Использование искусственного кровообращения (ИК) при операциях на сердце началось с 1955 г. (J. Kirklin, C. Lillehei, K. Merendino), операции коронарного шунтирования (КШ) для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) проводят с середины 1960-х гг. [1, 2]. За минувшие годы внедрен ряд усовершенствований в методике ИК и анестезиологического обеспечения операций. Однако немногие рекомендации в практике ИК сегодня подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями [3].

КШ и сочетанные операции на клапанах сердца в отделе сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) ФГБУ «НМИЦ кардиологии» проводятся с 1985 г. Новый уровень оперативных вмешательств требует новых подходов к перфузионному обеспечению, достижению компромисса между адекватной перфузией и созданием оптимальных условий для выполнения операций.

Был проанализирован опыт 1437 операций КШ больным с ИБС в ОССХ в период с 2003 по 2008 г. Средний возраст больных составил 55,2±7,6 года (от 25 до 82 лет). КШ выполняли с использованием микрохирургической техники в условиях ИК с применением мембранных оксигенаторов, фармакохолодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии (28—32 °C).

На основании анализа полученных результатов мы сформулировали ряд положений, касающихся перфузионного обеспечения операций на открытом сердце.

Во-первых, методику ИК следует рассматривать по пяти основным фазам, соответствующим ходу операции. Для 1-й фазы (начало ИК) характерно быстрое изменение гемодинамики в момент перехода с естественного кровообращения на ИК, что отражается на коронарном, мозговом кровообращении и требует быстрого выхода на расчетные параметры ИК. Для 2-й фазы (охлаждение) критической точкой является падение артериального давления (АД) и общего периферического сосудистого сопротивления. Фазы стабилизации (3-я) и согревания (4-я) характеризуются изменением метаболизма и гемодинамики, что требует тщательного контроля газообмена и своевременной его коррекции. Окончание ИК (5-я фаза) наиболее критично. В этот период чаще всего (85%) возникают нарушения ритма и сократимости, что может потребовать вспомогательного кровообращения.

Во-вторых, неизбежная кровопотеря во время и после операций на сердце может потребовать переливания донорской крови, что чревато трансфузионными осложнениями. Механическая травма форменных элементов крови и контакт эритроцитов с воздухом способны привести к гемолизу, снизить кислородную емкость крови, ухудшить результаты перфузии и операции. Применение кровосберегающих технологий с использованием аппаратов аутогемотрансфузии способно снизить потребность в донорской крови и уменьшить количество трансфузионных осложнений. При данной методике теряется часть плазмы крови и свертывающих факторов. Дефицит факторов свертывания после окончания ИК можно восполнить донорской плазмой или препаратами, содержащими отдельные факторы каскада свертывания. Использование аутогемотрансфузии абсолютно показано во время операций, связанных со вскрытием полостей сердца, сочетанных и экстренных операций, а также у больных с редкими антигенными свойствами крови.

В-третьих, после операций с ИК возможно развитие сердечной недостаточности (СН). Частота ее возникновения зависит от исходной сократимости миокарда. Методом оценки сократимости миокарда является чреспищеводная эхокардиографии (ЧпЭхо-КГ), которая позволяет оценить степень нарушения сократимости миокарда и определить необходимость вспомогательного кровообращения, оценить его эффективность. В тяжелых случаях показано раннее начало обхода левого (ЛЖ) или правого (ПЖ) желудочка как метода вспомогательного кровообращения. При обходе ЛЖ часть минутного объема из левого предсердия или ЛЖ перекачивается в аорту или бедренную артерию, при обходе ПЖ — из правого предсердия в легочную артерию. Предпочтительнее использовать центрифужный насос, благодаря чему удается снизить травму крови и гемолиз. При сочетании недостаточности ЛЖ и ПЖ с легочной недостаточностью эффективным является метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по веноартериальному контуру, который используют как «мост» к восстановлению функций сердца и легких. Примененное по показаниям вспомогательное кровообращение позволяет в ряде случаев справиться с тяжелыми формами сердечной и легочной недостаточности.

В-четвертых, фактором успеха кардиохирургии является адекватная защита миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений, которая включает в себя комплекс мероприятий, начиная от дооперационной терапии и анестезиологического пособия и заканчивая хирургической техникой, методикой ИК и кардиоплегией. Широко используемая холодовая кристаллоидная кардиоплегия требует выбора оптимального состава кардиоплегического раствора (КПР). В наших исследованиях доказано преимущество КПР с высоким содержанием калия и маннитола (в дальнейшем — раствора ОССХ) перед низкокалиевыми растворами, содержащими ионы кальция. Состав раствора ОССХ: калия хлорид 29,42 ммоль/л (K⁺ 15,43 ммоль/л), натрия хлорид 42,78 ммоль/л, натрия гидрокарбонат 22,20 ммоль/л, глюкоза 16,28 ммоль/л, маннитол 123,15 ммоль/л, pH 7,8, осмолярность 320 мосм/л [4]. Это преимущество выражается в меньшем количестве КПР, требующегося для сердечного ареста, в меньшем количестве реперфузионных аритмий и лучшем восстановлении сократимости миокарда после снятия зажима с аорты. При использовании КПР ОССХ редко приходилось прибегать к вспомогательному кровообращению.

У больных с критическими стенозами и окклюзиями коронарных артерий необходимо использовать ретроградный путь введения КПР для лучшей защиты миокарда. Ретроградная кардиоплегия проводится путем введения катетера в коронарный синус с использованием потока 200—300 мл/мин при давлении в коронарном синусе от 30 до 50 мм рт.ст. [5]. Поток в сосудистую сеть правого желудочка при ретроградной кардиоплегии недостаточен, защита правого желудочка может быть неполной. Если время ишемии миокарда увеличивается, то имеется плохо развитая сеть коллатералей или недостаточность аортального клапана и для обеспечения адекватного распределения кардиоплегии можно использовать совместно антеградный, ретроградный или селективный пути введения КПР [6, 7].

Принимая во внимание все вышеперечисленное, мы пришли к ряду важных выводов и разработали практические рекомендации по перфузиологическому обеспечению в сердечно-сосудистой хирургии [8]:

— Основными критериями адекватности ИК являются показатели АД и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови. При проведении ИК у больных с атеросклерозом сонных артерий необходимо поддерживать среднее артериальное давление (АД) на уровне 55—85 мм рт.ст. Контроль за перфузионным давлением предпочтительно осуществлять регулировкой объемной скорости перфузии и газовых потоков без применения вазопрессоров. Гиперкапния на уровне PCO₂ 45—50 мм рт.ст. в артериальной крови во время гипотермии способствует улучшению мозгового кровообращения за счет расширения артерий головного мозга.

— Применение аутотрансфузии отмытых эритроцитов на этапе ИК и после него позволяет уменьшить потребность в донорской крови и опасность посттрансфузионных осложнений.

— Выбор метода защиты миокарда зависит от наличия аортальной недостаточности, поражения коронарных артерий и степени повреждения миокарда. КПР с повышенным содержанием K⁺ и маннитолом обеспечивает лучшую защиту миокарда от ишемии, чем растворы, содержащие Ca⁺⁺ и низкие концентрации K⁺.

— При дистальных формах поражения коронарных сосудов предпочтительней использовать кардиоплегию оксигенированной кровью с КПР ОССХ и периодом тепловой перфузии кровью в течение 5—8 мин перед снятием зажима с аорты и реперфузией.

— ЧпЭхо-КГ является оптимальным методом определения сократимости миокарда и показаний к вспомогательному кровообращению. Решение о необходимости и методах вспомогательного кровообращения (обходы ЛЖ, ПЖ, ЭКМО) должно приниматься после определения варианта тяжелой СН.

В последующие годы в ОССХ были продолжены исследования по поиску оптимальных режимов перфузии, анализу и предупреждению осложнений. В большинстве случаев больные, которым показаны КШ, клапанные и сочетанные операции на сердце, имели сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертония, хроническая болезнь почек (ХБП) и т.д. С 2009 по 2017 г. были выполнены 3779 операций с ИК в условиях легкой и умеренной гипотермии. У 37 (0,97%) пациентов развились острое повреждение почек (ОПП) и полиорганная недостаточность (ПОН) с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ) [9].

Нами был выполнен ряд исследований, одним из которых было изучение применения гемофильтрации (ГФ) на этапе ИК у пациентов с высоким предоперационным риском ОПП и потребности в ЗПТ. Использовали системы прогноза ОПП по C. Thakar и соавт. и общества торакальных хирургов [10, 11]. Для ГФ подключали аппарат для острой ЗПТ к контуру ИК. В группе ГФ (n=16) КШ выполнено у 44% больных, сочетанные операции на клапанах сердца или ЛЖ+КШ — у 56%. Группа контроля (n=16): КШ — 75% больных, сочетанные операции — 25%. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до операции составила 43,5 [31,5; 61,0] мл/мин/1,73м² в группе ГФ и 50,5 [44,5; 55,5] мл/мин/1,73м² в группе контроля (p>0,05). После операции СКФ снизилась на 5,5 [1,0; 11,5] мл/мин/1,73м² в группе ГФ и на 16,5 [13,5; 26,0] мл/мин/1,73м² в группе контроля (p<0,0026). Это позволило сделать вывод о положительном эффекте ГФ у пациентов с ХБП 3—4 ст. Применение ГФ на этапе ИК целесообразно у пациентов с очень высоким (21,5%) и высоким (7,8—9,5%) риском ОПП при наличии дополнительных факторов: предполагаемая длительность ИК ≥150 мин, возраст ≥70 лет, предоперационный гемоглобин ≤120 г/л. Подтверждение результатов возможно при анализе большего числа пациентов [12, 13].

Интересны результаты исследования ранних биомаркеров ОПП после операций на сердце с ИК: ассоциированного с нейтрофильной желатиназой липокалина (NGAL), фракции экскреции натрия Na⁺ (FE_Na+) в моче, отношения альбумина мочи к креатинину (А/КР). Критерии ОПП рассматриваются согласно классификациям RIFLE 2004, AKIN 2007, KDIGO 2012 на основании роста сывороточного креатинина (С_КР), снижения СКФ, темпа диуреза [14]. Изменения наблюдаются через 24—48 ч после операции. С целью ранней диагностики ОПП в первые 4—6 ч после ИК мы определили диагностическую точность NGAL и А/КР мочи. В группе ОПП (n=24) отмечены трансфузия двух доз донорский эритроцитарной массы и более при проведении ИК, большая длительность ИК и поперечного пережатия аорты, чем в группе без ОПП (n=79) (p<0,001). В группе ОПП потребность в ЗПТ отмечена у 4 больных, 7 больных умерли [15]. Для прогноза ОПП 2—3 ст. чувствительность NGAL мочи составила 94,1% (95% ДИ 71—99), специфичность — 95,3% (95% ДИ 88—99). Для прогноза ОПП 1—3 ст. чувствительность А/КР мочи составила 91,7% (95% ДИ 62—98), специфичность — 94% (95% ДИ 79—99) [15].

Потребляемый нефроном кислород преимущественно расходуется на работу фермента реабсорбции Na⁺ (Na+/K+-АТФазы). FE_Na+ может варьировать между 0,5 и 5%. Наблюдаемая при ИК гипернатрийурия снижается через 4—16 ч после ИК. При FE _Na+ >1% и повышении NGAL и А/КР мочи следует думать о поражении канальцев, а преренальная ишемия (по причине гиповолемии, СН) может перейти в тубулярный некроз без коррекции экстраренальных нарушений [16].

Для профилактики ОПП в кардиохирургии рекомендован ряд стратегий: прогнозирование ОПП, максимально возможная предоперационная гидратация, индекс доставки кислорода во время ИК 262—272 мл/мин/м², оптимальное АД на этапе ИК (отклонения среднего АД ниже предела ауторегуляции независимо связаны с ОПП), пульсирующая перфузия на этапе ИК [14, 17—19].

В ходе исследования было выявлено, что предоперационная ХБП 3—4 ст. является фактором риска ОПП. Длительность ИК у больных с ОПП+ЗПТ и ОПП (медианы 160 и 138 мин) больше, чем в группе без ОПП (90 мин) [9]. Потребность в ЗПТ чаще возникает при проведении клапанных и сочетанных операций на сердце с ИК в сравнении с КШ. Операции на клапанах сердца и сочетанные операции требуют более длительного ИК и времени пережатия аорты. Это приводит к гемолизу и кровопотере, тромбоцитопении, увеличению объема гемотрансфузий. В исследовании K. Karkouti и соавт. [20] средняя длительность ИК в зависимости от тяжести ОПП и применения ЗПТ колебалась от 129 до 155 мин. Риск ОПП повышался с увеличением продолжительности ИК.

Исследование A. Shroyer и соавт. [21] (ROOBY Study Group) не выявило различий в частоте ОПП, требующей ЗПТ, при сравнении off-pump и on-pump КШ (относительный риск (ОР) 0,90, 95% ДИ 0,37—2,20, p=0,82). Результаты подтверждены исследованием CORONARY (4752 пациента). Операции off-pump не были связаны с уменьшением потребности в ЗПТ. Отмечено уменьшение количества случаев ОПП 1 ст. (ОР 0,87, 95% ДИ 0,8—0,96, p=0,01). Рекомендации KDIGO указывают, что off-pump-хирургия не должна быть методом выбора с целью сокращения периоперационного ОПП и потребности в ЗПТ (класс 2C) [14].

Следует выделить комплекс осложнений как основную причину ОПП и ПОН с потребностью в ЗПТ у 37 пациентов после операций на сердце: реанимационные мероприятия и периоды гипотонии, рестернотомия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, низкий сердечный выброс, длительное применение больших доз симпатомиметиков, кровотечение и гемотрансфузии, гемолиз, тромбоцитопения, псевдомембранозный энтероколит, длительная ИВЛ [9]. Циркуляторная ишемия органов служит причиной ОПП, ПОН и неэффективности ЗПТ, поэтому в данной ситуации целесообразно применение методов вспомогательного кровообращения [22].

По нашим результатам, в ОССХ смертность при ОПП, ПОН и потребности в ЗПТ (37 случаев) в 2009—2017 гг. составила 59,4%. В 2018—2019 и 2021 гг. в нашей клинике потребность в ЗПТ составила 1,37 и 1,38% (940 и 510 операций с ИК), смертность в случаях проведения ЗПТ — 53 и 43% соответственно. У всех выживших наблюдали полное восстановление функции почек. Смертность в ведущих клиниках составляет от 50 до 63% [23, 24]. Из 2973 пациентов 45% выживших после ЗПТ остаются зависимыми от диализа, у 33% — отмечено частичное восстановление, у 21% — полное восстановление функции почек на момент выписки [25]. Применение ЗПТ будет эффективно в случае коррекции гемодинамических нарушений. Циркуляторная ишемия органов служит причиной прогрессирования ОПП и ПОН и неэффективности ЗПТ [9].

Международные рекомендации по ведению ИК представлены в обзоре A. Eugene и I. Hessel (2019), отражающем точку зрения сообществ торакальных хирургов, анестезиологов, экстракорпоральных технологий США (STS/SCA/AmSECT), и руководстве Европейских ассоциаций кардиоторакальной хирургии и анестезиологии, совета по сердечно-сосудистой перфузии 2019 г. (EACTS/EACTA/EBCP) [26, 27].

Следует напомнить классификацию рекомендаций и уровней доказательности. Уровни доказательности: A — данные нескольких рандомизированных исследований или метаанализа, B — данные одного рандомизированного исследования или крупных нерандомизированных исследований, C — консенсус экспертного мнения и/или небольших ретроспективных исследований, реестров. Классы рекомендаций: класс I (доказательства и/или согласие о том, что лечение/процедура полезны и эффективны) — рекомендовано; класс II а (доказательства/мнения в пользу полезности/эффективности) — следует учитывать; класс II б (полезность/эффективность менее обоснована доказательствами) — можно учитывать; класс III (доказательства и/или согласие о том, что лечение/процедура неэффективны) — не рекомендовано.

Ряд важных рекомендаций EACTS/EACTA/EBCP приведен ниже [27]:

— Чтобы ограничить травму элементов крови, следует ограничить использование кардиотомного отсоса и избегать попадания воздуха в линии кардиотомии и вентиляции (класс II а, B).

— Следует рассмотреть возможность использования отдельного резервуара для кардиотомии, чтобы уменьшить вредное воздействие медиастинальной крови (класс II а, Б). Использование закрытого венозного резервуара ослабляет воспалительный ответ и улучшает биосовместимость при использовании вместе с другими элементами (класс II б, B).

— Микропористые мембранные оксигенаторы рекомендуются для ИК (класс I, B). Оксигенаторы с полиметилпентеновой мембраной не рекомендуются, если во время процедуры используются летучие анестетики (класс III, B).

— Использование центрифужных насосов следует рассматривать для более продолжительного ИК (класс II а, C).

— Фильтры артериальной линии рассматриваются для уменьшения количества микроэмболий (класс II б, C). Рутинное использование фильтров с лейкодеплецией в сочетании с мембранными оксигенаторами не рекомендуется (класс III, B).

— Для защиты органов и систем от воспалительных реакций следует рассмотреть применение биосовместимых экстракорпоральных контуров (класс II a, B).

— При подготовке к ИК рекомендуется тщательная оценка пациентов (класс I, C).

— Для уменьшения вероятности кровотечения не рекомендуется использование крахмалов для заправки первичного объема ИК и инфузий в контур ИК (класс III, C). Для уменьшения вероятности переливания крови возможна антеградная заправка контура ИК аутологичной кровью (класс I, A).

— Активированное время свертывания >480 с следует поддерживать при использовании оксигенаторов с непокрытым контуром и кардиотомным отсосом. Целевое время свертывания зависит от типа оборудования (класс II a, C). Для уменьшения нарушений свертываемости и кровотечений следует рассматривать индивидуальный подход в отношении гепарина и протамина (класс II a, B). Рекомендуется контролировать время свертывания на основе принятых в клинике протоколов и соответственно результатам назначать гепарин (класс I, C). Необходимо избегать передозировки протамина для уменьшения послеоперационных нарушений свертываемости крови и кровотечений (класс II a, C).

— Альфа-stat следует применять у взрослых с умеренной или легкой гипотермией для контроля КОС (исключая процедуры с гипотермической остановкой кровообращения). Такой контроль улучшает неврологические и нейрокогнитивные результаты (класс II a, B). Поддержание pH (7,35—7,45) и предотвращение гиперхлоремического ацидоза рассматриваются с целью снижения риска послеоперационных осложнений (класс II a, B).

— Следует регулировать среднее АД во время ИК артериальными вазодилататорами (>80 мм рт.ст.) или вазоконстрикторами (<50 мм рт.ст.) после оценки и регулировки глубины анестезии при достаточной объемной скорости потока крови (ОСПК) (класс I, A). Не рекомендуется использование вазопрессоров если среднее АД >80 мм рт.ст. (класс III, B).

— Рекомендуется лечить вазоплегический синдром на этапе ИК а1-адренергическими агонистами (класс I, C). У пациентов, резистентных к а1-адренергетикам, используют вазопрессин или терлипрессин отдельно или в комбинации с а1-агонистами. Терлипрессин — аналог гормона задней доли гипофиза вызывает высвобождение эндогенного вазопрессина (класс II a, B).

— ОСПК при ИК определяют на основе площади поверхности тела (ППТ) и температуры (класс I, C). Адекватность ОСПК должна быть проверена согласно оксигенации и метаболизму: насыщение кислородом венозной (SvO₂), артериальной (SaO₂) крови, коэффициент извлечения кислорода (КИ O₂=(SaO₂-SvO₂)/SaO₂), ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS), объем выдыхаемого CO₂ (VCO₂), содержание лактата в крови (класс II a, B). ОСПК регулируют в соответствии с содержанием O₂ в артериальной крови, чтобы поддерживать при умеренной гипотермии минимальный порог индекса доставки O₂ (класс II a, B). У пациентов с ожирением ОСПК может быть установлена на основе мышечной массы (класс II б, B).

— У пациентов с высоким риском повреждения легких и почек перфузия пульсирующим потоком может уменьшить частоту осложнений (класс II a, B).

— Целевая гемодинамическая терапия (ЦГТ) — стратегия, основанная на увеличении сердечного выброса с использованием трансфузионных жидкостей и/или инотропов для улучшения DO₂ в ткани. ЦГТ рекомендуется для снижения частоты послеоперационных осложнений (класс I, A).

— При использовании вакуумного венозного дренажа для улучшения венозного возврата следует контролировать давление в венозной магистрали (класс I, C). Чрезмерное отрицательное давление не рекомендуется из-за гемолитических эффектов. Гемолиз усиливается при разрежении –80 мм рт.ст. по сравнению с –40 мм рт.ст. или гравитационным дренажем (класс III, B).

— Рекомендуется переливать пакетированную донорскую эритроцитарную массу (ПДЭМ) во время ИК, если содержание гемоглобина в крови <6,0 г/дл (класс I, C). При гематокрите от 18 до 24% ПДЭМ может быть перелита на основе оценки адекватности оксигенации тканей: индекс DO₂ >273 мл/мин/м² и удовлетворительные показатели церебральной оксиметрии (класс II, B). ПДЭМ не следует переливать, если гематокрит выше 24% (класс III, C). Для лечения дефицита антитромбина III (АТ III) и улучшения чувствительности к гепарину используют концентрат АТ III вместо свежезамороженной плазмы (СЗП) (класс I, B). Если концентрат АТ III недоступен, следует рассмотреть возможность применения СЗП для лечения дефицита АТ III (класс II a, C). СЗП не следует использовать на этапе ИК для уменьшения периоперационной кровопотери (класс III, B).

