За последние 20 лет в хирургии произошли заметные изменения, связанные с развитием малоинвазивных технологий. Наиболее явно преимущества эндоскопических операций проявляются в лечении сочетанных желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний.

Выявляемость сочетанных желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний благодаря растущим диагностическим возможностям с каждым годом возрастает и достигает 9-63% [2, 6]. Однако в широкой практике редко проводятся симультанные операции на органах разных отделов брюшной полости. До развития лапароскопических методик это объяснялось слишком большой операционной травмой. В настоящее время проведение лапароскопических симультанных операций является менее травматичным и перспективным методом хирургической коррекции сочетанных заболеваний [3, 6, 11]. Вместе с тем вследствие нескоординированных действий хирургов и гинекологов возможностью одномоментного проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и лапароскопической гинекологической операции зачастую пренебрегают [3].

Для проведения лапароскопических симультанных операций необходимо поддерживать продолжительный напряженный карбоксиперитонеум, который оказывает сложный комплекс отрицательных воздействий на организм больного во время операции. Реакция системной гемодинамики в связи с компрессией брюшной аорты и нижней полой вены и абсорбции введенного через брюшину углекислого газа проявляется в виде интраоперационного повышения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) и снижения сердечного индекса (СИ) [5, 9]. Особенно следует отметить, что указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума у пациентов, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, могут привести к развитию весьма серьезных осложнений, которыми нельзя пренебрегать [8].

Варианты операционных доступов при проведении симультанной ЛХЭ и гинекологической операции могут быть различными и зависят от заболевания, данных интраоперационной ревизии, конституциональных особенностей пациентки [1, 4, 7, 10].

С учетом изложенного выше нами были изучены возможные варианты хирургических доступов при лапароскопических операциях на органах разных отделов брюшной полости, а также клинические и статистические данные изменения центральной гемодинамики при проведении подобных вмешательств, скорость нормализации гемодинамических показателей в послеоперационном периоде. Степень хирургической агрессии оценивалась по интенсивности болевого синдрома, количеству послеоперационных осложнений.

Основу исследования составили результаты оперативных вмешательств, выполненных 175 пациенткам на базе Центральной клинической больницы УД Президента РФ, городской клинической больницы №51 Москвы.

Для проведения сравнительной оценки больные разделены на 3 группы: в 1-й ЛХЭ проведена симультанно с лапароскопической гинекологической операцией - 64 наблюдения; во 2-й ЛХЭ проведена симультанно с лапаротомной гинекологической операцией (в основном доступ по Пфанненштилю у 58 пациенток) - 66 наблюдений; в 3-й - группе сравнения, проводилась изолированная холецистэктомия с использованием доступа по Кохеру - 45 наблюдений. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, основному заболеванию, характеру и количеству сопутствующих заболеваний.

У 69 (53%) больных сочетанные заболевания, требующие оперативного лечения, выявлены до госпитализации, у 57 (44%) - при обследовании в стационаре, у 4 (3%) - интраоперационно. Диагностика сочетанных заболеваний на догоспитальном этапе имеет ряд преимуществ: уменьшение затрат за счет снижения длительности пребывания в стационаре и благоприятный психоэмоциональный климат для пациенток.

Оценку операционного риска проводили совместно с анестезиологом. Наиболее объективной в данной ситуации, по нашему мнению, явилась шкала определения операционно-анестезиологического риска МНОАР (классификация Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, принятая в 1989 г.), предусматривающая количественную (в баллах) оценку риска при суммировании трех основных критериев: 1 - общее состояние больного; 2 - объем и вид операции; 3 - вид анестезии. Операции проводились больным в удовлетворительном состоянии (0,5-1 балл), симультанные операции при суммировании оценивались в 1,5-2 балла, риск анестезии у всех больных составил 1,5 балла. Таким образом, при сложении данных показателей операционно-анестезиологический риск у наблюдавшихся больных оценивался в 3,5-5 баллов, что соответствует III (значительной) степени. Если перед операцией риск превышал данные значения, симультанная операция не выполнялась. Все вмешательства производились под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксации.

Технические аспекты проведения симультанных операций оценивались совместно бригадой хирургов и гинекологов в каждом конкретном наблюдении. Варианты операционных доступов были различными и зависели от проводимых симультанных вмешательств, анатомических особенностей пациентки и технической безопасности операций.

В 1-й группе, в которой оба этапа проводились лапароскопически, доступы при ЛХЭ были стандартными, однако при небольших по объему вмешательствах в малом тазу правый латеральный троакарный доступ по передней подмышечной линии смещали на 3-4 см книзу (5-7 см ниже реберной дуги) и на 1-2 см медиальнее, что на гинекологическом этапе позволило у 27 (42,2%) больных ограничиться выполнением только одного дополнительного прокола, а в 4 (6,2%) наблюдениях на втором этапе дополнительных доступов не понадобилось. Небольшие по объему манипуляции на правых придатках у миниатюрных пациенток были проведены из «холецистэктомических» портов. По нашим наблюдениям, подобный прием эффективен у женщин, у которых расстояние между мечевидным отростком и лонным сочленением менее 35 см, между передневерхними подвздошными остями менее 33 см. Уменьшение количества дополнительных проколов на гинекологическом этапе в 48,4% наблюдениях позволило сократить длительность операции на 5-10 мин.

При проведении лапароскопического гинекологического этапа у 33 (51,6%) больных после ЛХЭ использованы стандартные троакарные доступы для операций на органах малого таза. В 10 наблюдениях при лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, лапароскопической экстирпации матки также был использован дополнительный доступ на 5 см выше лобка по срединной линии для введения 5-миллиметрового троакара.

В 1-й группе симультанно с ЛХЭ в 44 наблюдениях выполнены операции на придатках матки, стерилизация, консервативная миомэктомия, в 20 наблюдениях - лапароскопические надвлагалищная ампутация матки и экстирпация матки.

Во 2-й группе первым этапом проводилась ЛХЭ, вторым - лапаротомная гинекологическая операция, доступ по Пфанненштилю выполнен у 58 (87,9%), нижнесрединная лапаротомия - у 8 (12,1%) больных. Лапаротомические доступы на втором этапе были обусловлены медицинскими показаниями и использовались при наличии крупных кист яичников, аденомиоза, рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия, при множественных миомах матки крупных размеров (более 12-15 нед беременности), конверсия производилась при возникновении трудностей при лапароскопическом доступе. На лапаротомном этапе желчный пузырь удалялся из брюшной полости в контейнере.

В группе сравнения (3-й) холецистэктомия производилась из доступа по Кохеру в правом подреберье.

Таким образом, доступ при проведении симультанных ЛХЭ и гинекологических операций может быть различным и зависит в основном от самого оперативного вмешательства, результатов интраоперационной ревизии, навыков хирурга и конституции пациентки.

Длительность лапароскопических симультанных операций в среднем составила 117±6 мин, время проведения смешанных симультанных операций - 131±5 мин, что превышало длительность изолированной холецистэктомии на 19-33 мин. Такая разница во времени является относительно небольшой, учитывая разный объем оперативного пособия.

Для оценки влияния карбоксиперитонеума на системную гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде у пациенток трех групп сравнивали следующие показатели: АД_ср, ЧСС, ИОПСС, СИ. Их регистрировали с помощью реомонитора «Диаманд» (Россия), по методу Тищенко на 8 этапах: начало операции, холецистэктомия, гинекологический этап, конец операции, 1 ч после операции, 5 ч после операции, 24 ч после операции, 48 ч после операции.

Во всех группах при компенсированных начальных параметрах мы наблюдали стабильный гемодинамический профиль, тенденций к критическим сдвигам не отмечалось. Более высокие показатели ЧСС, АД_ср, ИОПСС, низкие показатели СИ на лапароскопических этапах операции при сопоставлении с группой сравнения свидетельствуют об отрицательном кардиотропном действии карбоксиперитонеума (сдавление нижней полой вены и брюшной части аорты, снижение венозного возврата к сердцу).

Однако анализ раннего послеоперационного периода показал, что исследуемые гемодинамические параметры у пациентов, перенесших ЛХЭ и лапароскопическую гинекологическую операцию, стабилизировались и приближались к исходному уровню фактически в первые несколько часов после операции; в группе, в которой проводились смешанные операции, - через 1 сут; после проведения изолированной лапаротомной холецистэктомии - на 2-3-и сутки после операции. По нашему мнению, это свидетельствует о меньшей операционной агрессии и низкой степени болевого синдрома при проведении лапароскопических симультанных операций. Отрицательные эффекты карбоксиперитонеума в послеоперационном периоде нивелировались благодаря меньшему хирургическому стрессу. В группе сравнения, в которой карбоксиперитонеум не накладывался, гемодинамика во время операции сохранялась стабильной, однако в послеоперационном периоде отмечались отрицательные изменения. Это объясняется, по-видимому, реакцией организма на более интенсивную болевую импульсацию при доступе по Кохеру в связи с пересечением прямой мышцы живота, чем при сочетании ЛХЭ с доступом по Пфанненштилю.

Для анализа интенсивности болевого синдрома у оперированных больных мы использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ), представляющую собой горизонтальную линию длиной 10 см, на одном конце написано «отсутствие боли», на другом - «самая сильная боль». Интенсивность боли по ВАШ оценивали через 5-6 ч и 24 ч после операции (до инъекции анальгетика) у 43 пациенток 1-й группы, 53 пациенток 2-й группы и 36 пациенток 3-й группы.

При проведении симультанных ЛХЭ и лапароскопических гинекологических операций к 3-4-м суткам послеоперационного периода большинство пациенток почти не испытывали дискомфорта. Во 2-й и в 3-й группах степень выраженности болевого синдрома была фактически одинаковой, несмотря на больший объем оперативного вмешательства во 2-й группе.

Были проанализированы количество и характер послеоперационных осложнений в трех группах. В группе, в которой симультанные операции проводились лапароскопически, осложнения отмечены у 4 (6,3%) больных; в группе, в которой первым этапом проводилась ЛХЭ, вторым - лапаротомная гинекологическая операция, - у 5 (7,5%); в группе, в которой проводилась изолированная лапаротомная холецистэктомия, - у 3 (6,8%) больных. В большинстве наблюдений отмечались нетяжелые «раневые» осложнения, не представлявшие опасности для жизни больного. В 1-й и 2-й группах у 2 больных наблюдалось внутрибрюшное кровотечение, остановленное интраоперационно. Летальных исходов не было.

При анализе обострений сопутствующих заболеваний в 1-й группе их количество было наименьшим - 4,7%, во 2-й и 3-й группах разница оказалась достоверно незначимой - 9,1 и 8,9% соответственно.

Длительность пребывания в стационаре после операции была наименьшей в 1-й группе - 7,9 койко-дня, во 2-й группе она составила 9,2 койко-дня; в 3-й группе - 9,1 койко-дня. Таким образом, за счет сокращения количества койко-дней проведение симультанных операций экономически более рентабельно по сравнению с двукратной госпитализацией и повторным нахождением в стационаре при изолированных операциях.

Нужно отметить, что при внедрении лапароскопических технологий стало возможно проведение симультанных операций на органах разных отделов брюшной полости. Желчнокаменная болезнь, сочетанная с гинекологическими заболеваниями, встречается довольно часто, и ЛХЭ, выполняемая одновременно с гинекологической операцией, становится методом выбора в данной ситуации.

При выполнении лапароскопических симультанных операций количество послеоперационных осложнений, обострений сопутствующих хронических заболеваний, длительность пребывания в стационаре после операции снижаются.

При определенных показаниях операцией выбора является смешанное вмешательство, при котором первым этапом проводится ЛХЭ, вторым - лапаротомная гинекологическая операция. Травматичность, степень хирургической агрессии и количество послеоперационных осложнений при таких доступах не выше, а восстановление происходит так же, как при проведении изолированной лапаротомной холецистэктомии.

Таким образом, симультанные лапароскопические и смешанные операции обладают рядом неоспоримых преимуществ: избавление больного от нескольких последовательных хирургических вмешательств, возможность проведения операций на органах разных отделов брюшной полости при минимальной травматичности, низкий операционный стресс, ранняя активизация больных, хороший косметический эффект, экономическая рентабельность.