Введение

Определение источника желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), расположенного в «глубоких» сегментах тонкой кишки, недостижимых при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии, остается актуальной проблемой для врачей различных специальностей [1, 2]. Кровотечения такого рода встречаются в 5—7% случаев всех ЖКК и до момента верификации источника их было принято относить к группе кровотечений с неустановленным источником (occult bleeding). Начиная с 2015 г., в связи с повсеместным внедрением в клиническую практику методик видеокапсульной (ВКЭ) и баллонно-ассистированной (БАЭ) энтероскопии, которые радикально улучшили диагностику таких кровотечений, было окончательно принято решение называть их тонкокишечными кровотечениями (ТКК) [3]. Понятие «ЖКК с неустановленным источником» сохранили за кровотечениями, источник которых не удается обнаружить ни общепринятыми эндоскопическими методами (ЭГДС, колоноскопия), ни методами энтероскопии [4].

Сложность диагностики источников ТКК состоит в том, что клиническая картина явного (overt) или скрытого (obscure) кровотечения может быть проявлением разных заболеваний и не всегда позволяет клиницистам сразу предположить тонкую кишку как источник кровотечения, что приводит к более длительному обследованию [5]. Нередко проходит несколько месяцев, а то и лет (до 2 лет — у 75%, до 5 лет — у 25% пациентов) [3], прежде чем истинный источник ЖКК будет достоверно верифицирован.

Наиболее часто встречающимися источниками ТКК являются сосудистые мальформации, опухоли и эрозивно-язвенные поражения [2, 5]. Актуальными проблемами остаются особенности диагностики источника кровотечения, локализованного в глубоких сегментах тонкой кишки, а также особенности течения заболевания в отдаленном периоде [2, 6, 7]. Наибольшее количество данных литературы посвящено сосудистым мальформациям, частота рецидива кровотечения из которых варьирует от 20 до 50% [6, 7]. Мало изучено течение заболеваний, в том числе рецидивы кровотечения в отдаленном периоде у пациентов с опухолями и эрозивно-язвенными поражениями тонкой кишки, а также состояние пациентов с невыявленным источником ЖКК [7, 8].

Цель исследования — оценка непосредственных, ближайших и отдаленных клинических результатов диагностики и лечения пациентов с перенесенным тонкокишечным кровотечением.

Материал и методы

В клиническое исследование, проведенное в период с 14.02.07 по 15.02.18, был включен 221 пациент: 115 (52,0%) мужчин и 106 (48,0%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет (средний 52,2±18,4 года). В экстренном порядке с клинической картиной ЖКК в стационар госпитализированы 62 (28,1%) пациента из 221. В плановом порядке с целью обследования тонкой кишки с помощью видеокапсульной и/или баллонно-ассистированной энтероскопии обследованы 159 (71,9%) пациентов. В настоящее исследование не включены 4 больных, оперированных в указанный период неотложно, без предоперационной энтероскопии: с сосудистыми мальформациями (n=2) и гастроинтестинальными стромальными опухолями — ГИСО (n=2).

Клиническая картина явного кровотечения, представленная меленой или гематохезией, имелась у 134 (60,6%) пациентов из 221, скрытого кровотечения, проявляющегося слабостью и железодефицитной анемией — у 87 (39,4%). Эпизоды потери сознания в анамнезе отмечали 25 (18,6%) из 134 пациентов с клинической картиной явного кровотечения. Пациенты со скрытым кровотечением не отмечали эпизодов потери сознания. Впервые возникшее внутрипросветное кровотечение развилось у 40 (29,8%) из 134 пациентов с явным кровотечением. Рецидивы кровотечения в анамнезе, без верифицированного источника, возникали у 102 (70,2%) из 134 пациентов. По этому поводу однократная госпитализация в стационар потребовалась 48 (47,1%) пациентам, двукратная — 13 (12,7%) пациентам, 3 раза и более госпитализировался 41 (40,2%) пациент. Кроме жалоб, свидетельствующих о кровопотере в просвет ЖКТ, болевой синдром отмечал 51 (23,1%) пациент, жалобы на диарею имелись у 32 (14,5%) пациентов, на тошноту и рвоту — у 22 (9,9%). На момент обследования тонкой кишки длительность анемии до 7 дней имелась у 42 (19,0%) пациентов, до 6 мес — у 57 (25,8%), от полугода до года — у 31 (14,0%), более 1 года — у 91 (41,2%). В ходе обследования в клинике анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина — Hb <70 г/л) диагностирована у 83 (37,6%) пациентов из 221, средней степени (Hb 70—90 г/л) — у 85 (38,5%) пациентов, легкой степени (Hb >90 г/л) — у 53 (23,9%) пациентов.

В период пребывания пациентов в стационаре проводили анализ жалоб и анамнеза, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости выполнено у 221 (100%) пациента, компьютерная томография — КТ (в том числе КТ-энтерография) — у 61 (27,6%), пассаж бария по тонкой кишке — у 51 (23,1%), ангиография — у 42 (19,0%), магнитно-резонансная томография — МРТ брюшной полости — у 25 (11,3%), сцинтиграфия — у 10 (4,5%), радионуклидное исследование с меченым радиоактивным хромом — у 7 (3,1%). Эндоскопические методы обследования включали ЭГДС и колоноскопию у 221 (100% пациентов), ВКЭ у 149 (75,6%) пациентов, БАЭ у 139 (62,9%) пациентов, в том числе у 115 (58,3%) после ранее выполненной ВКЭ.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета IBM SPSS Statistics Version 21. Сравнение трех независимых групп по количественным параметрам проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса, по качественным параметрам — с помощью критериев Фишера и хи-квадрат с p=0,05. Попарное сравнение двух групп пациентов по количественным параметрам осуществляли с помощью критерия t Стьюдента и критерия U Манна—Уитни; по качественным параметрам — с помощью критериев Фишера и χ² с критическим значением p=0,017 (с учетом поправки Бонферрони).

Результаты и обсуждение

По результатам обследования источники кровотечения были выявлены у 183 (82,8%) пациентов из 221, не были выявлены у 38 (17,1%). Источники кровотечения локализовались в тощей и подвздошной кишке у 162 (73,3%) пациентов, вне этих органов — у 21 (9,5%). Сосудистые мальформации явились источником тонкокишечного кровотечения у 64 (39,5%) пациентов, опухоли тонкой кишки — у 49 (30,2%), эрозивно-язвенные энтеропатии — у 42 (25,9%), дивертикулы тонкой кишки (в том числе, дивертикул Меккеля) — у 7 (4,4%).

Анализ половозрастных и клинических особенностей трех основных источников тонкокишечного кровотечения (табл. 1) показал, что сосудистые мальформации чаще служат источником кровотечения у больных старше 55 лет; опухоли и энтеропатии тонкой кишки характерны для больных моложе 50 лет (p=0,037). В результате попарных сравнений выявлено, что больные с сосудистыми мальформациями и опухолями тонкой кишки преимущественно имели клиническую картину явного кровотечения (67,2 и 53,0% соответственно); пациенты с эрозивно-язвенными поражениями — картину скрытого кровотечения (57,2%; p=0,03795). Поиск источника ЖКК у пациентов с опухолями тонкой кишки занимал более 1 года по сравнению с таковым у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, которые обычно диагностировались в течение первого года (p=0,00648). Больные с опухолями и энтеропатиями предъявляли жалобы на болевой абдоминальный синдром чаще, чем пациенты с сосудистыми мальформациями (p=0,00049). При этом жалобы на диарею были свойственны пациентам с энтеропатиями чаще, чем пациентам с мальформациями и опухолями (p=0,00001). Статистически значимых различий по степени анемии между тремя группами пациентов не выявлено (p>0,05).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с основными источниками тонкокишечных кровотечений

Попарное сравнение группы пациентов с дивертикулами Меккеля, осложненными кровотечением (n=6), с тремя основными группами ТКК позволило определить два достоверных признака, характерных для пациентов с дивертикулами Меккеля: возраст моложе 30 лет (p=0,00112) и клиническая картина явного кровотечения, проявляющаяся гематохезией (p=0,00014; табл. 2).