— Рекомендуется использовать стратегии защиты миокарда, основываясь на состоянии пациента и сложности процедуры, а не на применении стандартного КПР (класс I, C). Кровяная кардиоплегия должна рассматриваться как средство снижения гемодилюции, вероятности кровотечений и необходимости гемотрансфузии (класс II a, B).

КПР обычно делят на 2 категории: кристаллоиды и смеси крови с кристаллоидами. Кристаллоидные растворы могут быть внутриклеточного или внеклеточного типа. Кровяная кардиоплегия представляет собой смесь кристаллоида и крови, как правило, в соотношении 1:4 [28]. Кардиоплегия по del Nido содержит 1 часть крови на 4 части кристаллоида (1:4). При микроплегии используют кристаллоидный раствор в соотношении не менее 66 частей крови к 1 части кристаллоида. Кровяную кардиоплегию следует применять у пациентов с анемией, низкой ППТ и ХБП, при сочетанных операциях для снижения риска осложнений.

— Модифицированная ультрафильтрация крови после ИК и селективная перфузия легочной артерии могут рассматриваться для улучшения дыхательной функции (класс II б, B). Фильтрация лейкоцитов и гипероксия не рекомендуются для защиты легких (класс III, A). ИВЛ во время ИК может рассматриваться для защиты легких. Следует применять положительное давление в конце выдоха (класс II б, B). Высокие дозы дексаметазона могут применяться для защиты легких у отдельных пациентов (класс II б, B Б).

— Следует отказаться от возвращения плевральной и перикардиальной крови или крови из раны непосредственно в кардиотомный резервуар через кардиотомные отсосы (класс II a, B). Обработка с помощью технологии Cell Saver и вторичная фильтрация эритроцитов должны рассматриваться для уменьшения негативных эффектов реинфузированной крови (класс II a, B). Рекомендуется реаутотрансфузия остаточного объема крови в кардиотомном резервуаре и магистралях в конце процедуры ИК (класс I, C) после обработки с помощью техники Cell Saver для минимизации рисков переливания крови (класс II а, B).

С целью кровосбережения в кардиохирургии STS/SCA/AmSECT рекомендуют использовать антифибринолитики: транексамовую кислоту (ТК) или эпсилон-аминокапроновую кислоту (класс I, A) [26]. ТК является препаратом выбора. У пациентов с низким риском кровотечений, преимущественно при КШ, предлагают использовать низкую дозу ТК (нагрузка 10 мг/кг с последующей инфузией 1 мг/кг/ч) или не применять ТК вовсе [26].

— В отдельных случаях требуется установка катетера легочной артерии для определения сердечного выброса с анализом пульсовой волны (класс II б, B). ЧпЭхо-КГ должна использоваться при операциях на открытом сердце и грудной аорте, если нет противопоказаний (класс II а, B).

— Температурный контроль на этапе ИК (STS/SCA/AmSECT) [29]. Температуру артериальной крови (на выходе из оксигенатора) рекомендуется использовать как показатель оценки температуры мозга. Предполагается, что температура артериальной крови несколько занижает температуру мозга (класс I, C). Температура носоглотки или крови в легочной артерии приемлема для оценки температуры «ядра» после завершения ИК (класс II а, C). Температура артериальной крови на этапе ИК должна быть <37 °C, чтобы предотвратить гипертермию головного мозга (класс I, C). На этапе охлаждения градиент температуры между артериальной и венозной кровью не должен превышать 10 °C. На этапе согревания, когда артериальная температура <30 °C, градиент между артериальной и венозной кровью не должен превышать 10 °C, чтобы предотвратить газовую эмболию (класс I, C). На этапе согревания, когда температура артериальной крови достигает ≥30 °C, градиент между артериальной и венозной кровью должен быть ≤4 °C и/или скорость согревания должна быть ≤0,5 °C/мин (класс II а, B).

Оптимизация методики ИК и защиты миокарда в зависимости от состояния пациента, техники и объема оперативного вмешательства позволит снизить количество осложнений и послеоперационную летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.