. Объемное образование (низкодифференцированная аденокарцинома) на аксиальном срезе (а) и в программе эндоскопического «окна» (б). При использовании программы АОН опухоль выделена синим цветом.
При использовании программы АОН суживающие просвет кишки образования не определялись.

При гистологическом исследовании раковых образований в 20 наблюдениях обнаружена аденокарцинома, в 1 - железисто-тубулярный рак.

Кроме оценки характера роста опухоли, при ВКС на аксиальных срезах у 8 пациентов были обнаружены увеличенные брыжеечные лимфоузлы, у 3 - метастазы в печень. Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) определялось у

2 больных КРР. Изучение стенки кишки, паракишечных тканей, паренхиматозных органов доступно для ВКС. Данные изменения визуализируются на аксиальных срезах и реконструированных мультипланарных изображениях. Оценка состояния стенки кишки, паракишечные изменения, а также изменения в паренхиматозных органах живота позволяли более достоверно определить стадию опухоли в соответствии с Международной классификацией TNM (2002 г.). Стадия опухоли Т1 (при локализации процесса в слизистом и подслизистом слое) была диагностирована у 2 пациентов, стадия опухоли Т2 (при ограничении процесса мышечным слоем стенки кишки) - у 4 пациентов, стадия опухоли Т3 - у 13 и стадия опухоли Т4 - у 2 обследованных.

С целью определения возможности ВКС в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных стриктур нами сопоставлены результаты исследования 10 пациентов с верифицированным диагнозом опухоли и 3 пациентов со стриктурой просвета кишки за счет воспалительного процесса (дивертикулит). У всех 13 пациентов была одинаковая клиническая картина (изменение функционирования кишечника, абдоминальные боли, потеря в массе тела, анемия неясного генеза, положительный результат исследования кала на скрытую кровь). При ВКС были установлены лучевые критерии дифференциальной диагностики. Протяженность, толщина стенки пораженного сегмента кишки были измерены (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Аденокарцинома селезеночного угла толстой кишки. При МПР определяется циркулярно суживающее просвет образование за счет утолщенной стенки кишки (а).
Рисунок 3. Аденокарцинома селезеночного угла толстой кишки. На протяжении 38 мм (б).
Рисунок 3. Аденокарцинома селезеночного угла толстой кишки. На протяжении 38 мм (в).
Рисунок 4. Актиномикоз толстой кишки. При МПР в области селезеночного угла толстой кишки определяется циркулярное сужение просвета с утолщением стенки до 8 мм (а).
Рисунок 4. Актиномикоз толстой кишки. Протяженностью 132 мм (б).
Только толщина и только длина поражения имели малое диагностическое значение. При КРР протяженность поражения составила 25-130 мм (в среднем 66,2 мм), при воспалительном процессе - 28-250 мм (в среднем 115,5 мм). Утолщение стенки составило 10-67 мм (в среднем 22 мм) при опухоли и 5-19 мм (в среднем 8,9 мм) при воспалительном процессе. Для дифференциальной диагностики выведен показатель отношения длины к толщине участка поражения. Определена закономерность между данным показателем и видом патологического процесса. Таким образом, значение показателя ≤5,1 соответствует КРР, значение показателя >5,1 - воспалительному процессу. Следовательно, определение значения отношения длины к толщине пораженной стенки толстой кишки является индикатором вида патологического процесса и позволяет дифференцировать неопластический и воспалительный процесс.