Таблица 2. Клинические особенности пациентов с дивертикулами Меккеля, осложненными кровотечением

Сосудистые мальформации тонкой кишки, явившиеся источником кровотечения у 64 (39,5%) из 162 пациентов, представляли собой ангиоэктазии у 45 (75,0%) из них, артериовенозные мальформации — у 10 (15,6%), поражения Дьелафуа — у 3 (4,6%). Комбинации сосудистых мальформаций (ангиоэктазии и артериовенозные мальформации) выявлены у 6 (9,4%) пациентов. Признаки продолжающегося кровотечения на момент осмотра капсулой либо энтероскопом имелись у 4 (6,2%) пациентов. Критериями, влияющими на лечебную тактику у пациентов с сосудистыми мальформациями, были макроскопический вид, размер, количество и особенности локализации в тонкой кишке. Оперативное лечение по поводу крупных артериовенозных мальформаций, диаметром 10—40 мм, выполнено у 2 (3,2%) пациентов. Эндоскопический гемостаз (методом аргоноплазменной коагуляции — АПК и/или клипирования) в ходе БАЭ был выполнен в 29 (45,3%) случаях: у 25 больных с ангиоэктазиями и 3 больных с поражением Дьелафуа (рис. 1). Еще у одной пациентки выполнено клипирование артериовенозной мальформации диаметром 6 мм и АПК мелкоточечных ангиоэктазий. Консервативная терапия с использованием препаратов железа была рекомендована в 33 (51,5%) случаях: 13 больным с ангиоэктазиями, отказавшимся от БАЭ и эндоскопического гемостаза, и 20 больным с множественными мальформациями разного размера, расположенными по всей тонкой кишке. Рецидивы ТКК в процессе госпитализации после лечения не отмечены ни у кого.

Рис. 1. Клинический случай 1: сосудистая мальформация (ангиоэктазия) тощей кишки — источник рецидивных тонкокишечных кровотечений.

а — ВКЭ: признаки продолжающегося кровотечения в тощей кишке (эндофото); б — БАЭ: сосудистая мальформация (ангиоэктазия), без признаков кровотечения на момент осмотра (эндофото); в — аргоноплазменная коагуляция ангиоэктазии (эндофото); г — клипирование ангиоэктазии (эндофото).

Подозрение на наличие опухоли тонкой кишки как источника кровотечения, по данным ВКЭ, было у 49 (30,2%) из 162 пациентов. Однако в связи с отказом 7 (14,3%) пациентов от дальнейшего обследования верификация диагноза и лечение проведены у 42 (85,7%) больных. Доброкачественные опухоли, верифицированные у 15 (35,7%) из 42 пациентов, были представлены множественными гамартомами Пейтца—Егерса (11), лимфангиомой (1), ангиофибролипомой (1), лейомиомой (1), аденомой (1). Злокачественные опухоли, верифицированные у 27 (64,3%) пациентов, были представлены аденокарциномой (8), ГИСО (7), нейроэндокринными опухолями (6), лимфомой (4), недифференцированным раком (2). В ходе проведения капсульной энтероскопии либо БАЭ признаки продолжающегося кровотечения зарегистрированы у 4 (9,5%) из 42 пациентов. Критериями, определяющими лечебную тактику и объем оперативного вмешательства при диагностике опухолей тонкой кишки, являлись патоморфологическое строение, степень дифференцировки, стадия, размеры, количество и распределение опухолей по тонкой кишке.

