Тромбоз левого желудочка (ЛЖ) и тромбоэмболический синдром (ТЭС), возникающие при дилатационной кардиомиопатии (ДКМ) с низкой производительностью сердца, регистрируются в 10—44 и 4—18% случаев соответственно [5, 12, 14—16]. Частота возникновения этих осложнений предопределяется нарушениями сократительной функции миокарда. Именно поэтому заслуживает особого внимания исследование E. Loh и соавт. [19], в котором отмечено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом и фракцией изгнания, равной или менее 28%, риск возникновения ишемического инсульта был почти в 2 раза больше, чем у пациентов с фракцией изгнания более 28%; причем, каждое 5% уменьшение этого показателя сопровождалось 18% увеличением частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Представленные данные свидетельствуют о чрезвычайной значимости своевременной диагностики указанных осложнений и выбора оптимальной врачебной тактики.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом хирургического лечения 70 больных с псевдоопухолевыми объемными образованиями сердца [2]. У 26 (37,1%) из них имелись пристеночные (21 наблюдение) или клапанные (5) тромбы правых (17) или левых (9) отделов сердца. Только у 3 (4,3%) пациентов были выявлены тромбы левого желудочка (ЛЖ). Их размеры у 2 больных составляли 1,5×3,0 см либо 2,0×3,0 см, а у 1, история болезни которого представлена ниже, тромб достигал гигантских размеров.
Больной А., 43 лет, госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 27.04.16 с диагнозом ДКМ, тромб ЛЖ, рецидивирующий ТЭС.
Считает себя больным с 26 сентября 2005 г., когда впервые при возникновении острых болей в нижних конечностях в Областной клинической больнице г. Владимира ему была выполнена тромбэктомия из левого подвздошно-бедренного сегмента с аутовенозной пластикой общей бедренной артерии (ОБА), а 3 ноября того же года в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Санкт-Петербурга — левосторонняя поясничная симпатэктомия. После выписки 12.11.05 возник кратковременный эпизод потери сознания и дизартрия; больной был госпитализирован в Муромскую центральную районную больницу, где проводили лечение по поводу ОНМК в бассейне средней мозговой артерии слева. В июне 2007 г. он находился на лечении в Отделенческой больнице на станции Муром в связи с желудочно-кишечным кровотечением и обширными подкожными кровоизлияниями, возникшими на фоне приема варфарина; больному назначен тромбо АСС. В связи с очередным ухудшением состояния 23.06.08 в Дорожной клинической больнице на станции Горький была выполнена открытая эндартерэктомия из левой ОБА с реваскуляризирующей остеотрепанацией, а 24.03.16 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова — бифуркационное аортобедренное шунтирование протезом Polythese с профундопластикой глубоких артерий бедра с обеих сторон. Необходимо отметить, что при коронарографии (КГ) были выявлены левый тип кровоснабжения сердца, 70% стеноз дистального сегмента огибающей артерии; при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) зарегистрировано объемное образование Л.Ж. Для дальнейшего хирургического лечения больной был направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
При электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрирован синусовый ритм (СР) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки продемонстрировала отсутствие патологических изменений в легких, сердце не увеличено в размерах, диафрагма расположена обычно, подвижна; жидкости в плевральных полостях нет.
При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) (рис. 1) выявлено гиперэхогенное объемное образование (тромб разной степени организованности) размером 2,0×7,4 см в полости ЛЖ, исходившее из его верхушки на широком основании. Новообразование имело продолговатую форму, фестончатые края, располагаясь вдоль полости ЛЖ, занимало 35—40% его объема; отмечалась умеренная флотация тромба в проекции его верхней части. От передней поверхности объемного образования отходили плотные фиброзные тяжи к межжелудочковой перегородке (МЖП). Его верхний полюс был расположен в 1,6—1,8 см от створок аортального клапана (АК), а передняя створка митрального клапана (МК) в диастолу соприкасалась с его верхней флотирующей частью. Обращали внимание: закругление и расширение верхушки ЛЖ, выраженный диффузный гипокинез; в области МЖП и передней стенки ЛЖ — гипо- и акинез. Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ — 195 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 135 мл, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ — 25,8%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 2) зарегистрировала объемное образование (тромб) ЛЖ, исходившее из его верхушки, размером 1,8×6,6 см. Оно не было фиксировано к сосочковым мышцам, соприкасалось с передней створкой МК, не накапливало контрастного вещества. Обращали внимание интраоперационные фиброзные изменения, гипокинез МЖП и передней стенки ЛЖ.
Содержание в крови раково-эмбрионального антигена, α-фетопротеина, углеводных антигенов СА-19−9 и СА-72−4 было в пределах нормы.
10.05.16 из трансстернального доступа в условиях гипотермической перфузии (продолжительность 90 мин) и холодовой фармакологической кардиоплегии Кустадиолом (продолжительность 67 мин) выполнено удаление тромба ЛЖ.
Интраоперационно отмечены следующие особенности. После вентрикулотомии, выполненной через верхушку ЛЖ, выявлено новообразование продолговатой формы размером 2,5×7,0 см, исходившее из его верхушки. Оно частично фиксировалось к МЖП и боковой стенке Л.Ж. Новообразование удалено единым блоком (рис. 3). ЛЖ ушит двухрядным швом на тефлоновых прокладках. При контрольной ЧПЭхоКГ был выявлен фрагментированный участок тромба в левом предсердии (рис. 4). Выполнена левая атриотомия параллельно межпредсердной борозде. Фрагментированный участок тромба размером 1,5×2,0 см удален. После снятия зажима с аорты и согревания больного возникла фибрилляция желудочков; однократной дефибрилляцией восстановлен С.Р. Повторная контрольная ЧПЭхоКГ продемонстрировала отсутствие внутриполостных новообразований, уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ до 130 и 69 мл соответственно, увеличение ФИ ЛЖ до 46,9%.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз массивного частично организованного фибринозного тромба с очагами кальциноза.
Последующий ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из Центра в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Анализ литературы свидетельствует о том, что внутрисердечный тромбоз, в частности — тромб ЛЖ, и тромбоэмболический синдром могут возникать при ДКМ, остром инфаркте миокарда (ОИМ) или аневризме ЛЖ, остром миокардите, антифосфолипидном либо гиперэозинофильном синдромах, амилоидозе, болезни Бехчета, болезни Шагаса [4, 7, 11, 13, 18, 21, 27]. Патофизиологическим механизмом, объясняющим возникновение рассматриваемой патологии, является «триада Вирхова», представленная повреждением/дисфункцией стенки кровяного русла, стазом крови, системной или локальной гиперкоагуляцией [1]. Учитывая жизнеугрожающий характер тромбоза различных камер сердца и последующих тромбоэмболических осложнений очевидна клиническая значимость его ранней диагностики и выбора оптимальной врачебной тактики.
ЭхоКГ является высокоэффективным неинвазивным методом диагностики объемных образований сердца. Ее чувствительность и специфичность в выявлении тромба ЛЖ составляют 92—95 и 86—88% соответственно [24, 28]. Необходимо отметить, что регистрация ложноотрицательных или ложноположительных результатов при данном методе исследования может возникать при небольших новообразованиях, не превышающих 0,5—1,0 см в диаметре, или в связи с трудностью проведения дифференциальной диагностики с анатомо-топографическими особенностями (папиллярными мышцами, трабекулярными и сухожильными структурами) ЛЖ. В связи с этим в подобных ситуациях рекомендуется применение ЧПЭхоКГ, чувствительность и специфичность которой при диагностике внутрисердечного тромбоза достигают 92—100 и 98—100% соответственно, или ЭхоКГ с использованием эхоконтрастных препаратов, обеспечивающих 100% диагностику и дифференциальный диагноз между тромбозами и неоплазмами [3, 6, 20]. Альтернативным методом исследования в подобных случаях может быть МРТ с контрастированием, чувствительность и специфичность которой составляют 88 и 99% соответственно [23]. Что же касается ангиокардиографии, то учитывая ее чувствительность и специфичность, составляющие 63 и 67% соответственно, а также опасность возникновения фрагментации тромба и тромбоэмболического синдрома, в настоящее время от данного метода исследования воздерживаются [25].
Врачебная тактика при внутрисердечном тромбозе может быть представлена антикоагулянтной терапией, тромболизисом или хирургическим лечением. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Что же касается хирургического лечения больных с тромбозом ЛЖ, то показанием к его проведению являются большие размеры тромба и его подвижность, тонкая «ножка» тромба, наличие аневризмы в области его происхождения, системная эмболия в анамнезе [5, 8, 10, 18, 26, 30]. В этих клинических ситуациях тромбэктомия должна осуществляться безотлагательно. Причем для радикального удаления тромба и обеспечения простоты его технического выполнения операцию целесообразно осуществить из левой вентрикулотомии. В то же время при низкой производительности сердца необходимо учитывать, что указанный доступ к тромбу может вызвать дальнейшее ухудшение сократительной функции ЛЖ. В подобных ситуациях целесообразно использование левопредсердного или трансаортального доступов [9, 17, 22, 27, 29].
Таким образом, рецидивирующая острая недостаточность кровообращения нижних конечностей, представленная в данном клиническом наблюдении, свидетельствует о необходимости изначально исключать кардиогенную эмболию. Именно поэтому в подобных ситуациях рекомендуется проведение ЧПЭхоКГ и/или МРТ с контрастированием; после подтверждения диагноза тромбоза ЛЖ и эмболэктомии из пораженного сосуда необходимо безотлагательное проведение тромбэктомии из ЛЖ, наиболее оптимально выполняемой доступом из левой вентрикулотомии в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.