Введение
На протяжении длительного времени основным методом открытого хирургического лечения поражений аорто-бедренного сегмента оставалось аорто-бедренное шунтирование синтетическими протезами [1, 2]. Различные виды эндартерэктомии до 2000-х гг. использовались лишь эпизодически. Это было связано с тем, что подобные вмешательства требовали определенных технических навыков и специального контроля над полнотой выполнения процедуры. Однако с конца 90-х гг. возобновился интерес к методике петлевой эндартерэктомии в связи с появлением возможности рентгенологического контроля [3—8]. Следует отметить ряд преимуществ петлевой эндартерэктомии по сравнению с шунтирующими вмешательствами, такие как малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие аневризм в зонах анастомозов и уменьшение риска инфекционных осложнений [3, 5, 9—12, 14].
В литературе в основном описаны только ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте (АБС) (до 5—7 лет) [8, 13—16]. Более поздние исходы описаны лишь в единичных наблюдениях [4, 13]. Вероятнее всего это связано с тем, что выживаемость прооперированных пациентов была невелика, так как гемодинамически значимое поражение терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий свидетельствует о далеко зашедшем атеросклерозе и, как правило, сочетается с рядом сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), онкологические заболевания. Последние и определяли летальность [10, 17, 18]. Однако с 2000-х гг. в связи с активным развитием интервенционной кардиологии, кардиохирургии, неврологии, хирургии брахиоцефальных артерий (БЦА) и онкологии улучшилась диагностика сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также доступность их радикальной коррекции [7, 19]. Учитывая вышеизложенное, 5-летнее наблюдение за пациентами после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте представляется недостаточным и требует пересмотра критериев оценки результатов в более длительные сроки.
Цель работы — изучение результатов различных видов открытых хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте на фоне критической ишемии в отдаленном (до 20 лет) периоде и факторов, влияющих на послеоперационные исходы.
Задачи исследования:
— определение выживаемости пациентов в отдаленном (до 20 лет) периоде после открытых реконструктивных операций на АБС и факторов, влияющих на послеоперационную выживаемость;
— определение первичной и вторичной сосудистой проходимости после различных видов открытых реконструктивных операций на АБС и факторов, влияющих на функцию реконструированных сегментов;
— определение процента сохраненных конечностей и качества жизни пациентов после открытых реконструктивных операций на АБС;
— изучение различных видов осложнений после открытых реконструктивных операций на АБС, способов их профилактики и лечения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 548 пациентов, которым были выполнены односторонние и двусторонние открытые реконструктивные вмешательства на АБС на фоне критической ишемии нижних конечностей, такие как петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) из АБС и аорто-бедренная реконструкция (АБР) с использованием синтетического протеза. Все пациенты были оперированы в период с 1999 по 2007 г. в отделении сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 293 пациента, которым выполнена ПЭАЭ из АБС, во вторую — 255 пациентов после АБР. Аорто-бедренное шунтирование (АБШ) синтетическим протезом выполнено у 232 (90,9%) больных, аорто-бедренное протезирование (АБП) — в 23 (9,1%) случаях. При двусторонней реконструкции в отдаленном периоде оценивались результаты хирургического лечения только той нижней конечности, которая была оперирована в условиях критической ишемии. Срок наблюдения составил от 5 до 20 лет (в среднем 15 лет). Критерием включения явилось гемодинамически значимое поражение АБС на фоне критической ишемии нижней конечности и окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА). Критериями исключения были проходимые ПБА, дистальный тип поражения артериального русла, осложнения и ампутации в раннем послеоперационном периоде.
Конечными точками исследования определены выживаемость пациентов, показатели первичной и вторичной проходимости реконструированного сегмента, процент сохраненных конечностей, величина лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на стороне критической ишемии, прогрессирование и коррекция сопутствующей патологии, качество жизни пациентов и различные осложнения реконструктивных вмешательств.
Возраст пациентов на момент операции составил в среднем 58±4,3 лет. Преобладали мужчины — 460 (83,9%) пациентов, женщин было 88 (16,1%). Большинство пациентов страдали сопутствующими заболеваниями, такими как ИБС, ЦВБ, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), сахарный диабет 2-го типа и гипертоническая болезнь. По этим показателям группы исследования существенно не отличались (p>0,05). Курильщики составили 83% (n=455) исследуемых. Ишемия нижних конечностей IV ст. по Фонтейну—Покровскому была у 95 (17,3%), III ст. — у 453 (82,7%) пациентов. В случае двусторонней реконструкции в отдаленном периоде изучались проходимость артерий, процент сохраненных конечностей, первично оперированных в условиях критической ишемии. Отдаленные результаты лечения контрлатеральной конечности при двусторонней реконструкции в данном исследовании не изучались. Характеристика групп больных представлена в таблице.
