Введение

Дивертикул Коммереля (ДК) — это редкая врожденная патология сосудов, возникающая в результате развития аномальной дуги аорты, чаще всего связанная с дилатацией проксимальной части аберрантной подключичной артерии. Аберрантная подключичная артерия также имеет название arteria lusoria [1—4, 32].

Ранее хирургическое лечение данной аномалии не столь активно применяли в клинической практике. Зачастую ДК — это бессимптомный врожденный порок. Выявляется в процессе обследования по поводу других заболеваний. У взрослых пациентов с ДК часто образуются аневризмы аорты с атеросклеротическими изменениями. Опасность ДК заключается в высоком риске разрыва и тромбоэмболии. Частота разрыва аорты при ДК достигает более 50% независимо от размера аневризмы [3, 11, 16, 32]. С развитием инструментальной диагностики и ангиографии распространенность ДК возросла, что позволило более тщательно изучить стратегию лечения данной аномалии [3, 7]. Учитывая прогресс в области эндоваскулярной хирургии, можно сказать, что это позволило хирургам модифицировать хирургическое лечение аорты. В некоторых случаях гибридный подход является более благоприятным лечением для пациентов высокого риска [12—15].

Представляем клинический случай лечения 70-летнего пациента с аневризмой дуги аорты и правым ДК. Поступил с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, дисфагию, снижение веса. Из анамнеза известно, что дисфагия беспокоила в течение 3 мес, за это время отметил снижение веса на 8 кг. Эзофагогастродуоденоскопию выполнить не удалось по причине сдавления пищевода снаружи. По данным эхокардиографии отмечены аневризма дуги аорты до 58 мм, дилатация восходящего отдела аорты до 41 мм, нисходящего отдела аорты до 58 мм. Полости сердца не увеличены. Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 64%, конечный диастолический объем ЛЖ 113 мл. Зоны асинергии ЛЖ не выявлены. Функция ЛЖ сохранена. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, от аорты последовательно отходят 4 сосуда: правая общая сонная артерия (ПОСА) диаметром 8,1 мм, левая общая сонная артерия (ЛОСА) диаметром 9,3 мм, левая подключичная артерия (ЛПкА) диаметром 10,5 мм и аберрантная правая подключичная артерия (ППкА) диаметром 13,0 мм (расположена ретротрахеально и ретроэзофагеально). Дуга аорты на уровне устья ЛОСА — 35,6 мм, проксимальнее устья ЛПкА — 25,7 мм. От уровня устья ЛПкА до уровня перешейка по верхнему правому и заднему контурам аорты визуализировано мешкообразное расширение 81,2×70,6×58,9 мм с основанием 41,7×47,5 мм, включающее расширенные устье и приустьевой отдел ППкА. Диаметр просвета аорты на уровне аневризмы — 47,3 мм. Аневризма по верхнему контуру аорты смещает трахею и пищевод вентрально, пищевод компримирован. Также смещены ЛОСА, ЛПкА и безымянная вена (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография дуги аорты до операции.

Пациенту выполнена операция: дебранчинг брахиоцефальных артерий, протезирование грудной аорты гибридным стент-графтом по типу frozen elephant trunk.

Оперативная техника

Доступ через срединную стернотомию. Выделены ПОСА, ЛОСА, ЛПкА, ППкА (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Интраоперационное изображение дуги аорты с ее ветвями.

Сформирован протез с четырьмя браншами из протезов Vascutek 14/10/10 мм и двух протезов Vascutek 8 мм (рис. 3).

Рис. 3. Протез с четырьмя браншами, сформированный из протезов Vascutek 14/10/10 мм и двух протезов Vascutek 8 мм.