Полипоз Пейтца—Егерса (n=11) верифицирован по характерному внешнему виду (рыхлое и дольчатое строение гамартом с изъязвленной поверхностью) и распределению гамартом по ходу всей тонкой кишки, по данным энтероскопии. Оперативное вмешательство (резекция сегмента тонкой кишки, несущей гамартому) было выполнено у 2 (18,2%) пациентов, эндоскопическая резекция гамартом через энтероскоп — у 9 (81,8%) пациентов. Аденома тощей кишки с легкой степенью дисплазии была удалена через энтероскоп.

У пациентов с инфильтративными поражениями тонкой кишки, схожими по внешнему виду, БАЭ позволила выполнить биопсию, провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику лечения. В случае верификации аденокарцином тощей кишки (n=8; во всех случаях — умеренно-дифференцированные, T3N0Mx/T4N0Mx) и недифференцированного рака тощей кишки (II стадия; n=1) выполнена резекция участка тонкой кишки, несущего опухоль.

Иммуногистохимическая верификация лимфом у 3 (75,0%) из 4 больных (у всех — диффузная B-клеточная крупноклеточная лимфома, стадии: 4B, 4B, 1A) дала возможность избежать хирургического вмешательства (резекции участка тонкой кишки) и успешно провести консервативное лечение (курсы полихимиотерапии). У 4-го больного, по данным ВКЭ, имелось циркулярное изъязвление с сужением просвета подвздошной кишки, проходимое для капсулы. Биопсия, выполненная в ходе БАЭ, позволила выявить признаки язвенного энтерита, однако после резекции участка подвздошной кишки гистологическое и иммуногистохимическое исследование позволили верифицировать MALT-лимфому (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Клинический случай 2: MALT-лимфома подвздошной кишки — источник рецидивных тонкокишечных кровотечений.

а — ВКЭ: циркулярное изъязвление подвздошной кишки с признаками стеноза просвета, проходимое для капсулы (эндофото); б — БАЭ: циркулярное изъязвление подвздошной кишки с признаками стенозирования просвета (эндофото); в — участок подвздошной кишки с утолщенной и инфильтрированной стенкой (интраоперационное фото); г — гистологическое исследование операционного материала (окраска гематоксилином и эозином, ув. 20): лимфоидная пролиферация в тонкой кишке.

Характерными отличительными признаками нейроэндокринных опухолей (НЭО) была их локализация, в большинстве случаев в подвздошной кишке — от 5 до 20 образований у 5 (83,3%) из 6 больных и множественность. В связи с множественностью и труднодоступностью этих опухолей с целью определения проксимальной и дистальной границы опухоли были выполнены модифицированные варианты БАЭ: интраоперационная энтероскопия (n=3), лапароскопически-ассистированная энтероскопия (n=2). БАЭ позволила выполнить прецизионную, в пределах здоровых тканей, резекцию сегментов тонкой кишки, несущих опухоль. У одной пациентки при ВКЭ обнаружена единичная НЭО в подвздошной кишке, выполнены лапароскопия и резекция сегмента подвздошной кишки из минилапаротомного доступа сразу, без предварительной БАЭ.

У пациентов с единичными доброкачественными и злокачественными субэпителиальными опухолями (СубЭО) после ВКЭ с целью подтверждения выявленных изменений и более точного определения их расположения в тонкой кишке выполнена БАЭ. Все СубЭО, включающие 7 ГИСО (низкая митотическая активность (n=7), I стадии (n=5), II стадии (n=1), IIIA стадии (n=1), низкий риск рецидива (n=5), высокий риск (n=2)), 1 лимфангиому, 1 ангиофибролипому, 1 лейомиому, были удалены хирургически с помощью резекции участка тонкой кишки с опухолью (n=8), энтеротомии и иссечения (n=2).

Таким образом, хирургические вмешательства по поводу опухолей в объеме резекции сегмента тонкой кишки, несущего опухоль, в плановом (n=26) или срочном порядке (n=2) выполнены у 28 (63,6%) из 42 пациентов. Следует отметить, что, благодаря комплексному предоперационному обследованию, включающему ВКЭ и БАЭ, удалось избежать широкой лапаротомии и выполнить лапароскопически-ассистированное (n=7), либо полностью лапароскопическое (n=5) вмешательство у 12 (42,8%) из 28 больных. Эндоскопическое удаление образований тонкой кишки через энтероскоп выполнено у 10 (23,8%) из 42 больных: гамартом Пейтца—Егерса (n=9) и аденомы тощей кишки (n=1). Не были оперированы 4 (9,5%) больных: 3 пациентам с лимфомами тонкой кишки проведены курсы полихимиотерапии. Еще один больной 85 лет с недифференцированным раком тощей кишки IV стадии умер от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на 5-е сутки от поступления в стационар.

Эрозивно-язвенные поражения тонкой кишки как источник тонкокишечного кровотечения верифицированы у 42 (25,9%) из 162 больных. Эти поражения были представлены эрозивным энтеритом — у 23 (54,8%) из 42 больных, язвенным энтеритом — у 19 (45,2%). Язвы в зоне энтеро-энтероанастомоза у пациентов, оперированных на тонкой кишке, в анамнезе (6 мес — 29 лет назад, в среднем 11,2±8,4 года; рис. 3 на цв. вклейке) имелись у 8 (19,0%) из 42 больных, язвы при болезни Крона — у 6 (14,3%); язвы, индуцированные нестероидными противовоспалительными средствами — у 4 (9,5%), язвенный стенозирующий энтерит у 1 (2,4%). Признаков продолжающегося кровотечения в ходе ВКЭ либо БАЭ не было ни у кого. Критерии, влияющие на определение дальнейшей тактики лечения, включали данные анамнеза; результат специфических лабораторных анализов (уровень фекального кальпротектина и C-реактивного белка); результаты эндоскопического и патоморфологического исследования. Оперативное лечение выполнено у 8 (19,0%) пациентов, консервативное лечение/наблюдение назначено 34 (81,0%) пациентам. Рецидивов ТКК в ходе госпитализации пациентов после лечения не наблюдалось.

Рис. 3. Клинический случай 3: язва энтеро-энтероанастомоза — источник рецидивных тонкокишечных кровотечений.

а — ВКЭ: язва тонкой кишки (эндофото); б — БАЭ: язва энтеро-энтероанастомоза (эндофото); в — анастомоз «бок в бок» (интраоперационное фото); г — гистологическое исследование операционного материала (окраска гематоксилином и эозином, ув. 50): шовный материал в дне язвы.

Дивертикулы тонкой кишки явились источником тонкокишечного кровотечения у 7 из 162 пациентов, в том числе дивертикулы Меккеля у 6 из них. Признаков продолжающегося кровотечения, по данным ВКЭ/БАЭ, зафиксировано не было. Признаки неспецифических патологических изменений в подвздошной кишке, по результатам капсульной эндоскопии (продольные складки с участками изъязвления, нарушение транзита капсулы), вкупе с данными БАЭ (в 5 из 6 случаев) и сцинтиграфии (в 1 из 6 случаев) определили показания к диагностической лапароскопии и позволили выявить дивертикул Меккеля. У всех 7 пациентов выполнена резекция тонкой кишки, включающей дивертикулы, с формированием анастомоза «бок в бок».

Таким образом, тактика лечения определена у 154 (95,1%) из 162 пациентов с источниками ТКК в тонкой кишке. Консервативное лечение рекомендовано 70 (45,5%) пациентам, эндоскопическое проведено у 39 (25,3%) пациентов, хирургическое лечение — у 45 (29,3%).

Нежелательные явления на этапе диагностики описаны у 5 (2,3%) из 221 больного. Задержка видеокапсулы наблюдалась у 4 пациентов: перед опухолевым (n=1), рубцово-язвенным стенозом (n=2) и дивертикулом Меккеля, осложненным дивертикулитом, с признаками стеноза просвета (n=1). БАЭ, биопсия и извлечение видеокапсулы с последующей резекцией сегмента тонкой кишки и наложением анастомоза «бок в бок» выполнены у 3 пациентов. Находки, выявленные в ходе БАЭ у пациента с дивертикулом Меккеля, первоначально были расценены как изъязвление подвздошной кишки, осложненное стенозом, выполнена биопсия, капсулу извлечь не удалось. Кровотечение, развившееся после биопсии, привело к неотложной лапароскопии с последующей минилапаротомией и резекцией сегмента подвздошной кишки, несущего дивертикул. Нежелательное явление непосредственно после БАЭ (кровотечение после биопсии из лимфомы тощей кишки) возникло у 1 больного. Оно было остановлено эндоскопически с помощью (АПК).

Послеоперационные осложнения (острая спаечная тонкокишечная непроходимость) развились у 5 (11,1%) из 45 пациентов на 4, 5 и 7-е сутки после резекции сегмента тонкой кишки. Всем больным выполнены релапаротомия, адгезиолизис и назоинтестинальная интубация с гладким течением послеоперационного периода.

Осложнения после эндоскопического вмешательства (кровотечение на 3-и и 4-е сутки после эндоскопической резекции гамартом Пейтца—Егерса) возникло у 2 (5,1%) из 39 пациентов. Кровотечение было остановлено с помощью АПК и клипирования. Летальность составила 0,4% (1/221). Умер 1 неоперированный пациент в возрасте 85 лет с недифференцированным раком тощей кишки IV стадии.

Отдаленные результаты диагностики и лечения изучены у 147 (66,8%) из 220 больных, доступных контакту: у 70 (47,6%) мужчин и 77 (52,4%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет (средний 50,4±17,7 года) в период наблюдения от 8 мес до 10 лет (в среднем 4,5±2,4 года). Анализ отдаленного периода не был проведен у 9 из 220 пациентов в связи с летальным исходом, не связанным с заболеванием тонкой кишки и ТКК (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии — 7; рак простаты — 1; цирроз печени — 1).

Проанализировано состояние 119 (73,4%) из 162 больных с источниками ЖКК в тонкой кишке (табл. 3), 17 (80,9%) из 21 больного с источниками ЖКК, исходно верифицированными в верхних/нижних отделах ЖКТ; 11 (28,9%) из 38 больных с исходно не обнаруженным источником ЖКК. Рецидив кровотечения не зафиксирован у 104 (87,4%) из 119 пациентов с верифицированным ТКК; рецидив кровотечения в средние сроки 19,7±9 мес отмечен у 15 (12,6%) пациентов.

Таблица 3. Рецидивы тонкокишечного кровотечения у пациентов с источниками кровотечения, первоначально диагностированными в тонкой кишке

Из 42 (65,6%) больных с сосудистыми мальформациями тонкой кишки (n=64), являющимися источником ТКК, безрецидивное течение заболевания отмечено у 31 (73,8%). Рецидив кровотечения в среднем через 25,6±6,1 мес после выписки из стационара, развился у 11 (26,2%) пациентов: явного — у 4 (36,3%), скрытого — у 7 (63,7%). При этом у 10 из 11 пациентов источник рецидивного кровотечения вновь был расположен в тонкой кишке, у 1 пациента источником кровотечения послужила дивертикулярная болезнь толстой кишки, осложненная дивертикулитом. Это было расценено как впервые диагностированный источник кровотечения, а не пропущенный ранее.