Всем пациентам с обнаруженной при ВКС колоректальной раковой опухолью было выполнено оперативное вмешательство. 5 из них проведен курс предоперационной лучевой и химиотерапии. Этим пациентам КТП была проведена до начала и после окончания курса лечения. Она позволяла оценить изменения в перфузии опухоли прямой кишки и определить связь между значениями перфузии и реакцией опухоли на лучевую и химиотерапию [3]. При КТП анализировали следующие показатели (рис. 5):

Рисунок 5. Аденокарцинома прямой кишки. Визуализируется циркулярное сужение просвета на расстоянии от 5 до 15 см от начала исследования в программе слепка кишки (а).
Рисунок 5. Аденокарцинома прямой кишки. Показатели перфузии опухоли определены в программе КТ- перфузии (б).
объем крови (BV - blood volume, в мл на 100 г ткани), среднее время транзита (МТТ - mean transit time, в с) и уровень кровотока (BF - blood flow, в мл/100 г/мин). Сравнение параметров перфузии в опухоли прямой кишки и нормальной кишечной стенки у 5 пациентов показало, что BV был значительно выше в ткани опухоли, чем нормальной стенке, МТТ - умеренно короче (табл. 3).
По результатам исследования у 4 из 5 пациентов определяется статистически достоверная взаимосвязь между показателями перфузии при первоначальном обследовании и ответом опухоли на химиотерапию и лучевое лечение (табл. 4).
КТП при добавлении в протокол КТ в практике обследования больных раком прямой кишки позволит мониторировать и предсказывать ответ опухоли на неоадъювантную лучевую и химиотерапию. Основным показателем для отбора является высокое значение BV ткани опухоли по сравнению с нормальной стенкой. Следовательно, КТП может являться методом отбора пациентов для комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии.

Следует отметить, что при ВКС 89 (11,3%) из 788 образований обнаружены в отделах толстой кишки, которые были недоступны для осмотра методом эндоскопической колоноскопии (долихосигма, долихоколон, выраженный спазм, послеоперационный стеноз и др.). У 2 (0,3%) из этих пациентов при гистологическом исследовании установлен рак толстой кишки.

Кроме объемных образований толстой кишки, у 379 пациентов из 548 обследованных при ВКС были выявлены другие изменения: дивертикулы - у 116, долихосигма - у 267, долихоколон - у 172, послеоперационный стеноз - у 26, признаки хронического колита отмечались чаще в различном сочетании - у 309. У 182 (68,5%) пациентов с долихосигмой и у 105 (61%) пациентов с долихоколон были выявлены признаки колита. Сочетание долихосигмы и дивертикулов отмечено у 78 (20,5%) человек. У 107 (92%) пациентов с дивертикулами определялись признаки колита. У 198 (49,3%) пациентов из 402 с полиповидными образованиями определялись признаки хронического колита. Сочетание полиповидных образований и долихосигмы наблюдалось у 134 (33,3%) из 402 обследованных.

В целом чувствительность виртуальной колоноскопии в отношении выявления колоректального рака составила 100%, специфичность - 92%.

Таким образом, исследование показало высокую чувствительность виртуальной колоноскопии в выявлении различных заболеваний толстой кишки, в частности колоректального рака - 100%. Комфортность виртуальной колоноскопии (ВКС) для пациента значительно выше, чем эндоскопической колоноскопии и ирригоскопии. Кроме того, ВКС имеет высокую пропускную способность и низкую лучевую нагрузку по сравнению с ирригоскопией. Исключительной прерогативой ВКС является возможность изучения толщины стенки, протяженности ее поражения, оценка паракишечных изменений, состояния лимфатических узлов, брыжейки, одновременно паренхиматозных органов живота. Данная методика особенно показана при неполной или противопоказанной эндоскопической колоноскопии, для изучения престенотических отделов кишки.

В современной онкологии на первый план выступает проблема выявления и лечения предраковых образований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут быть абсолютно бессимптомными. Эта задача с успехом решается при скрининге методом виртуальной колоноскопии. Конечно, проведение анализа полученных результатов ВКС одним врачом-рентгенологом следует заменить на просмотр двумя врачами («двойное чтение») для большей информативности и эффективности скрининга по аналогии с маммографией.

Следовательно, внедрение скрининговой виртуальной колоноскопии наряду с эндоскопической колоноскопией и тестами на скрытую кровь в странах с большим населением, к которым относится Россия, является одним из путей решения проблемы снижения смертности от КРР.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail