Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Федулова С.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Нечаенко М.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Кипренский А.Ю.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Гигантский тромб левого желудочка

Авторы:

Белов Ю.В., Иванов В.А., Евсеев Е.П., Федулова С.В., Нечаенко М.А., Кипренский А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2): 89‑92

Просмотров: 1489

Загрузок: 27

Как цитировать:

Белов Ю.В., Иванов В.А., Евсеев Е.П., Федулова С.В., Нечаенко М.А., Кипренский А.Ю. Гигантский тромб левого желудочка. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):89‑92.
Belov IuV, Ivanov VA, Evseev EP, Fedulova SV, Nechaenko MA, Kiprensky AYu. Giant thrombus of the left ventricle. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(2):89‑92. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710289-92

?>

Тромбоз левого желудочка (ЛЖ) и тромбоэмболический синдром (ТЭС), возникающие при дилатационной кардиомиопатии (ДКМ) с низкой производительностью сердца, регистрируются в 10—44 и 4—18% случаев соответственно [5, 12, 14—16]. Частота возникновения этих осложнений предопределяется нарушениями сократительной функции миокарда. Именно поэтому заслуживает особого внимания исследование E. Loh и соавт. [19], в котором отмечено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом и фракцией изгнания, равной или менее 28%, риск возникновения ишемического инсульта был почти в 2 раза больше, чем у пациентов с фракцией изгнания более 28%; причем, каждое 5% уменьшение этого показателя сопровождалось 18% увеличением частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Представленные данные свидетельствуют о чрезвычайной значимости своевременной диагностики указанных осложнений и выбора оптимальной врачебной тактики.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом хирургического лечения 70 больных с псевдоопухолевыми объемными образованиями сердца [2]. У 26 (37,1%) из них имелись пристеночные (21 наблюдение) или клапанные (5) тромбы правых (17) или левых (9) отделов сердца. Только у 3 (4,3%) пациентов были выявлены тромбы левого желудочка (ЛЖ). Их размеры у 2 больных составляли 1,5×3,0 см либо 2,0×3,0 см, а у 1, история болезни которого представлена ниже, тромб достигал гигантских размеров.

Больной А., 43 лет, госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 27.04.16 с диагнозом ДКМ, тромб ЛЖ, рецидивирующий ТЭС.

Считает себя больным с 26 сентября 2005 г., когда впервые при возникновении острых болей в нижних конечностях в Областной клинической больнице г. Владимира ему была выполнена тромбэктомия из левого подвздошно-бедренного сегмента с аутовенозной пластикой общей бедренной артерии (ОБА), а 3 ноября того же года в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Санкт-Петербурга — левосторонняя поясничная симпатэктомия. После выписки 12.11.05 возник кратковременный эпизод потери сознания и дизартрия; больной был госпитализирован в Муромскую центральную районную больницу, где проводили лечение по поводу ОНМК в бассейне средней мозговой артерии слева. В июне 2007 г. он находился на лечении в Отделенческой больнице на станции Муром в связи с желудочно-кишечным кровотечением и обширными подкожными кровоизлияниями, возникшими на фоне приема варфарина; больному назначен тромбо АСС. В связи с очередным ухудшением состояния 23.06.08 в Дорожной клинической больнице на станции Горький была выполнена открытая эндартерэктомия из левой ОБА с реваскуляризирующей остеотрепанацией, а 24.03.16 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова — бифуркационное аортобедренное шунтирование протезом Polythese с профундопластикой глубоких артерий бедра с обеих сторон. Необходимо отметить, что при коронарографии (КГ) были выявлены левый тип кровоснабжения сердца, 70% стеноз дистального сегмента огибающей артерии; при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) зарегистрировано объемное образование Л.Ж. Для дальнейшего хирургического лечения больной был направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

При электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрирован синусовый ритм (СР) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки продемонстрировала отсутствие патологических изменений в легких, сердце не увеличено в размерах, диафрагма расположена обычно, подвижна; жидкости в плевральных полостях нет.

При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) (рис. 1) выявлено гиперэхогенное объемное образование (тромб разной степени организованности) размером 2,0×7,4 см в полости ЛЖ, исходившее из его верхушки на широком основании. Новообразование имело продолговатую форму, фестончатые края, располагаясь вдоль полости ЛЖ, занимало 35—40% его объема; отмечалась умеренная флотация тромба в проекции его верхней части. От передней поверхности объемного образования отходили плотные фиброзные тяжи к межжелудочковой перегородке (МЖП). Его верхний полюс был расположен в 1,6—1,8 см от створок аортального клапана (АК), а передняя створка митрального клапана (МК) в диастолу соприкасалась с его верхней флотирующей частью. Обращали внимание: закругление и расширение верхушки ЛЖ, выраженный диффузный гипокинез; в области МЖП и передней стенки ЛЖ — гипо- и акинез. Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ — 195 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 135 мл, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ — 25,8%.

Рис. 1. Чреспищеводная ЭхоКГ больного А., 43 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 2) зарегистрировала объемное образование (тромб) ЛЖ, исходившее из его верхушки, размером 1,8×6,6 см. Оно не было фиксировано к сосочковым мышцам, соприкасалось с передней створкой МК, не накапливало контрастного вещества. Обращали внимание интраоперационные фиброзные изменения, гипокинез МЖП и передней стенки ЛЖ.

Рис. 2. МРТ больного А., 43 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) левого желудочка.

Содержание в крови раково-эмбрионального антигена, α-фетопротеина, углеводных антигенов СА-19−9 и СА-72−4 было в пределах нормы.

10.05.16 из трансстернального доступа в условиях гипотермической перфузии (продолжительность 90 мин) и холодовой фармакологической кардиоплегии Кустадиолом (продолжительность 67 мин) выполнено удаление тромба ЛЖ.

Интраоперационно отмечены следующие особенности. После вентрикулотомии, выполненной через верхушку ЛЖ, выявлено новообразование продолговатой формы размером 2,5×7,0 см, исходившее из его верхушки. Оно частично фиксировалось к МЖП и боковой стенке Л.Ж. Новообразование удалено единым блоком (рис. 3). ЛЖ ушит двухрядным швом на тефлоновых прокладках. При контрольной ЧПЭхоКГ был выявлен фрагментированный участок тромба в левом предсердии (рис. 4). Выполнена левая атриотомия параллельно межпредсердной борозде. Фрагментированный участок тромба размером 1,5×2,0 см удален. После снятия зажима с аорты и согревания больного возникла фибрилляция желудочков; однократной дефибрилляцией восстановлен С.Р. Повторная контрольная ЧПЭхоКГ продемонстрировала отсутствие внутриполостных новообразований, уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ до 130 и 69 мл соответственно, увеличение ФИ ЛЖ до 46,9%.

Рис. 3. Интраоперационный сюжет удаленного тромба левого желудочка.

Рис. 4. Чреспищеводная ЭхоКГ больного А., 43 лет. Диагноз: состояние после удаления тромба левого желудочка, фрагментированный участок тромба в левом предсердии.

Гистологическое исследование подтвердило диагноз массивного частично организованного фибринозного тромба с очагами кальциноза.

Последующий ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из Центра в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Анализ литературы свидетельствует о том, что внутрисердечный тромбоз, в частности — тромб ЛЖ, и тромбоэмболический синдром могут возникать при ДКМ, остром инфаркте миокарда (ОИМ) или аневризме ЛЖ, остром миокардите, антифосфолипидном либо гиперэозинофильном синдромах, амилоидозе, болезни Бехчета, болезни Шагаса [4, 7, 11, 13, 18, 21, 27]. Патофизиологическим механизмом, объясняющим возникновение рассматриваемой патологии, является «триада Вирхова», представленная повреждением/дисфункцией стенки кровяного русла, стазом крови, системной или локальной гиперкоагуляцией [1]. Учитывая жизнеугрожающий характер тромбоза различных камер сердца и последующих тромбоэмболических осложнений очевидна клиническая значимость его ранней диагностики и выбора оптимальной врачебной тактики.

ЭхоКГ является высокоэффективным неинвазивным методом диагностики объемных образований сердца. Ее чувствительность и специфичность в выявлении тромба ЛЖ составляют 92—95 и 86—88% соответственно [24, 28]. Необходимо отметить, что регистрация ложноотрицательных или ложноположительных результатов при данном методе исследования может возникать при небольших новообразованиях, не превышающих 0,5—1,0 см в диаметре, или в связи с трудностью проведения дифференциальной диагностики с анатомо-топографическими особенностями (папиллярными мышцами, трабекулярными и сухожильными структурами) ЛЖ. В связи с этим в подобных ситуациях рекомендуется применение ЧПЭхоКГ, чувствительность и специфичность которой при диагностике внутрисердечного тромбоза достигают 92—100 и 98—100% соответственно, или ЭхоКГ с использованием эхоконтрастных препаратов, обеспечивающих 100% диагностику и дифференциальный диагноз между тромбозами и неоплазмами [3, 6, 20]. Альтернативным методом исследования в подобных случаях может быть МРТ с контрастированием, чувствительность и специфичность которой составляют 88 и 99% соответственно [23]. Что же касается ангиокардиографии, то учитывая ее чувствительность и специфичность, составляющие 63 и 67% соответственно, а также опасность возникновения фрагментации тромба и тромбоэмболического синдрома, в настоящее время от данного метода исследования воздерживаются [25].

Врачебная тактика при внутрисердечном тромбозе может быть представлена антикоагулянтной терапией, тромболизисом или хирургическим лечением. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Что же касается хирургического лечения больных с тромбозом ЛЖ, то показанием к его проведению являются большие размеры тромба и его подвижность, тонкая «ножка» тромба, наличие аневризмы в области его происхождения, системная эмболия в анамнезе [5, 8, 10, 18, 26, 30]. В этих клинических ситуациях тромбэктомия должна осуществляться безотлагательно. Причем для радикального удаления тромба и обеспечения простоты его технического выполнения операцию целесообразно осуществить из левой вентрикулотомии. В то же время при низкой производительности сердца необходимо учитывать, что указанный доступ к тромбу может вызвать дальнейшее ухудшение сократительной функции ЛЖ. В подобных ситуациях целесообразно использование левопредсердного или трансаортального доступов [9, 17, 22, 27, 29].

Таким образом, рецидивирующая острая недостаточность кровообращения нижних конечностей, представленная в данном клиническом наблюдении, свидетельствует о необходимости изначально исключать кардиогенную эмболию. Именно поэтому в подобных ситуациях рекомендуется проведение ЧПЭхоКГ и/или МРТ с контрастированием; после подтверждения диагноза тромбоза ЛЖ и эмболэктомии из пораженного сосуда необходимо безотлагательное проведение тромбэктомии из ЛЖ, наиболее оптимально выполняемой доступом из левой вентрикулотомии в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail