Хирургическое лечение сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиохирургии. По данным Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (2014), 40% пациентов с поражением клапанов сердца имеют сопутствующую патологию коронарных артерий [1, 2]. Общепринятым стандартом лечения этой категории пациентов является вмешательство на клапанах и коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (ИК). Однако летальность после таких операций, особенно у больных с высоким предоперационным риском, по данным разных авторов [3, 4], достигает 24%. Высокие показатели госпитальной летальности, по мнению большинства авторов, связаны с длительностью искусственного кровообращения и временем пережатия аорты, а также с высоким функциональным классом сердечной недостаточности, обусловленной сочетанным наличием клапанной патологии и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [5, 6].
Альтернативным методом лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, в особенности пациентов высокого операционного риска, является «гибридная» методика (плановая эндоваскулярная реваскуляризация миокарда с последующим вмешательством на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) [7—9]. Впервые комбинированный метод лечения данной категории больных предложил John G. Byrne [10] в 1997 г. Очевидными преимуществами гибридного метода являются: возможность реваскуляризации миокарда и улучшение общего состояния больных перед вмешательством на клапанах сердца в условиях ИК, уменьшение длительности операции, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты [11, 12]. Однако остается много нерешенных вопросов. Сообщения по данной тематике, особенно в отечественной литературе, весьма малочисленны и противоречивы. На сегодняшний день нет общепринятых показаний к комбинированному лечению, не разработан протокол антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, нет рекомендаций по интервалу времени между этапами эндоваскулярного и хирургического лечения.
Цель настоящей работы — оценка непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца в комбинации с ангиопластикой и стентированием коронарных артерий, определение показаний к комбинированному методу лечения, разработка протокола антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в до- и послеоперационном периоде.
Материал и методы
В данном исследовании ретроспективно были проанализированы результаты комбинированного лечения 83 пациентов (63% мужчин, 37% женщин) с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий. Средний возраст пациентов составил 63,2±8,2 года. 76% больных были с III функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности по NYHA, 14% — с IV ФК, 10% — с II Ф.К. Оценка риска по EuroSCORE составила 6,85±4,74%. Больные были разделены на 3 группы по временному интервалу между этапами: 1-я — «одномоментная» группа, 2-я — двухэтапного лечения, 3-я — группа высокого риска >6% по EuroSCORE.
Структура клапанных пороков была представлена следующим образом: 38 (46%) пациентов имели изолированный аортальный порок, 28 (34%) — митральный порок, 12 (14,5%) — сочетанный митрально-аортальный порок. Относительная недостаточность трикуспидального клапана отмечалась у 41 (49%) пациента, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — у 1, аневризматическое расширение восходящей аорты — у 5, хроническое расслоение аорты I и II типа — у 2.
Комбинированный подход применялся в основном у исходно тяжелых пациентов со множеством предоперационных факторов риска и сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных и периферических артерий, мерцательная аритмия, высокая легочная гипертензия (>50 мм рт.ст.), систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ <50%), операции со вскрытием перикардиальной полости в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ожирение, возраст старше 70 лет. Один пациент был с системной красной волчанкой, 2 пациента с лимфогранулематозом, которым в прошлом проводилась лучевая терапия. У 39 (47%) пациентов оценка предоперационного риска по шкале EuroSCORE составила больше 6%, у 19 (23%) пациентов — больше 10%. В табл. 1 более
Всем пациентам стентирование коронарных артерий выполнялось стентами с лекарственным покрытием. По этапности комбинированного лечения когорта пациентов была разделена на три группы: 59 (71%) пациентам стентирование коронарных артерий выполнялось до операции на открытом сердце в условиях ИК (интервал между этапами от 2 нед до 6 мес), 8 (9,6%) — стентирование выполнялось после операции с ИК по причине технически «нешунтабельных» коронарных артерий (интервал до 1 нед), 16 (19,3%) — выполнялось одномоментное вмешательство (в течение 24 ч). В 55 (66,3%) случаях выполнялось стентирование 1 коронарной артерии, 22 (26,5%) — 2 артерий, 6 (7,2%) — 3 артерий. Во всех случаях ангиографическая оценка поражения коронарного русла включала локальные (не более 2 см) стенозы более 70%. В 64% случаев стенозы выявлялись в средней трети пораженной артерии и в 36% — в проксимальной трети. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) отмечено у 3 больных, передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) — у 45, огибающей артерии (ОА) — у 29, ветви тупого края — у 7, правой коронарной артерии — у 24, задней межжелудочковой артерии (ЗМЖВ) — у 2, интермедиарной артерии — у 4.
Как отмечалось выше, общепринятого протокола антиагрегантной и антикоагулянтной терапии не существует. В нашем отделении разработан протокол в отношении пациентов, которым планируется комбинированное лечение.
Пациентам, которым стентирование выполнялось первым этапом до операции с ИК, за день до стентирования назначали клопидогрел 300 мг и аспирин 300 мг. Стентирование выполнялось на фоне общей гепаринизации 5000 ед. внутривенно, при продолжительности операции более одного часа дополнительно вводился гепарин 2500 ед. После операции все пациенты внутривенно капельно получали гепарин под контролем АЧТВ (целевые значения 60—80 с) в течение суток и двойную антиагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг и аспирин 100 мг). Исходя из общеизвестного факта о продолжительности жизни тромбоцитов от 5 до 12 дней, антиагреганты отменялись за 7 дней до операции с ИК с переводом на низкомолекулярные гепарины, за день до операции — на гепарин. Агрегация тромбоцитов перед вторым этапом составляла 53±9,2%. Пациентам одномоментной группы стентирование выполнялось без антиагрегантной терапии на фоне гепаринизации. Через 6 ч после операции с ИК все пациенты получали клопидогрел 75 мг и аспирин 100 мг 1 раз в день, гепарин 2500 ед. каждые 4 ч. Со 2-х суток назначался варфарин.
К началу второго этапа наблюдалась достоверная разница в функциональном классе сердечной недостаточности по классификации NYHA (см. рисунок).
Вмешательства на клапанах сердца проводились в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Протезирование аортального клапана выполнялось у 38 (46%) пациентов, коррекция митрального порока — у 28 (34%) (из них протезирование митрального клапана выполнено 12 пациентам и реконструкция митрального клапана — 16). Коррекция митрально-аортального порока (протезирование аортального и пластика митрального клапанов) выполнялась у 12 (14,5%) пациентов. У 41 (49%) пациента проведена пластика трикуспидального клапана по De Vega по поводу относительной недостаточности. Операция Bentall—De Bono выполнялась у 5 пациентов. У 1 пациента одновременно выполнили пластику ДМПП, у 2 — окутывание восходящей аорты ксеноперикардиальной манжетой, у 4 — миэктомию по Morrow, у 9 — криомодификацию операции Лабиринт, у 1 — расширение фиброзного кольца аортального клапана по Manouguian—Seybold—Epting, у 3 — каротидную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии.
У 27 (32%) пациентов проводилась прямая реваскуляризация миокарда в условиях ИК в бассейнах артерий, которые не корригировались чрескожным вмешательством (параллельная перфузия — у 7 пациентов, на остановленном сердце — у 20). У 18 пациентов выполнялось шунтирование 1 коронарной артерии, у 6 — 2 артерий, у 3 — 3 артерий.
Результаты
Общая госпитальная летальность составила 6 (7,2%) пациентов. У 4 (4,8%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился тромбозом стента, 3 из которых привели к летальному исходу. Длительность И.К. составила 169,7±56 мин, время пережатия аорты — 95,5±33,6 мин. В 38 случаях послеоперационный период протекал гладко. У 39 пациентов наблюдались нелетальные осложнения. У 17 (20%) пациентов отмечалась сердечная недостаточность, требовавшая пролонгированной кардиотонической поддержки, из которых 5 пациентам установили внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Дыхательная недостаточность с пролонгированной искусственной вентиляцией легких отмечена у 17 (20%) пациентов. Неврологические осложнения выявились у 11 (13%) пациентов, у 4 (5%) диагностировали отек головного мозга. Повышенный темп отделяемого по дренажам отмечался у 13 (16%) пациентов, во всех случаях поступление крови прекращалось после гемостатической терапии. Сеансы ультрагемодиафильтрации по причине острой почечной недостаточности проводились у 7 (8,4%) пациентов. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.
В группе пациентов, которым стентирование выполнялось после операции с ИК, летальность отсутствовала, все пациенты выписаны с улучшением.
Летальность в группе пациентов, которым стентирование выполнялось до операции с ИК с оценкой риска по шкале EuroSCORE 6,49±5,57%, — 4 (6,8%) пациента. В 1 случае на этапе введения протамина отмечалась критическая гипотония, при интраоперационной коронарографии выявлен тромбоз стента ЛКА. Успешно выполнено рестентирование ствола ЛКА, пациент вывезен в реанимацию с ВАБК. На 11-е сутки больной был переведен в профильное отделение и впоследствии выписан с улучшением. В 2 случаях причиной летальных исходов явилась ИВЛ-индуцированная пневмония, перешедшая в сепсис (уровень прокальцитонина более 30 нг/мл). Два пациента умерли от острой сердечной недостаточности вследствие острого тромбоза стента ПМЖВ (на 2-й день в 1 случае и на 5-й — во 2 случае).
