Введение

Операция Ross представляет собой протезирование корня аорты легочным аутографтом. Данное вмешательство впервые выполнено в 1967 г. британским кардиохирургом Дональдом Россом [1]. Легочный аутографт обладает следующими преимуществами: оптимальные гемодинамические характеристики, отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов, отсутствие гемолиза, низкий риск инфекционного эндокардита, рост аутографта, а также возможность неограниченной двигательной активности пациента, обеспечивающей высокое качество жизни [2].

Помимо преимуществ данной операции существует несколько типичных осложнений, таких как дисфункция клапана с кальцинозом створок, аннулоэктазия, стеноз или недостаточность гомографта. Одним из специфических осложнений, требующим реоперации, является дилатация или аневризма аутографта с развитием клапанной недостаточности, которая чаще всего встречается при использовании техники протезирования аортального клапана легочным корнем. По данным литературы, частота недостаточности легочного аутографта в течение 20 лет составляет 13%. При этом летальность достигает 10,8%. Процент реопераций на легочном аутографте в течение 5 лет, 10 лет, 15 лет и 20 лет составляет 2,9%, 4,8%, 6,3% и 11,5% соответственно. Смертность в течение 5 лет, 10 лет, 15 лет и 20 лет составляет 1,4%, 2,4%, 5,5% и 10,8% соответственно [3].

Существуют несколько методик хирургического лечения дилатации аутографта: при выраженных дегенеративных изменениях створок — протезирование аортального клапана; при дилатации аутографта — клапаносберегающие операции (операция David, операция Yacoub) [2].

Мы представляем наш опыт успешной повторной операции по методике David после операции Ross у пациентки с аневризмой легочного аутографта и клапанной недостаточностью.

Пациентка Б., 56 лет, поступила в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с диагнозом: «Аневризма корня и восходящей аорты. Аортальная недостаточность 1-й ст. Состояние после операции Ross в 2013 г. (в аортальной позиции — легочный аутографт, в легочной позиции — гомографт). Гипертоническая болезнь 3-й ст., риск 4. Сахарный диабет 2-го типа».

В 2012 г. при обследовании по данным эхокардиографии диагностирован двустворчатый аортальный клапан. Выраженный стеноз аортального клапана с кальцинозом 3-й ст. В течение последнего года больная отмечала повышение АД до 200/100 мм рт.ст. 27.02.13 выполнена операция Ross. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больную наблюдали по месту жительства, ежегодно выполняли эхокардиографию. С 2017 по 2020 г. диаметр аорты увеличился до 50 мм. Было рекомендовано оперативное лечение (рис. 1, 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. 3D КТ корня аорты до операции.

Рис. 2. Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы.

Данные интраоперационной эхокардиографии: диаметр фиброзного кольца аортального клапана 28 мм, синусы Вальсальвы 41 мм, диаметр восходящей аорты 58 мм, аортальная недостаточность 1-й ст., средний градиент давления на аортальном клапане 2,6 мм рт.ст. (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Интраоперационное фото. Корень аорты до основного хирургического этапа.

04.08.20 выполнена повторная операция: протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике David с имплантацией легочного аутографта в синтетический протез B-Braun Uni-Graft 28 мм и центральной пликационной пластикой левой коронарной створки легочного аутографта.

Ход операции

Выделены правые общие бедренные артерия (ОБА) и вена (ОБВ) в зоне сафено-феморального соустья. После канюляции начато искусственное кровообращение (ИК) по схеме «правая ОБВ — правая ОБА». Полная срединная стернотомия осциллирующим стернотомом. Отмечается выраженный спаечный процесс в средостении и перикарде. Выполнен кардиолиз (рис. 4 на цв. вклейке). Пережата аорта. Селективная кровяная кардиоплегия. Клапан легочной артерии в аортальной позиции трехстворчатый, створки диспластичны, укорочены. Отмечается пролапс левой коронарной створки. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 28 мм. Нарушена центральная коаптация. Выделены устья левой и правой коронарных артерий. Стенка синусов Вальсальвы иссечена с оставлением бортика до 5 мм. Под створками аортального клапана через фиброзное кольцо проведены 9 П-образных швов на тефлоновых прокладках с выколом снаружи через стенку аорты. Протез корня аорты 28 мм фиксирован к фиброзному кольцу 9 П-образными швами на тефлоновых прокладках полиэстеровой нитью 2/0 изнутри левого желудочка. При проведении гидродинамической пробы коаптация полная, отмечается незначительный пролапс левой коронарной створки. Выполнена центральная пликационная пластика левой коронарной створки полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 5 на цв. вклейке). При проведении гидродинамической пробы коаптация полная.

