Введение

Ассоциация двустворчатого аортального клапана (ДАК) с аортальным стенозом, аортальной недостаточностью и инфекционным эндокардитом известна уже почти 150 лет, с расслоением аорты — в течение 75 лет [1]. Эти осложнения упоминаются лишь кратко в учебниках по кардиологии [2—4]. Некоторые авторы утверждают, что «если к 20 годам не развился стеноз (определяемый как пиковый градиент менее 40 мм рт.ст.) и/или существует лишь незначительная аортальная недостаточность, то велика вероятность того, что значимые гемодинамические изменения не разовьются до 70 лет». Однако, согласно опубликованным данным, к этому возрасту большинство пациентов умирают или демонстрируют серьезные симптомы, требующие хирургического вмешательства.

Этот обзор освещает основные исследования, которые предоставляют информацию о частоте, патогенезе и естественном течении ДАК. Клиническая диагностика этого состояния оставалась неудовлетворительной до начала приблизительно 15 лет назад широкого применения эхокардиографии (ЭхоКГ) .

Небольшой процент врожденных аномальных аортальных клапанов (АК) являются одностворчатыми или однокомиссурными (Sievers type 2) [5]. Однако поскольку в большинстве источников их не выделяют в отдельную группу (рис. 1), то аббревиатура ДАК будет включать оба типа клапанов, если не указано иное.

Рис. 1. Классификация ДАК по H . Sievers.

Анатомия и патология

В ранних исследованиях данной патологии были отражены три основных признака ДАК: разные размеры створок, наличие центрального гребня (обычно в центре большей из двух створок) и гладкие края створок даже при поражении клапана [1, 6]. Впоследствии стали различать истинный ДАК и исходно трехстворчатый клапан, две створки которого срослись в результате ревматических или других воспалительных процессов (ложный ДАК). Серии аутопсий подтвердили эти характеристики, а также описали признаки дегенеративного поражения клапана (третьей по значимости этиологической группы) [5, 8]:

— кальцификация с возрастом становится более выраженной и в основном ограничивается сращением у основания створок и не распространяется на комиссуры. Она более характерна для поствоспалительных изменений. Кальцификация заметна практически у всех взрослых больных с выраженным стенозом ДАК, но редко встречается при изолированной аортальной недостаточности;

— только при поствоспалительных изменениях края створок сильно изменены и срощены, в результате чего клапан часто имеет центральное трехлучевое отверстие;

Практически во всех случаях этиологию аортального стеноза можно определить при визуальном осмотре клапана.

При наличии сомнений гистологическое исследование показывает отсутствие ткани створок в зоне сращения врожденного ДАК, в то время как поствоспалительные изменения на клапанах имеют признаки перенесенного вальвулита [7, 8]. Эти критерии активно применяются для дифференциальной диагностики истинного и ложного ДАК.

Передне-задняя или лево-правая ориентация створок клапана приблизительно одинаково может влиять на частоту и характер осложнений [5, 7]. Коронарные артерии обычно отходят над передней створкой, которая является результатом сращения двух створок [5]. Стеноз обычно развивается в двустворчатых клапанах, не содержащих избыточной ткани створок, а недостаточность — в случае избыточной ткани и пролапса створок [10]. В одних случаях сращение створок отсутствует, в других оно может быть полным или частичным. У большинства больных есть признаки трех комиссур. Это позволяет предположить исходно трехстворчатый АК.

Сегодня ДАК встречается в 1—2,5% случаев. Морфология створок может различаться. Они могут быть как одинаковой, так и различной формы. Чаще всего при формировании трех створок они срастаются в эмбриогенезе и клапан принимает вид двустворчатого. При этом при ревизии констатируют наличие трех нормально расположенных синусов Вальсальвы при наличии двух створок АК. В большинстве случаев ДАК не имеет каких-либо специфических симптомов, однако в сравнении с нормальным (трехстворчатым) АК он чаще кальцинируется и приводит к формированию аневризм корня и восходящей аорты. Таким образом, если ДАК выявляется в молодом возрасте, то это связано с врожденной патологией, обусловленной неправильным развитием фиброзного каркаса корня аорты, в том числе комиссуральных стержней, и, как результат, аортопатией, приводящей к расширению восходящей аорты. Если же ДАК выявляется в пожилом возрасте, то причина может крыться в перенесенных воспалительных процессах, приводящих к срастанию створок по комиссурам. Отсюда становится понятным появление терминов «истинный» и «ложный» ДАК.