В «одномоментной» группе с оценкой предоперационного риска по шкале EuroSCORE 9,36±10,8% умерли 2 (12,5%) пациента. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде отмечались гипокоагуляция, кровотечение из носоглотки, анемия, постгипоксическая энцефалопатия, длительная ИВЛ, осложненная двусторонней пневмонией, сепсисом, приведшим к смерти больного. У 2 пациента после перевода из операционной в ОРИТ отмечалась гипотония, брадикардия. Выполнена коронарография, выявлен тромбоз стента ПКА. Попытки реканализации ПКА не увенчались успехом, отмечена асистолия с последующим летальным исходом от острой сердечной недостаточности. На патологоанатомическом вскрытии выявлен пролежень на задней поверхности сердца по ходу перикардиального дренажа.
В группе тяжелых пациентов с высоким предоперационным риском (EuroSCORE >6%, среднее значение 11,47± 8,1%) летальность составила 2,5% (умер 1 пациент). Смерть наступила от острой сердечной недостаточности вследствие тромбоза стента ПМЖВ в раннем послеоперационном периоде. Стентирование в этом случае выполнялось первым этапом за 1 мес до операции с ИК. В табл. 3 представлены
Обсуждение
Очевидно, что стентирование коронарных артерий позволяет уменьшить время искусственного кровообращения и пережатия аорты. Особо важным считаем возможность снизить функциональный класс сердечной недостаточности и стабилизировать состояние больного перед вмешательством на клапанах сердца. Комбинированный метод лечения у больных с клапанными пороками сердца и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий позволяет снизить оперативную летальность, несмотря на необходимость приема антиагрегантов и возможный риск геморрагических осложнений. Большинство авторов [13] не отмечают существенного увеличения интраоперационной кровопотери по сравнению с классическими операциями на сердце, несмотря на необходимость антиагрегантной терапии.
В общей когорте пациентов, а также в группе дооперационного стентирования и в «одномоментной» группе достоверной разницы между полученной летальностью и предполагаемой по шкале EuroSCORE не отмечалось (см. табл. 3). Однако стоит упомянуть, что по шкале EuroSCORE увеличение риска при сочетанном вмешательстве на клапанах сердца и коронарных артериях не учитывается.
Доля острых тромбозов имплантированных стентов была довольно высокой (4 случая). Нужно отметить, что все случаи тромбозов стентов, кроме «нелетального», возникли не ранее чем через 12 ч после операции с ИК, все пациенты к этому времени уже получили клопидогрел (75 мг) и аспирин (100 мг). Отмена антиагрегантной терапии за неделю до операции связана с определенным риском тромбоза стентов, однако следует отметить, что в «одномоментной» группе, где пациентам выполнялось стентирование без антиагрегантов, был только 1 случай тромбоза стента ПКА. У этого пациента дистальное русло ПКА было сдавлено перикардиальным дренажом, что, возможно, привело к снижению скорости кровотока в ПКА и тромбозу стента. Ретроспективно были проанализированы данные коронарографии остальных 3 пациентов с острыми тробозами стентов. Во всех 3 случаях ангиографически отмечались гемодинамически незначимые стенозы (40—50%) дистальнее имплантированного стента, что также могло явиться причиной снижения скорости кровотока и, как следствие, тромбоза стента.
Вышесказанное позволяет нам сделать вывод, что, во-первых, вероятность «острых» проблем с имплантированными стентами не зависит от временного интервала между этапами, во-вторых, наличие даже гемодинамически незначимых стенозов коронарной артерии дистальнее имплантированного стента может явиться причиной его тромбоза.
По данным мировой литературы [12, 14], летальность в раннем послеоперационном периоде после комбинированного лечения составляет 0—4%. Мы получили отличные результаты в группе тяжелых пациентов с EuroSCORE 11,47±8,1%, летальность составила 2,5%. Полученные результаты в группе высокого риска позволяют сделать еще один вывод: хирургическое лечение приобретенных пороков сердца в комбинации с эндоваскулярной коррекцией патологии коронарных артерий может являться альтернативой стандартной методике у пациентов с высоким предоперационным риском госпитальной летальности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.