Рис. 4. Интраоперационное фото. Плицированная левая створка легочного аутографта.

Рис. 5. Центральная пликационная пластика левой коронарной створки.

Время операции составило 4 ч, время ИК — 118 мин, пережатие аорты — 93 мин. Интраоперационная кровопотеря — 700 мл. По данным чреспищеводной эхокардиографии аортальной недостаточности нет (рис. 6, 7 на цв. вклейке).

Рис. 6. Данные чреспищеводной эхокардиографии после операции.

Рис. 7. Конечный вид реконструкции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находилась в отделении реанимации 1 сут, после чего была переведена в профильное отделение.

По данным эхокардиографии при выписке аортальной недостаточности нет, средний градиент давления на аортальном клапане 3 мм рт.ст. Лабораторные показатели в норме, эпизодов лихорадки не было. Больная выписана на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через 12 мес самочувствие больной удовлетворительное, больная активна. По данным эхокардиографии аортальная недостаточность 0—1-й ст.

Обсуждение

В настоящее время существует несколько техник операции Ross: имплантация аутографта в субкоронарную позицию, имплантация аутографта внутрь корня аорты, протезирование легочным корнем [4].

Несмотря на вышеперечисленные преимущества операции Ross по сравнению с протезированием клапана, необходимость в реоперации остается ее главным ограничением.

По данным ряда авторов, 7—18% пациентов нуждаются в реоперации на выносящем тракте левого желудочка в течение 10 лет после операции [3, 5].

Причинами реопераций являются: дилатация неокорня аорты на уровне неосинусов (увеличение диаметра неокорня аорты более 5 мм в год), выраженная недостаточность аутографта в сочетании с левожелудочковой недостаточностью, стеноз аутографта, комбинированный порок.

При этом наиболее частая причина реоперации — дилатация аутографта с развитием недостаточности встречается в 60% случаев [3].

Большинство авторов отмечают, что сочетание двустворчатого аортального клапана, дегенеративно измененных створок и первичной аортальной недостаточности является фактором риска повторной операции на аутографте [6—8].

Традиционно реоперация при данном осложнении заключается в иссечении аутографта и процедуре Bentall—DeBono с использованием механического или биологического клапаносодержащего кондуита. Однако в настоящее время в связи с накоплением опыта клапаносохраняющих вмешательств предпочтительно сохранить аутографт и, соответственно, все связанные с ним преимущества.

На сегодняшний день существует ограниченное количество публикаций о результатах клапаносохраняющих операций после процедуры Ross. В многоцентровом исследовании A. Mookhoek и соавт. [6] прооперированы 1783 пациента по методике Ross. Из них 197 (11%) больных оперированы повторно в среднем через 9 лет после вмешательства. Клапаносберегающие вмешательства выполнены у 86 (44%) пациентов. 8-летняя выживаемость и свобода от повторных операций составили 89% и 76% соответственно. 4 (5%) пациентки впоследствии смогли забеременеть.

Авторы утверждают, что имплантация аутографта в субкоронарную позицию, а также внутрь корня аорты приводит к нарушению геометрии створок аутографта. Со временем пролапс и дегенеративные изменения створок приводят к изолированной недостаточности аутографта. Дефект створок может ухудшить отдаленный результат клапаносберегающего вмешательства.

В то же время техника замены корня аорты легочным корнем способствует сохранению створок аутографта. В данном случае клапанная недостаточность развивается ввиду дилатации неокорня аорты. По данным A. Mookhoek и соавт. [6], интервал между операцией Ross и клапаносберегающей операцией при аневризме неокорня аорты составил 3,4 года, при изолированной недостаточности аортального клапана — 10,7 года.

