Непосредственные и отдаленные результаты заживления торакофренолюмботомии в хирургии торакоабдоминальной аорты и синдрома мегааорты: пятнадцатилетний опыт одного центра

В 1962 г. Покровский А.В. изобрел и применил забрюшинный торакофренолюмботомный (ТФЛТ) доступ («русский доступ») для реконструкции торакоабдоминального отдела аорты (ТАА) и рено-висцеральных ветвей [3]. Первая публикация о результатах была обнародована спустя почти 30 лет в авторитетном зарубежном журнале сосудистой хирургии. По сообщению Покровского А.В. изобретенный «русский доступ» для открытого хирургического лечения ТАА продемонстрировал меньшее количество случаев кишечной непроходимости, дыхательной и сердечной недостаточности в сравнении с лапаротомией, хотя ТФЛТ применялась при более обширных и сложных операциях на аорте [23]. При этом и на сегодняшний день данный доступ и его модификации активно применяют в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и синдрома мегааорты [1, 2, 6, 7]. Несмотря на это, современная литература имеет ограниченное количество работ, посвященных результатам заживления одного из самых обширных доступов в хирургии, в связи с этим проведено данное ретроспективное исследование.

Цель исследования: представить непосредственные и отдаленные результаты заживления ТФЛТ при открытом хирургическом лечении ТААА и одномоментной реконструкции всей аорты.

В период с 2010 по сентябрь 2025 г. 358 пациентам проведено открытое хирургическое лечение патологии ТАА и синдрома мегааорты. В ретроспективное когортное исследование вошли последовательные пациенты за пятнадцатилетний период наблюдения в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины старше 18 лет, хирургический доступ — ТФЛТ, открытое хирургическое лечение ТААА в объеме Extent I — V и одномоментная замена всей аорты при синдроме мегааорты.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет, аортопищеводные и аортобронихальные свищи, интраоперационные и ранние послеоперационные летальные исходы. Критерий невключения: реконструкция грудной аорты из торакотомного доступа, реконструкции аневризм брюшной аорты (инфра-, юкста- и супраренальных) из люмботомного и ТФЛТ доступов.

Непосредственные результаты оценивали на основании анализа историй болезни. В отдаленном периоде оценку заживления проводили на основании контрольных осмотров, телефонного интервьюирования пациентов и заживления костно-мышечных структур при наличии КТ или других инструментально-диагностических данных в соответствии с клиническим статусом.

Нормальное заживление ТФЛТ определяли как отсутствие вентральных, диафрагмальных, легочных послеоперационных грыж, сопоставление реберной дуги и ребер после остеосинтеза при пересечении ребер. Грыжи, диастазы, эвентрация, поверхностная раневая инфекция, глубокая раневая инфекция, затрагивающая костно-мышечные структуры, а также обширные дефекты мягких тканей, требующие длительных санаций, проведение пластических процедур и наложение вторичных швов расценивали как осложнения хирургического доступа. На основании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) оценивали послеоперационный болевой синдром.

Конечные точки исследования — частота инфекционных раневых осложнений в госпитальном периоде, частота отдаленных (неинфекционных) осложнений ТФЛТ. Вторичные точки — частота встречаемости послеоперационного болевого синдрома и хронического болевого синдрома согласно ВАШ, частота раневых осложнений для модификаций ТФЛТ в представленном опыте.

На основании критериев включения, невключения и исключения в исследование вошли 320 пациентов (235 (73,4%) мужчин и 85 (26,6%) женщин). Средний возраст составил 56,5±13,0 лет. Распределение по объемам хирургической реконструкции следующее: Extent I — 31 (9,7%), Extent II — 125 (39,1%), Extent III — 96 (30,0%), Extent IV — 25 (7,8%), Extent V — 93 (2,8%). Одномоментное протезирование всей аорты — 34 (10,6%) пациента.

Модификации ТФЛТ доступа, используемые в представленном исследовании, были разделены на три группы для статистической оценки взаимосвязи с развитием раневых осложнений в госпитальном периоде: I группа — ТФЛТ по VI-VIII межреберью, II группа — ТФЛТ с пересечением ребер, III группа — ТФЛТ с двойной торакотомией (рис. 1а, 1б см. на цв. вклейке, 2). Демографические показатели приведены в табл. 1.