Таблица. Характеристики пациентов
| Параметр | Всего (n=548) | ПЭАЭ из АБС (n=293) | АБР (n=255) | p-критерий |
| Мужчины, n (%) | 460 (83,9) | 238 (81,2) | 222 (87,1) | 0,46 |
| Женщины, n (%) | 88 (16,1) | 55 (18,8) | 33 (12,9) | |
| ИБС, n (%) | 334 (60,9) | 171 (58,4) | 163 (63,9) | 0,184 |
| ЦВБ, n (%) | 143 (26,1) | 69 (23,5) | 74 (29,1) | 0,146 |
| Сахарный диабет II типа, n (%) | 49 (8,9) | 37 (12,6) | 12 (4,7) | 0,002 |
| ЯБЖ и ЯБДПК, n (%) | 115 (20,9) | 61 (20,8) | 54 (21,2) | 0,919 |
| ХАН III ст. по Фонтейну—Покровскому, n (%) | 453 (82,7) | 231 (78,8) | 222 (87,1) | 0,012 |
| ХАН IV ст. по Фонтейну—Покровскому, n (%) | 95 (17,3) | 62 (21,2) | 33 (12,9) |
Примечание. ХАН — хроническая артериальная недостаточность.
В послеоперационном периоде всех больных исследовали клинически и с использованием ультразвуковых методов. Результат восстановительной операции оценивали по появлению и сохранению пульсации общей бедренной артерии, купированию явлений критической ишемии нижних конечностей, увеличению ЛПИ, сохранности нижней конечности и качеству жизни пациентов (по модифицированному опроснику SF-36). Если в результате патологического процесса больному выполнялась ампутация конечности, исходно не находившейся в состоянии критической ишемии, то такой пациент исключался из дальнейшей оценки качества жизни. В поздние сроки наблюдения 334 (60,9%) пациентам выполнена спиральная КТ-ангиография, 181 (33%) больным — аортоартериография.
Результаты
В течение 5 лет выжили 438 (79,9%) пациентов. Смертность в отдаленном периоде была связана с острым инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения у 85 (77,3%) больных, а также осложнениями онкологических заболеваний у 21 (19,1%) пациента. В течение 5-летнего периода, который пришелся на конец 90-х и начало 2000-х гг., лишь небольшому количеству пациентов выполнены операции реваскуляризации миокарда в связи с недостаточно широким распространением кардиохирургической и специализированной ангионеврологической помощи. Аналогичная тенденция наблюдалась и при лечении онкологической патологии.
Все оперированные пациенты находились под нашим диспансерным наблюдением. При выявлении сопутствующих заболеваний принимались меры по их коррекции. После 5-летнего срока наблюдения (от 5 до 20 лет) 345 (62,9%) пациентов перенесли операции на коронарных артериях, причем у 208 (37,9%) из них выполнены эндоваскулярные вмешательства. Открытая реваскуляризация миокарда выполнена у 82 (14,9%) больных, каротидная эндартерэктомия — у 168 (30,6%) пациентов, операции по поводу онкологических заболеваний — в 93 (16,9%) случаях. Все это позволило сохранить выживаемость к 10-летнему сроку наблюдения на уровне 72%, а к 20-летнему сроку — на уровне 63% (рис. 1).
Рис. 1. Выживаемость пациентов после открытых реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.
Первичная проходимость АБС в отдаленные сроки после ПЭАЭ была достоверно выше по сравнению с группой АБР (84 и 72% через 5 лет, 78 и 65% через 10 лет,70% и 57% через 20 лет соответственно) (p<0,01) (рис. 2).
Рис. 2. Первичная проходимость аорто-бедренного сегмента после открытых реконструктивных операций.
Вторичная проходимость аналогичного сегмента сохранялась достаточно высокой и достоверно не различалась в обеих группах (94% и 92% через 5 лет, 87% и 86% через 10 лет, 76% через 20 лет) (p>0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Вторичная проходимость аорто-бедренного сегмента после открытых реконструктивных операций.
Доля сохраненных конечностей ко второму году составила 96%, к 5 годам — 90%, к 10 годам — 88%, к 20 годам — 80% (рис. 4). Группы существенно не отличались по этому показателю (p>0,05).
Рис. 4. Процент сохраненных конечностей после открытых реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.
Наиболее часто встречающимися осложнениями в течение 5-летнего срока наблюдения были ложные аневризмы дистальных анастомозов протезов (n=11, 4,3%). В дальнейшем у повторно оперированных пациентов рецидив возник лишь в 2 (18,1%) случаях. Нагноения синтетических шунтов встречались в течение первых 5 лет наблюдения у 5 (1,9%) пациентов, после 5 лет — еще у 1 (0,4%) пациента. За весь период наблюдения ни у одного больного после ПЭАЭ не выявлено аневризматического расширения артерии и нагноения в зоне операции. Средний прирост ЛПИ (с учетом нефункционирующей поверхностной бедренной артерии) в первой группе составил 0,21, во второй — 0,19. Абсолютное большинство пациентов (n=405, 73,9%), сохранивших конечность, были удовлетворены качеством своей жизни. Интенсивность перемежающейся хромоты колебалась в пределах 300—700 м. При этом многие пациенты продолжали работать. Отличное качество жизни отмечали лишь 27 (4,9%) больных. Неудовлетворительное качество жизни отмечено у 93 (16,9%) пациентов (прежде всего после ампутации конечности). Достоверных различий в оценке качества жизни по группам не отмечено.
Обсуждение
Отделение сосудистой хирургии ГМПБ № 2 является одним из старейших в системе практического здравоохранения в Санкт-Петербурге. С момента открытия отделения в 1996 г. выполнено около 3000 реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте. Отделение работает в системе обязательного медицинского страхования, что позволяет госпитализировать пациентов для проведения различных видов лечения, в том числе консервативного. Эти условия позволили сформировать группу из 548 пациентов, которым в конце 90-х — начале 2000-х гг. были выполнены аорто-бедренные реконструкции. По результатам хирургического лечения этих больных и в процессе изучения перспективности методики петлевой эндартерэктомии были опубликованы печатные работы, защищены диссертационные исследования. В дальнейшем эти пациенты оставались под диспансерным наблюдением врачей отделения, проходили курсы консервативной реологической терапии и обследования. Таким образом, можно сказать, что этот контингент пациентов находился под постоянным диспансерным наблюдением, что позволило своевременно выявлять прогрессирование сопутствующих заболеваний и проводить их радикальную коррекцию. Большинство пациентов (n=345, 62,9%) перенесли операции на коронарных артериях (открытые и эндоваскулярные вмешательства), 168 (30,6%) пациентов — операции на брахиоцефальных артериях, 93 (16,9%) больным выполнены операции по поводу онкологических заболеваний. Кроме того, во время проведения курсов в/в реологической терапии больные осматривались смежными специалистами, и при необходимости выполнялась коррекция базовой синдромальной терапии. По-видимому, благодаря такому диспансерному наблюдению выживаемость этого контингента пациентов через 15—20 лет достигала 65%.
Высокие показатели отдаленной выживаемости при выборе способа хирургического лечения предполагают такой вид вмешательства, который в отдаленные сроки обеспечивал бы наилучшие показатели проходимости зоны реконструкции и сохранности нижней конечности.
Первичная проходимость аорто-бедренного сегмента после петлевой эндартерэктомии оказалась выше, чем в группе с применением синтетических протезов (70% и 57% к 20-летнему сроку соответственно, p<0,01). По всей вероятности, это связано с более выраженной гиперплазией неоинтимы в области дистального анастомоза аорто-бедренного шунта, которая при применении синтетических протезов может привести к гемодинамически значимому стенозированию с последующим тромбозом бранши протеза [20, 21]. Однако отдаленная вторичная проходимость в группах практически не отличалась, что говорит о больших резервах для повторных реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, которые сохраняются даже через много лет после первичного вмешательства. Высокие показатели проходимости обеспечивают и высокий процент сохраненных конечностей. Даже с учетом того, что первичное вмешательство было выполнено в условиях критической ишемии, ампутации конечностей не выполнялись в 80% случаев в течение 15—20 лет после операции. Показатель существенно не различался в обеих группах. Необходимо отметить, что ампутации часто выполнялись из-за прогрессирования дистального атеросклероза и сахарного диабета при проходимых глубоких артериях бедра, поэтому культя, как правило, заживала первичным натяжением. Большинство больных в течение всего периода наблюдения расценивали качество своей жизни как удовлетворительное. Учитывая, что поверхностная артерия бедра во всех случаях была окклюзирована, дистанция безболевой ходьбы составляла 300—700 м. Однако большинству пациентов этого хватало для полноценной жизни, иногда и для продолжения трудовой деятельности.
Заключение
— диспансерное наблюдение пациентов и своевременная коррекция сопутствующих заболеваний и их осложнений обеспечивают достаточно высокую выживаемость в отдаленные сроки после аорто-бедренных реконструкций;
— первичная проходимость аорто-бедренного сегмента после петлевой эндартерэктомии оказалась выше, чем при использовании синтетических протезов;
— вторичная проходимость в отдаленные сроки достоверно не отличалась, что обеспечивало высокий процент сохраненных конечностей и удовлетворительное качество жизни у большинства пациентов;
— различные осложнения в виде нагноений и аневризм в области дистальных анастомозов наблюдались только при использовании синтетических шунтов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.