T. David и соавт. [9] при сравнении имплантации аутографта внутрь корня аорты с протезированием легочным корнем отметили увеличение диаметра синусов Вальсальвы с 32,2±0,5 до 35,0±0,6 мм и с 30,2±0,5 до 31,5±0,8 мм соответственно.

В другом исследовании те же авторы представили опыт 33 (15,6%) повторных операций после процедуры Ross. Из них 6 (18%) пациентам выполнена операция David. Общая 20-летняя летальность, частота рецидива аортальной недостаточности и свобода от повторных операций в этой группе составили 26%, 13% и 11,5% соответственно (p<0,001). Период наблюдения составил 3,5 года [7].

В исследовании T. Ratschiller и соавт. [10] из 153 пациентов, оперированных по методике имплантации легочного корня, 35 (22,9%) больных нуждались в реоперации вследствие аневризмы аутографта в течение 11 лет. Из них 27 (77%) больным со средним диаметром неокорня 54,7±4,2 мм выполнены клапаносберегающие вмешательства. 5-летняя свобода от реопераций составила 87%, 5-летняя свобода от регургитации 2-й ст. — 100%, 10-летняя выживаемость — 86%. При этом авторы утверждают, что двустворчатый аортальный клапан, возраст, первичная аортальная недостаточность не являлись причинами ранней регургитации в послеоперационном периоде.

В исследовании отечественных хирургов 708 пациентам выполнена операция Ross. Срок наблюдения составил 40,2±27,8 мес, при этом 39 пациентов реоперированы с использованием различных методик. Показанием к реоперации служила выраженная аортальная недостаточность. 5-летняя свобода от реопераций составила 89,1±1,9%. По данным авторов, двустворчатый аортальный клапан и аортальная недостаточность не являются предикторами повторной операции. В то же время 5-летняя свобода от реопераций у пациентов с дилатированным фиброзным кольцом меньше, чем у пациентов с диаметром фиброзного кольца <27 мм (73,2±5,9% и 94,5±1,5% соответственно, p<0,0001) [11].

Существует несколько методов профилактики формирования аневризмы и недостаточности аутографта при операции Ross: имплантация аутографта внутрь корня аорты, экзопротезирование аутографта, экзопротезирование синотубулярного соединения, пликация фиброзного кольца аортального клапана, укрепление фиброзного кольца дакроновой полоской.

В другом исследовании T. Carrel и A. Kadner [12] при использовании техники экзопротезирования аутографта дакроновым протезом показали отсутствие случаев дилатации аутографта, 5-летняя свобода от реопераций составила 100%.

В исследовании J.W. Brown и соавт. [13] укрепление фиброзного кольца дакроновой полоской в сочетании с протезированием восходящего отдела аорты способствовало уменьшению диаметра восходящего отдела аорты с 43 мм до операции до 26 мм в послеоперационном периоде (p<0,001). Период наблюдения составил 2,5±2,2 года.

В исследовании И.И. Чернова и соавт. [14] 41 пациенту выполнена модифицированная операция Ross. Для предотвращения дилатации аутографта авторы использовали методику окутывания легочного аутографта в собственный корень аорты. При диаметре аорты от 40 мм проводили ее редукцию. При нормальных размерах аорты имплантировали легочный аутографт в синтетический (дакроновый) протез. Выбирали сосудистый протез того же диаметра, как легочный аутографт, или на 2—3 мм больше. Общая 5-летняя выживаемость, свобода от реопераций на аортальном клапане, легочном клапане и свобода от дилатации восходящей аорты ≥5 см после модифицированной операции Ross составили 97,4%, 100% и 100% соответственно.

Развитие методов профилактики дилатации аутографта является актуальной проблемой, исследование которой способствует снижению частоты осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Дилатация неокорня аорты с формированием недостаточности встречается у 14—20% больных после операции Ross. Выбранное нами вмешательство (протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике David) позволяет сохранить створки аутографта, избежать приема антикоагулянтов и тем самым снизить вероятность кровотечений и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.