При помощи бокового отжатия сформирован анастомоз протеза 14/10/10/8/8 мм с аортой по типу «конец в бок». Последовательно отсечена и протезирована ПОСА, затем ЛОСА. Канюляция правого предсердия и бранши протеза. Начало искусственного кровообращения, охлаждение до 24°C. Отсечена и протезирована ЛПкА. Начало циркуляторного ареста и антеградной перфузии ПОСА, ЛОСА и ЛПкА через браншу сформированного протеза. Выполнен аортотомный доступ поперечным разрезом на 50% диаметра аорты на уровне дуги после отхождения ПОСА (зона 1 посадки стент-графта по классификации Mitchell) [37]. В дугу и нисходящую аорту проведен стент-графт и выполнено эндопротезирование аорты стент-графтом «МедИнж» 28 мм (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Эндопротезирование нисходящей аорты стент-графтом.

От гибридного стент-графта отсечена вся неармированная часть, так чтобы оставался только 1 см мягкого протеза. В нисходящую аорту через наполовину вскрытую аорту имплантирован стент-графт. Затем стент-графт фиксировали непрерывным обвивным швом по задней стенке аорты, после чего в этот же шов захватывали края аортотомии. Таким образом получается только один анастомоз, проксимальный анастомоз также является дистальным (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Формирование анастомоза. Одномоментная фиксация стент-графта и ушивание аортотомного разреза.

После завершения анастомоза пущен кровоток по аорте. Зажим с аорты снят. Реперфузия. Плавный сход с искусственного кровообращения, деканюляция правого предсердия. Отсечена ППкА. Бранша протеза, через которую была подключена артериальная магистраль, использована для протезирования ППкА (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Итоговый вид после дебранчинга и имплантации стент-графта.

Пациенту были выполнены полный дебранчинг всех брахиоцефальных артерий, эндопротезирование дуги и нисходящей грудной аорты стент-графтом «МедИнж». Время искусственного кроыообращения — 120 мин, время окклюзии аорты — 53 мин. Циркуляторный арест составил 45 мин при охлаждении организма до 24°C. Через 48 ч пациент был экстубирован. На 3-и сутки переведен в отделение, на 12-е сутки выписан из стационара.

Перед выпиской была выполнена МСКТ органов грудной клетки. Анастомоз сосудистого протеза с восходящей аортой не сужен. От протеза последовательно отходят ППкА диаметром 7,6 мм, ПОСА диаметром 6,6 мм, ЛОСА диаметром 7,8 мм, ЛПкА 8,4 мм. Анастомозы брахиоцефальных артерий с браншами протеза без значимых стенозов, видимых затеков контраста, значительных деформаций и стенозов. Аневризматическая часть дуги аорты и дивертикул Коммереля тромбированы, не контрастируются (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томография дуги аорты после операции.

Обсуждение

Хирургическая коррекция с использованием искусственного кровообращения и гипотермической остановки кровообращения облегчает проведение и улучшает исход операции, она позволяет провести полную хирургическую коррекцию с защитой от гипоксии, избегая эмболических осложнений [5—12, 17—24].

Основным достоинством данной методики является то, что после дебранчинга брахиоцефальных артерий необходимо выполнить только один анастомоз. Это значительно уменьшает время циркуляторного ареста, а также позволяет проще достигнуть гемостаза в операционном поле.

Имеются различные доступы для открытой хирургии ДК (левая торакотомия независимо от латерализации дуги аорты, срединная стернотомия) [11, 25]. Важно отметить, что доступ к правой дуге аорты через левую торакотомию и срединную стернотомию может неадекватно обнажить ДК, и, возможно, потребуется дополнительная правосторонняя торакотомия [23, 26].

Основным вариантом хирургического лечения у взрослых является протезирование нисходящей аорты с реконструкцией аберрантной подключичной артерии и полное протезирование дуги аорты [11, 23, 27]. E. Roselli и соавт. опубликовали статьи, где было описано эндоваскулярное лечение ДК с использованием стент-графтов. Однако были осложнения, включая повторное вмешательство по поводу эндоликов, артериально-пищеводной фистулы [28, 29]. Регрессия размера не всегда достигается за счет установки стент-графта, и эта процедура может не подходить для пациентов с дисфагией из-за ДК [30]. Более того, когда компрессионные симптомы вызваны образованием сосудистого кольца, эндоваскулярный метод не актуален. Таким образом, эндоваскулярное лечение может быть нецелесообразным у пациентов с низким риском осложнений, но его следует рассматривать для больных с высоким риском в качестве процедуры спасения при разрыве ДК [31].

H. Borst и соавт. [32] в 1983 г. описали метод хирургии дуги и грудной аорты под названием «хобот слона». Данный метод предлагает замену восходящего отдела аорты и ее дуги, при этом свободный конец протеза длиной 8 см флотирует в нисходящей аорте. На втором этапе дистальный конец протеза используется для реконструкции грудной или торакоабдоминальной аорты. Учитывая технологический прогресс и разработку стент-графтов, появилась возможность модифицировать операцию Борста. В 1996 г. M. Kato и Y. Suto впервые описали операцию под названием «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk). Эта операция завоевала большую популярность среди хирургов. Данный метод предполагает протезирование грудной и нисходящей аорты стент-графтом после хирургической коррекции дуги аорты [33—35].

В клинику Кливленда за период 1997—2016 гг. поступили на лечение 152 пациента с ДК. Оперированы 65 пациентов, а оставшиеся 87 больных оставлены под наблюдением. Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 18 до 91 года). Выборка включала 68 мужчин. Из 65 пациентов 55 больных были прооперированы открыто, 10 пациентов — эндоваскулярно с использованием техники TEVAR. Пятнадцати пациентам была выполнена резекция дивертикула, 19 пациентам — процедура «хобот слона», включая 7 случаев FET. Хирургическая летальность отсутствовала. Среднее время пережатия аорты и искусственного кровообращения составило 49 мин и 94 мин соответственно. Средняя продолжительность госпитализации составила 12,8 сут (после открытой хирургии — 13,1 сут, после эндоваскулярного лечения — 11,3 сут). Ранние послеоперационные цереброваскулярные осложнения обнаружены у 5 (8%) пациентов, в том числе у 1 пациента с односторонней преходящей парестезией кисти после эндоваскулярного лечения и у 4 пациентов с негеморрагическими инсультами после открытой хирургии. Однако ни одно из этих неврологических событий не привело к инвалидности, и эти пациенты вернулись к нормальной деятельности. В итоге данное исследование, в котором была изучена большая когорта хирургических и нехирургических групп пациентов с ДК, показало успешность как открытого, так и эндоваскулярного метода лечения [37].

Выбор стратегии хирургического лечения патологии дуги аорты должен основываться на анатомии, сопутствующих заболеваниях пациента и имеющемся хирургическом опыте. Предложенная нами методика позволяет сократить время экстракорпоральной перфузии за счет формирования 4 анастомозов между брахиоцефальными артериями без искусственного кровообращения из сформированного протеза с четырьмя отводками под контролем церебральной перфузии. Преимуществом предложенной методики является способ канюляции через многобраншевый протез, что исключает вмешательства во время канюляции в аневразматическую, атероматозную, тромбированную или расслоенную аорту. Время циркуляторного ареста также сокращается, учитывая полный дебранчинг дуги аорты до искусственного кровообращения. При протезировании стент-графтом выполняется аортотомный доступ поперечным разрезом на 50% диаметра аорты на уровне дуги после отхождения ПОСА (зона 1 по классификации Mitchell), протез подшивают к аорте непрерывным обвивным швом, далее этим швом ушивают аортотомный доступ. Таким образом, необходимо самостоятельно модифицировать протез, чтобы тот включал в себя только стент-графт или стент-графт плюс 1 см протеза без манжеты и бранши для перфузии. Данный метод позволяет контролировать источники кровотечения и минимизировать эндолики.

Заключение

Хирургическое лечение патологии дуги аорты с распространением на торакоабдоминальный отдел остается одной из сложных проблем в сердечно-сосудистой хирургии. Предложенная новая методика хирургической реконструкции дуги аорты с имплантацией стент-графта в нисходящую аорту позволяет уменьшить время искусственного кровообращения, пережатия аорты и циркуляторного ареста. Эта методика позволяет улучшить результаты хирургического лечения патологии дуги аорты с применением стент-графта по методике FET.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.