Многие нарушения сердечно-сосудистой системы могут быть связаны с ДАК, но только два имеют практическое значение у взрослых.

Во-первых, ДАК встречается в 20—85% случаев при коарктации аорты [11, 12]. Коарктация аорты увеличивает вероятность аортального стеноза, аортальной недостаточности или расслоения аорты. ДАК был обнаружен у 27% больных с врожденной патологией дуги аорты [13], что свидетельствует об общем патогенезе врожденных аномалий аорты и АК.

Во-вторых, 90% пациентов с нормальным (трехстворчатым) АК имеют правый тип коронарного кровотока, то есть правая коронарная артерия снабжает верхушку сердца, а ствол левой коронарной артерии (ЛКА) имеет в среднем длину 10 мм. При ДАК преобладает левый тип коронарного кровотока (29—56,8% [14, 15]), а длина ствола ЛКА в 90% таких случаев составляет менее 5 мм [16]. Недостаточное внимание к этим особенностям может привести к неадекватной защите миокарда во время операций на АК и повышению риска периоперационного инфаркта миокарда.

Диагностика

Клинический диагноз ДАК, основанный исключительно на физикальных данных, не обладает достаточной точностью. Например, систолический шум может выслушиваться при стенозе трехстворчатого АК, дилатации аорты любой этиологии и т.д. [17, 18]. Надежность диагностики перешла на другой качественный уровень с внедрением ЭхоКГ. Специфичность диагностики возросла до 96%, чувствительность — до 78%, точность — до 93% [19]. Диагностика основана на визуализации двух комиссур по короткой оси локации. Дополнительно определяют избыточность створок и эксцентрическое закрытие клапана, а также единую линию коаптации створок во время диастолы. Тем не менее двустворчатый клапан может плохо визуализироваться из-за выраженного фиброза или кальциноза, а выступающая комиссура, создающая иллюзию третьей линии коаптации, может давать ложноотрицательный результат. Ложноположительный результат может быть, когда единая линия кооптации трехстворчатого клапана четко не видна. Важная роль также отводится чреспищеводной ЭхоКГ. При подозрении на ДАК следует выполнить мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастным усилением, которая позволяет детально рассмотреть структуры не только АК, но и аорты (рис. 2).

Рис. 2. КТ грудной аорты с контрастированием.

а — ДАК, тип 0 по H. Sievers; б — расширение корня аорты, тип 1 по S. Fazel.

Частота ДАК и ассоциированные осложнения

Большие серии аутопсий дают основу для оценки частоты ДАК у взрослого населения, так как исключительно данные аускультации являются недостаточно точными, а их соответствие данным ЭхоКГ не подтверждено [5, 6, 8, 20]. Частота встречаемости нормально функционирующего ДАК составляет 0,6—0,9% [5, 6, 21]. Вероятно, это меньшая часть ДАК, поскольку только 15—28% клапанов определялись как нормальные при серии вскрытий [5, 6]. Частота различных летальных осложнений в когортах пациентов с ДАК: стеноз аорты — от 15% [21] до 71% [5], аортальная регургитация — от 1,5% [5] до 3% [21], инфекционный эндокардит — от 9,5% до 5—40% [18], расширение аорты (в том числе с расслоением) — до 5% [18]. Значительное количество случаев аортального стеноза и инфекционного эндокардита объясняется увеличением их частоты у возрастного населения. В свете этих цифр утверждение о том, что «это очень распространенный дефект, обнаруживаемый один раз на каждые 100—200 вскрытий» [7], является обоснованным и служит надежной основой для формирования показателей общей заболеваемости в 1—2%.

Не стоит забывать, что, как правило, ДАК сочетается с расширением восходящей аорты из-за измененной по направлению струи крови, выбрасываемой из левого желудочка. Данные изменения широко освещены в медицинской литературе (рис. 3).

Рис. 3. Классификация расширения корня и восходящей аорты по S . Fazel.

Некоторые из приведенных исследований переоценивают частоту осложнений, но они являются единственными соответствующими опубликованными данными. Они указывают, что, по скромным подсчетам, у одной трети, а возможно, у большинства пациентов с ДАК будут развиваться серьезные осложнения.

Аортальный стеноз

Четыре исследования определяют клинические и патологические характеристики стеноза ДАК, три — на основе данных вскрытия [5, 8, 22], одно — на основе хирургических данных [23]. Существует мнение, что примерно у 50% взрослых с тяжелым аортальным стенозом имеется ДАК. Створки стенозированного ДАК очень жесткие из-за фиброза и выраженной кальцификации [8, 20, 23]. Выраженность этих процессов и, следовательно, тяжесть клапанной дисфункции связаны с возрастом [23]. По клиническим данным, у трети бессимптомных пациентов с ДАК симптомы появлялись в среднем в течение 10,9 года [24]. Данные ЭхоКГ показали, что склероз клапана начинается во второй декаде жизни, а кальцификация становится все более заметной с четвертого десятилетия. Средний градиент давления на клапане увеличивается при этом на 18 мм рт.ст. за десятилетие [25, 26]. Стеноз прогрессирует быстрее (увеличение градиента давления на 27 мм рт.ст. за десятилетие) при асимметричном расположении створок, в том числе при передне-задней ориентации [26]. В другом наблюдении из 31 пациента с исходно функционально нормальным клапаном (средний градиент давления <25 мм рт.ст.) у 4 больных было незначительное увеличение градиента давления, а 3 больным потребовалось оперативное вмешательство в течение 21 мес [27]. Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, а также курение являются независимыми факторами риска аортального стеноза и, по-видимому, способствуют ухудшению симптомов с возрастом [28].

ДАК является наиболее распространенной причиной аортального стеноза в возрасте от 60 до 75 лет (59% случаев), вызывает стеноз АК у 40% пациентов в возрасте до 60 лет и у 32% больных старше 75 лет [8]. Связь между возрастом и стенозом ДАК также показана в другой серии аутопсий [26]: стеноз ДАК имел место 15% пациентов в возрасте 20—29 лет, 55% пациентов в возрасте 40—49 лет и 73% пациентов в возрасте старше 70 лет. Аналогичным образом в хирургической серии больных стеноз ДАК отмечен у 14% пациентов в возрасте 40—49 лет, 30% пациентов в возрасте 50—59 лет и 35% пациентов в возрасте 60—69 лет.

Пациенты с вторичным стенозом ДАК нуждаются в протезировании АК на 5 лет раньше, чем пациенты с трехстворчатым АК (59±9 против 64±9 лет). Одностворчатый АК подвергается патологическим изменениям чаще, чем ДАК: средний возраст больных на момент смерти или протезирования АК составлял 44 года (от 16 до 62 лет) [10].

Хотя большинство случаев аортального стеноза встречается у взрослых, серьезные проблемы могут возникнуть и в младенчестве. Двустворчатая или одностворчатая анатомия является причиной патологии АК в 80—95% случаев, выявленных в раннем возрасте [29, 30]. Стеноз АК в младенчестве может быстро прогрессировать, и обычно ухудшение наступает в течение нескольких лет [31]. В исследовании 239 пациентов, родившихся со стенозом АК (за исключением легкого стеноза и нормально функционирующего ДАК), 95% из них с начальным градиентом 41—80 мм рт.ст. и 30% больных с меньшим градиентом стали симптомными в среднем через 9,2 года [32]. После операции или эндоваскулярной вальвулопластики в детском возрасте 26% пациентов потребовалось повторное вмешательство примерно через 10 лет [33], а 39% пациентов — через 18 лет [34]. Вполне вероятно, что большинству пациентов с симптомами в детском возрасте потребуется повторная операция в возрасте до 40 лет.

Аортальная недостаточность

Этиология аортальной недостаточности у пациентов с ДАК является более сложной, чем при стенозе. Регургитация может быть изолированно клапанного происхождения [35], как правило в результате нарушения коаптации измененных створок [1], но также сочетаться с дилатацией корня аорты [36, 37], коарктацией аорты [38] или инфекционным эндокардитом.