Рис. 1. Экспозиция аорты, интраоперационное фото.

а — ТФЛТ с двойной торакотомией в IV и VI межреберьях, реконструкция аорты Extent II; б — ТФЛТ по VI межреберью, экспозиция гигантской ТААА V типа; в — ТФЛТ по IV межреберью с пересечением V и VI ребер и накостным остеосинтезом титановыми пластинами; 1 — титановые пластины; 2 — сшитая хрящевая часть реберной дуги.

Рис. 2.Распределение хирургических доступов и объемов хирургических реконструкций.

I группа — ТФЛТ по VI—VIII межреберью; II группа — ТФЛТ с пересечением ребер; III группа — ТФЛТ с двойной торакотомией.

Таблица 1.Демографические показатели оперированных пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП — хроническая болезнь почек, ДСТ — дисплазия соединительной ткани, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Статистическая обработка данных проведена с использованием принятых стандартных методов. Статистический анализ проводили с использованием программы Microsoft Excel (Microsoft Corporation) и IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation). При помощи методов описательной статистики анализировали количественные показатели, представленные средним значением и стандартным отклонением (M+SD). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Для сравнения нескольких групп и при статистически значимых показателях номинальных данных был проведен post-hoc анализ с помощью критерия χ² Пирсона. Статистически значимой считали разницу между группами при p<0,05.

Госпитальные результаты собраны во всех случаях за полный период госпитализации. Отдаленные данные отслежены у 231 (72,2%) пациента. Распределение пациентов по группам было неравномерным (рис. 3, 4). ТФЛТ с торакотомией в VI-VIII (чаще VI межреберье) без выкусывания и пересечения ребер выполнена 145 (45,3%) больным для III-V типов аневризм (рис. 1б см. на цв. вклейке) (группа I). ТФЛТ с пересечением двух ребер (реже одного) для аневризм I, II типов и мегааорты с последующим остеосинтезом титановыми пластинами выполнена 63 (19,7%) больным (рис. 1в) (группа II). ТФЛТ с двойной торакотомией в IV и VI межреберье без пересечения ребер с накоплением опыта стала альтернативой для I, II типов и синдрома мегааорты (112 (35%) больных) (группа III) (рис. 2). Одномоментная реконструкции всей аорты в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского рутинно выполняется из одного доступа — забрюшинная ТФЛТ [1, 9]. Пересечение реберной дуги выполнено во всех случаях, полное пересечение диафрагмы — у 296 (92,5%) больных. В остальных наблюдениях частично рассекали диафрагму в области ножек или сохраняли ее (24 (7,5%) пациента).

Рис. 3.Распределение случаев раневой инфекции по группам.

I группа — ТФЛТ по VI—VIII межреберью; II группа — ТФЛТ с пересечением ребер; III группа — ТФЛТ с двойной торакотомией. ПРИ — поверхностная раневая инфекция; ГРИ — глубокая раневая инфекция.

Рис. 4.Распределение глубокой раневой инфекции (ГРИ) по группам

I группа — ТФЛТ по VI—VIII межреберью; II группа — ТФЛТ с пересечением ребер, III группа — ТФЛТ с двойной торакотомией.

Спленэктомия при ТФЛТ и травме селезенки выполнена в 6 (1,9%) случаях, реэксплорация по поводу кровотечения — у 33 (10,3%) больных. Чаще всего при ревизии отмечали диффузную кровоточивость тканей ввиду гипокоагуляции и нарушениях реологии и свертывающей системы крови без явного источника кровотечения (n=16). Вторая по распространенности причина кровотечений — ранее ушитые или реканализированные межреберные или поясничные артерии (n=9), кровотечения из зон анастомозов (n=6), из мышечных артериальных ветвей (n=2). Умеренная дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких, зарегистрирована у 70 (21,9%) больных, трахеостомии — у 31 (9,7%) больного. Парез кишечника отмечен у 33 (10,3%) пациентов.

Развитие раневых инфекционных осложнений в госпитальном периоде зарегистрировано у 46 (14,4%) пациентов. Во всех случаях имелись признаки поверхностной раневой инфекции мягких тканей: диастаз кожи и подкожно-жировой клетчатки, подкожные раневые каналы, карманы и раневое/гнойное отделяемое с характерной клинико-лабораторной картиной. У 15 (4,7%) пациентов раневой процесс распространялся на глубокие анатомические структуры: мышцы, апоневроз, реберную дугу и ребра, что привело в 6 (1,9%) случаях к дефектам апоневроза (2 (0,6%) из них с развитием эвентрации), некрозу и диастазу реберной дуги (9 (2,8%) случаев), остеомиелиту ребер (4 (1,2%) больных), из них с инфицированием металлических пластин 2 (0,6%) пациента (пластины были удалены) (рис. 3, 4).

От общего числа раневых осложнений (n=46, 100%) наибольшее количество выявлено во II группе — 19 случаев (30,2%), в III группе — 15 (13,4%). В I группе раневые осложнения встречались реже всего — 12 (8,3%) случаев. При этом данный доступ чаще использовали при меньших объемах операций Extent III—V в отличии от II и III групп (рис. 2). Во II группе также наблюдалось больше случаев глубокой раневой инфекции (ГРИ), чем в остальных группах (рис. 3). При сравнении частоты раневых осложнений по группам были получены достоверные различия (p=0,001). Внутригрупповой анализ продемонстрировал значимые различия между I и II группами — 12 (8,3%) и 19 (30,2%), (p_1—2<0,001), а также между II и III группами — 19 (30,2%) и 15 (13,4%) случаев (p_2—3=0,012). Статистически значимой разницы между I и III группами выявлено не было (p_1—3>0,05).

Определение факторов риска раневых осложнений и взаимосвязь с объемами хирургической реконструкции заслуживает отдельного изучения, в том числе с применение методов псевдорандомизации (propensity score matching), что не входило в рамки настоящего исследования, поэтому будет изложено в последующих публикациях, посвященных данной тематике.

Хирургическая тактика ведения раневой инфекции включала в себя разведение краев послеоперационной раны, активный дебридмент нежизнеспособных тканей, орошение раневой поверхности растворами антисептиков и/или бактериофагов, аппликацию мазевых средств. Активно применяли VAC-терапию и микробиологическое исследование для коррекции антибиотикотерапии (рис. 7 см. на цв. вклейке). При очищении раны и трехкратных отрицательных результатах бактериологического посева следовало наложение вторичных швов. Выполняли окончательный и «агрессивный» дебридмент с установкой проточно-промывной системы на усмотрение хирурга. При обширных кожно-мышечных дефектах выполняли пластику дефектов собственными тканями, мобилизованными интраоперационно. При невозможности пластики ввиду обширного диастаза краев раны или при рецидиве инфекционного процесса после пластики собственными тканями и дефиците тканей в зоне раневого процесс использовали кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке (рис. 8 см. на цв. вклейке). Данный метод был использован в 2 (0,6%) случаях с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.

Рис. 7. Течение раневого процесса у коморбидного пациента со сниженными репаративными возможностями (госпитальный период — 6 мес).

а — первичный шов; б, в — разведение раны, санация, дебридмент, VAC-терапия; г—е — наложение вторичных швов, VAC-терапия при рецидиве раневого процесса.

Рис. 8. Кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке.

Расчет частоты встречаемости отдаленных осложнений проводили только для отслеженных случаев (n=231, 72,2%). В отдаленном периоде зарегистрировано: 21 (9,1%) случай вентральных грыж, локализованных по параректальной линии без ущемления; атрофия или релаксация мышц левого фланка живота (в англоязычной литературе «flunk bulge»), проявляющаяся «провисанием» и «выпиранием» левого фланка живота, напоминающим грыжу, без наличия грыжевых ворот (15 (6,5%) случаев) (рис. 6).

Рис. 6.Клиническое наблюдение этапного хирургического лечения всей аорты у пациента с дисплазией соединительной ткани и ожирением.

1 — келоидный рубец после стернотомии; 2 — рубец после герниопластики пупочной грыжи; 3 — множественные стрии; 4 — рубец после ТФЛТ; 5 — герниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи и релаксация мышц левого фланка живота.

Пластика диафрагмы выполнена у 1 (0,4%) пациента с синдромом Марфана. Подвижность или диастаз реберной дуги с болевым синдромом отмечены у 27 (11,7%) пациентов. В одном случае спустя 9 лет после операции ввиду нестабильности и дислокации титановой пластины, фиксирующей пересеченное ребро, и выраженного болевого синдрома выполнена костно-пластическая операция и удаление металлоконструкции. У 7 пациентов имелась комбинация вышеупомянутых состояний (например: грыжа+диастаз реберной дуги). Таким образом, суммарная частота неинфекционных осложнений со стороны ТФЛТ составила 25,5% (59 пациентов). В остальных случаях (n=172, 74,5%) заживление ТФЛТ проходило без осложнений (табл. 2).

Таблица 2.Отдаленные результаты заживления ТФЛТ

Болевой синдром, резистентный к терапии и требующий мультимодальной анальгезии, предъявили 80 (25%) пациентов. Компонентами анальгезии являлись: продленная эпидуральная анальгезия (3—4 сут), назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков на протяжении госпитализации, а также блокада триггерных болевых точек.

Хронический болевой синдром в отдаленном периоде выявлен в 54 (23,4%) случаях, из них 25 (10,8%) пациентов оценивали боль в области ТФТЛ ≥4 балла (умеренная боль), 5 (2,2%) пациентов — ≥6 баллов (сильная боль) по ВАШ. Распределение случаев послеоперационного и хронического болевого синдрома среди групп представлено на рис. 5. В преобладающем количестве случаев болевой синдром локализуется в области грудной клетки и реберной дуги (хронический постторакотомный болевой синдром) и может иметь нейропатический компонент (парестезии и дизестезии). Более чем в половине случаев пациенты отмечали сегментарное онемение области ТФЛТ. Наиболее распространенная жалоба пациентов — дискомфорт в области реберной дуги (n=75, 32,5%). Стоит отметить, что внедрение технологии криоабляции межреберных нервов в 2024 г. позволило значимо улучшить контроль острого и хронического болевого синдрома (рис. 9 см. на цв. вклейке) [7].

Рис. 5.Распределение болевого синдрома по группам.

I группа — ТФЛТ по VI—VIII межреберью; II группа — ТФЛТ с пересечением ребер; III группа — ТФЛТ с двойной торакотомией.

Рис. 9. ТФЛТ и криоабляция межреберных нервов, интраоперационное фото.

а — ТФЛТ с двойной торакотомией в IV и VI межреберьях, реконструкция всей грудной аорты и брюшной аорты; 1 — сохраненный левый купол диафрагмы; б — степлерный кожный шов; в — криоабляция Th6—Th9 левых межреберных нервов под контролем триггерной электронейромиографии; 2 — криохирургический зонд; 3 — биполярный стимуляционный зонд для триггерной электронейромиографии во время криоабляции.

Несмотря на изобилие публикаций, посвященных проблематике открытого хирургического лечения ТАА, в преобладающем большинстве внимание уделено клиническим, тактическим и техническим аспектам, тогда как анатомо-топографическим нюансам хирургического доступа отводится второстепенная роль. Литература также имеет небольшое количество работ, ограниченное клиническими случаями или сериями случаев, которые были посвящены заживлению или осложнениям одного из самых травматичных доступов в современной хирургии.

J.S. Coselli уделяет особое внимание подготовке пациента к операции и хирургическому доступу для снижения инфекционных осложнений. Пациент принимает душ дважды перед операцией с мылом с хлоргексидином (первый раз за 12—16 ч до операции, второй за 2—4 ч до операции). За час до кожного разреза вводят антибиотики широкого спектра действия [10, 13, 14]. Мы дополняем эту рекомендацию мытьем кожных покров мыльным раствором с антисептиком, а затем использованием водного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% на операционном столе перед окончательной хирургической обработкой и ограничением операционного поля перед разрезом.

Отдельного внимания заслуживает вопрос остеосинтеза ребер после их пересечения при доступе к ТАА и развития потенциальных осложнений при его выборе хирургом. Данный доступ разработали и применили Белов Ю.В. и Степаненко А.Б. при первых операциях на ТАА в 1993—1994 гг. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского [4, 5]. С 2015 г. в практику введено рутинное использование титановых пластин при накостном остеосинтезе ребер. До этого для фиксации ребер использовали лавсановые швы, которые не обеспечивали должной фиксации фрагментов ребер [2, 6]. Данный доступ к аорте с пересечением ребер активно используется в специализированных кардиоаортальных центрах Японии. В начале своего опыта авторы использовали реберные коаптационные биоабсорбируемые штифты из поли-L-лактида для остеосинтеза ребер [27]. В 2012 г. в Осаке K. Minatoya и соавт. модифицировали доступ с пересечением ребер, выполняя прямой разрез кожи от подмышечной впадины до уровня пупка по левой параректальной линии с сохранением целостности широчайшей мышцы и торакодорзальной артерии. Для остеосинтеза также использовали биоабсорбируемые штифты. В одном случае у пациента с тонкими ребрами рассасывающийся штифт мигрировал, приведя к нестабильности грудной клетки, что послужило поводом для дополнительного укрепления и сопоставления рассеченной надкостницы и ребра швами из рассасывающегося материала, после чего подобных осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. В представленной серии из 47 пациентов не зарегистрировано случаев раневой инфекции, прямые ТАА разрезы заживали первично [16, 19].

В отдаленном периоде описаны случаи нестабильности грудной клетки ввиду расхождения фрагментов пересеченных ребер, закрепленных биоабсорбируемыми штифтами и лигатурными швами. Это послужило поводом для повторных реконструктивных костно-пластических операций и поиска альтернативного метода остеосинтеза, особенно при тонких ребрах.

В 2017 г. коллектив кардиоаортальных хирургов из Осаки описал применение титановой системы фиксации KANI (Токио, Япония) с тремя парами крючков-фиксаторов, снаружи зажимающими пересеченные ребра и обеспечивающими более надежное крепление фрагментов пересеченных ребер [28]. При этом M. Ryomoto и соавт. [25] сообщили о предостерегающем случае острой гемотампонады ввиду травмы миокарда недостаточно согнутым крючком-фиксатором KANI через перикард, что послужило поводом к экстренной операции и остановке кровотечения. Авторы предупреждают, что при тонких и узких ребрах, которые особенно часто наблюдаются у женщин, нужно быть предельно внимательным и исключать выпирание не только металлоконструкции, но и фрагментов ребер во избежание травмы сердца и легких.

Недостатком доступа с пересечением ребер может быть нестабильность грудной клетки и характерный выраженный болевой синдром, свойственный таким обширным доступам, как ТФЛТ, тем более при пересечении ребер и межреберных сосудисто-нервных пучков. Некоторые авторы заявляли о развитии выраженного хронического болевого синдрома длительностью год и более с ограничением подвижности левого плечевого пояса и руки, а также длительным приемом анальгетиков, допуская, что болевой синдром, значимо ухудшающий качество жизни после операции, сводит на нет преимущества данной модификации [21].

Несмотря на то, что наши группы были количественно неоднородны, продемонстрировано, что пересечение ребер чаще сопровождается послеоперационным и хроническим болевым синдромом. В качестве поиска метода профилактики послеоперационной боли авторы применили продленную паравертебральную блокаду, а затем среди первых внедряют и криоабляцию межреберных нервов при операциях на аорте, подвергая заморозке межреберные нервы проксимальнее уровня пересеченных ребер в течение 2 мин. Авторы заявляют о значительном обезболивающем эффекте криоабляции, а в комбинации с паравертебральной блокадой — и о хорошем контроле боли [18, 19]. Послеоперационная боль значимо влияет на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения столь тяжелой категории пациентов [11, 12, 20, 26]. Хроническая боль вынуждает пациентов прибегать к ситуативному или постоянному приему анальгетиков, в том числе и опиоидных, при неэффективности общедоступных методов анальгезии, что отрицательно влияет на качество жизни и социально-экономическую адаптацию после операции. Внедрение технологии криоабляции межреберных нервов под нейрофизиологическим контролем в 2024 г. позволило значимо улучшить контроль острого и хронического болевого синдрома в нашей практике [7].

Для снижения количества осложнений со стороны ребер при Extent I, II и одномоментном хирургическом лечении синдрома мегааорты в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2020 г. перешли от доступа с пересечением ребер к доступу с двойной торакотомией, позволяющему сохранить целостность костного каркаса, ограничиваясь пересечением реберной дуги [1, 6] (рис. 1). Данный доступ активно применяется при ТААА азиатскими [29, 30], европейскими [17, 24] и американскими [8, 15, 22, 23] коллегами. При этом между торакотомиями может находиться как два, так и три сохраненных ребра. Проведенное исследование продемонстрировало меньшее количество раневых осложнений и случаев болевого синдрома при выборе данной модификации по сравнению с доступом с пересечением ребер для Extent I, II и синдрома мегааорты (рис. 3, 4, 9). При ТФЛТ важно широко выполнять торакотомию до околопозвоночной линии (кожный разрез завершаем на уровне задней подмышечной линии) и не переусердствовать с тракцией раны для профилактики перелома ребер в основании по типу «зеленой ветки», чтобы избежать послеоперационного болевого синдрома. Требуется также тщательно подходить к фиксации реберной дуги. Для этого мы используем шов толстой рассасывающейся нитью PDS 1 (loop), а снаружи при ушивании мышц передней брюшной и грудной стенки дополнительно фиксируем реберную дугу мышечно-апоневротическим слоем, создавая удерживающую «капсулу». В своей практике также использовали дополнительные фиксаторы реберной дуги с хорошим непосредственным результатом.

Послеоперационные грыжи левого фланка живота и релаксация мышц брюшной стенки — актуальная проблема забрюшинной ТФЛТ. Явление «flunk bulge» описано не очень подробно. Состояние возникает, по данным литературы и собственного опыта, как следствие нарушения нейротрофики ввиду травмы левых межреберных и подреберных нервов Th11—12 при выполнении хирургического доступа или при трансректальном доступе. По этой причине на сегодняшний день мы не выполняем криоабляцию уровня Th11—Th12.

Исследования продемонстрировали, что дисплазия соединительной ткани, ожирение и длина абдоминальной части разреза >15 см являются факторами риска грыж и релаксации левого фланка живота. При этом длина разреза как фактор риска связана с потенциальным пересечением межреберного или подреберного нерва при расширении доступа, а также увеличением раневой поверхности. По результатам систематического обзора, включившего 15 публикаций с участием 1061 пациента урологического и аортального профиля (при патологии аорты — 6 публикаций, 430 случаев), частота грыж и релаксации левого фланка живота составила 17,1%. При этом изолированно при патологии аорты частота составила 20,6%, что ожидаемо, учитывая дисплазию соединительной ткани как этиологию аневризм аорты [31]. В нашем опыте процент боковых вентральных грыж и релаксаций мышц левого фланка составил 15,6% (n=36).

Для снижения частоты осложнений со стороны ТФЛТ в раннем и отдаленном периоде считаем, что хирургический доступ, дренирование и ушивание послеоперационной раны должны выполнять только опытные хирурги, поскольку это очень важные и ответственные этапы, от которых во многом зависит успех хирургического лечения. Использование степлерного шва при ушивании кожи в последние годы также продемонстрировало меньшее количество краевых кожных некрозов, лигатурных свищей и инфекционных осложнений. Хирургические доступы в представленном опыте выполняли 3 хирурга. Еще одним определяющим аспектом является активное взаимодействие с пациентом до и после операции и предписание строгого соблюдения рекомендаций (санитарно-просветительская работа) по образу жизни, ограничение физических нагрузок, использование бандажа на уровне реберной дуги и живота, контроль цикла «сон-бодрствование».

К ограничениям настоящего исследования следует отнести его ретроспективный характер, а также заочный сбор части отдаленных результатов, осуществлявшийся посредством телефонного интервьюирования и анализа инструментальных данных без очного клинического осмотра пациента в ряде наблюдений.

Торакофренолюмботомия — один из самых обширных доступов в современной хирургии, затрагивающий на большом протяжении мышцы брюшной стенки и костно-мышечные структуры грудной клетки. Этот факт находит отражение в разнообразии осложнений, которые могут развиться в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Торакофренолюмботомия с двойной торакотомией продемонстрировала меньшее количество раневых осложнений и случаев болевого синдрома при реконструкции торакоабдоминальной аорты в объеме Extent I и II, а также при синдроме мегааорты. Контроль на всех этапах от обработки кожных покровов до швов на кожу, усовершенствование методологии выполнения доступа и ушивания торакофренолюмботомии, а также санитарно-просветительская работа с пациентами до и после операции позволят улучшить результаты и снизить число ранних и поздних осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.