Сосудистые мальформации тонкой кишки вновь послужили источником ТКК у 8 (19,0%) из 42 пациентов, в том числе продолжающегося кровотечения на момент осмотра у 2 из них. Вновь возникшие ангиоэктазии выявлены в 7 из 8 случаев (единичные — 6, множественные — 1, в том числе в желудке и правых отделах толстой кишки), а ранее выявленные множественные венозные мальформации были повторно диагностированы в 1 случае). Эндоскопический гемостаз успешно выполнен у 3 (37,5%) из 8 пациентов; консервативная терапия, включающая препараты железа, назначена 5 (62,5%) пациентам, в том числе одному с множественными 15-миллиметровыми венозными мальформациями, расположенными по ходу всей тонкой кишки. Этому пациенту было отказано в хирургическом лечении в связи с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Опухоли тонкой кишки, пропущенные при первичном обследовании, были выявлены при возникновении рецидива кровотечения у 2 (4,7%) из 42 пациентов; им проведено радикальное оперативное лечение. Множественные нейроэндокринные опухоли подвздошной кишки (n=1) Grade I, pT3, N1(4/13), L1, V0, R0 изначально были пропущены при ВКЭ, выполненной нетиповой видеокапсулой (Capsovision, США) с боковым обзором камер. ГИСО подвздошной кишки (n=1) с экстраорганным ростом, размерами 60×40 мм со стороны просвета кишки изначально выглядела как 3-миллиметровая сосудистая структура (рис. 4).

Рис. 4. Клинический случай 4: гастроинтестинальная стромальная опухоль тощей кишки — источник рецидивных тонкокишечных кровотечений.

а — БАЭ, клипирование ангиоэктазии тощей кишки (эндофото); б — лапароскопия, экстраорганная опухоль тощей кишки (интраоперационное фото); в — операционный макропрепарат: резецированный участок тощей кишки с опухолью (гастроинтестинальная стромальная опухоль).

Из 34 (80,9%) больных с опухолями тонкой кишки (n=42) признаки рецидива ТКК и самой опухоли не отмечены у 30 (88,2%). Рецидив скрытого ТКК выявлен у 4 (11,8%) пациентов. При этом жалобы на незначительную слабость, возникшие в среднем через 30,2±6,7 мес после лечения, предъявляли 3 из них, на болевой синдром в нижних отделах живота — 1. Анемия легкой степени имелась у всех 4 больных. При обследовании в ходе БАЭ у 3 пациентов выявлены множественные гамартомы Пейтца—Егерса размерами от 15 до 30 мм с участками изъязвления (среднее время возникновения рецидива ТКК после первичного эндоскопического удаления составило 33 мес). Этим пациентам как и при первичном поступлении успешно выполнена эндоскопическая резекция гамартом. Язва энтеро-энтероанастомоза, возникшая через 24 мес после резекции участка подвздошной кишки с множественными нейроэндокринными опухолями, выявлена у 1 пациента. В связи с его отказом от оперативного лечения рекомендована консервативная терапия ребамипидом (100 мг/сут).

Из 38 (90,4%) больных с эрозивно-язвенными поражениями (n=42) тонкой кишки жалоб не предъявляли 36 (94,7%); болевой синдром в эпигастрии отмечали 2 (5,3%) больных с болезнью Крона. Эпизоды рецидива кровотечения не отмечены ни у кого, уровень гемоглобина оставался в пределах референсных значений у всех 38 (100,0%) пациентов.

Из 5 (83,3%) прооперированных больных с дивертикулами (n=7) тонкой кишки безрецидивное течение с сохранением уровня гемоглобина в пределах нормы отмечено у всех больных.

Из 17 (71,4%) больных с источником кровотечения, верифицированном в верхних или нижних отделах ЖКТ (n=21), безрецидивное течение отмечено у 15 (88,3%). Рецидив явного ТКК был отмечен в 2 (11,7%) случаях. Источником перенесенного кровотечения у 1 больной считали тубулярно-ворсинчатую аденому вертикального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК), ей была выполнена эндоскопическая полипэктомия. Однако через 24 мес в связи с развитием массивного рецидивного кишечного кровотечения этой больной выполнена ВКЭ и предположен дивертикул Меккеля, что и подтвердилось во время оперативного вмешательства — выполнена клиновидная резекция. У другого больного со множественными ангиоэктазиями тела желудка и сосудистой мальформацией в крае парапапиллярного дивертикула ДПК через 18 мес после эндоскопического гемостаза ангиоэктазий желудка возникла клиническая картина рецидивного явного ЖКК. По данным обследования, причиной кровотечения служила фистула между ДПК и гастродуоденальной артерией, выполнена селективная ангиография и эмболизация; в дальнейшем рецидивы кровотечения не отмечались.

Из 11 (28,9%) пациентов с первично невыявленным источником кровотечения (n=38) безрецидивное течение отмечено у 5 (45,5%). Рецидив явного кровотечения диагностирован у 6 (54,5%) больных в среднем через 17±15 мес после выписки из стационара. Источником кровотечения у 4 пациентов явился геморрой — назначено консервативное лечение с положительным эффектом. Изъязвленные ГИСО верхней трети тела желудка и тощей кишки выявлены у 1 пациента в ходе ЭГДС, выполненной через 4 года после многократного обследования, включающего ЭГДС и колоноскопии в других лечебно-профилактических учреждениях, и ВКЭ, выполненную в нашей клинике. Проведены лапароскопическая гастрэктомия, резекция сегмента тощей кишки с формированием эзофагоэнтероанастомоза. Еще у 1 пациента истинный источник четырежды рецидивировавшего в течение 24 мес кровотечения — аортодуоденальный свищ — диагностирован лишь на секции (смерть наступила на 5-й день госпитализации от ОНМК, на фоне геморрагического шока и тяжелой анемии).

Заключение

Полученные результаты показали высокую эффективность диагностики источника тонкокишечного кровотечения и позволили уточнить характерные клинические особенности основных источников кровотечения, а также показания к выбору того или иного метода лечения. Верификация источника тонкокишечных кровотечений, по данным видеокапсульной энтероскопии и баллонно-ассистированной энтероскопии, в сочетании с углубленным патоморфологическим исследованием позволила выявить источник кровотечения у 82,8% пациентов и избрать рациональную лечебную тактику, оперируя 29,3% больных, в том числе 42,8% из них — малоинвазивно. При анализе течения отдаленного периода отсутствие рецидива кровотечения отмечено у 87,4% пациентов; возникновение рецидива в средние сроки 19,7±9 мес — у 12,6%. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями и оперированных пациентов с дивертикулами тонкой кишки отсутствовала склонность к повторным кровотечениям. Рецидив кровотечения отмечен у 26,2% пациентов с сосудистыми мальформациями, из первично не выявленных опухолей тонкой кишки — у 4,8%. У пациентов с первично диагностированными опухолями тонкой кишки рецидив кровотечения возник в 11,8% случаев, в основном у больных с множественными гамартомами Пейтца—Егерса. Другие (истинные) источники кровотечения выявлены у 11,7% пациентов с ранее диагностированным источником в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у 54,5% пациентов с не обнаруженным ранее источником кровотечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, Е.В. Тихомирова

Сбор и обработка материала — Е.В. Тихомирова

Статистическая обработка — А.В. Будыкина, Е.В. Тихомирова

Написание текста — Е.В. Тихомирова

Редактирование — Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, Е.В. Тихомирова

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.D. Fedorov, E.V. Ivanova, E.V. Tikhomirova

Data collection and processing — E.V. Tikhomirova

Statistical processing of the data — A.V. Budykina, E.V. Tikhomirova

Text writing — E.V. Tikhomirova

Editing — E.V. Ivanova, E.D. Fedorov, E.V. Tikhomirova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.