Недостаточность двустворчатого (или трехстворчатого) АК часто вызывает дилатацию восходящей аорты (рис. 3). Причина самой недостаточности, как уже упоминалось, кроется в неправильном формировании колец корня аорты и комиссуральных стержней, что приводит к дилатации фиброзного кольца. Также встречается регургитация на АК, вторичная по отношению к дилатации корня аорты. Это обусловлено разрушением эластической ткани в верхнем кольце каркаса корня аорты (синотубулярное соединение), поскольку эта структура обеспечивает основную опору для створок клапана [36]. Когда это происходит при ДАК, створки обычно имеют одинаковый размер. Приблизительно половина молодых людей с ДАК имеют дилатацию корня аорты и, следовательно, риск аортальной недостаточности (рис. 4) [39].

Рис. 4. Интраоперационные фотографии.

а — нативный вид истинного ДАК; б — иссеченные створки аортального клапана.

В качестве изолированного явления ДАК относительно редко является причиной тяжелой аортальной регургитации (от 1,5% [35] до 10,7% [37]). Однако эта частота значительно увеличивается, если добавить случаи сопутствующей патологии (до 40%) [20]. В связи со снижением частоты ревматических заболеваний кажется, что ДАК может быть прямо или косвенно связан с большинством случаев тяжелой аортальной недостаточности [21, 36]. Вероятно, из-за связи ДАК с коарктацией аорты и особенно инфекционным эндокардитом пациенты с аортальной регургитацией умирают или подвергаются хирургическому вмешательству в более раннем возрасте, чем пациенты с аортальным стенозом (в серии аутопсий — 35 лет [21] против 46 лет [5], в хирургической серии — 48 лет [9] против 59 лет [23] соответственно).

Инфекционный эндокардит

У 10—30% пациентов с ДАК развивается инфекционный эндокардит [6, 7, 9, 26, 40, 41]; 25% случаев инфекционного эндокардита отмечаются у пациентов с ДАК [11, 15]. Эти цифры основаны на определенной серии исследований, истинная частота, вероятно, несколько меньше. ДАК как субстрат для инфекционного эндокардита проявляется преимущественно у детей и молодых людей. Эндокардит ДАК был причиной летального исхода у 55% пациентов в возрасте до 30 лет и у 13% пациентов в возрасте старше 70 лет [21]. В младенчестве и детстве чаще встречаются четыре поражения: тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, ДАК и пролапс митрального клапана (80—90% случаев) [42—44]. По частоте у детей ДАК может уступать только тетраде Фалло [42], а у молодых людей частота ДАК сопоставима с частотой пролапса митрального клапана. Инфекционный эндокардит с частотой от 43% [9] до 60% [35] случаев служит причиной тяжелой аортальной недостаточности у пациентов с ДАК. В большинстве случаев морфологическим дефектом является перфорация створки [16]. ДАК — типичное место для появления вегетаций у пациентов с коарктацией аорты при инфекционном эндокардите.

Обсуждение

Хотя рассмотренные данные могут переоценивать частоту осложнений, закономерности вовлечения в патологический процесс аортального клапана и возрастные особенности, вероятно, являются правильными. Осложнения, требующие вмешательства, возникают на определенной стадии заболевания у многих пациентов с ДАК. В детском и раннем взрослом возрасте наиболее распространенными проблемами являются критический аортальный стеноз и инфекционный эндокардит, с подросткового периода до раннего среднего возраста — аортальная регургитация, особенно вторичная по отношению к инфекционному эндокардиту, и расширение аорты. В пожилом возрасте чаще проявляется аортальный стеноз. ДАК — наиболее распространенная причина аортального стеноза и, возможно, аортальной недостаточности у молодых пациентов. Он является частым субстратом для инфекционного эндокардита и при наличии расширения аорты связан с бóльшим количеством случаев расслоения аорты, нежели синдром Марфана. Дилатация корня аорты очень распространена при ДАК, даже если клапан гемодинамически нормален. Следовательно, расслоение аорты обычно происходит у исходно бессимптомных пациентов. Поэтому следует регулярно проверять всех пациентов на предмет прогрессирующей дилатации корня с целью предотвращения диссекции аорты. Необходимо тщательно корректировать артериальную гипертензию. Следует избегать курения и контролировать уровень холестерина, учитывая влияние этих факторов на развитие аортального стеноза. Из-за семейной предрасположенности может быть целесообразным обследование родственников первой линии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.