Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Налимов К.А.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Горбатых Ю.Н.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Малахова О.Ю.

Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России

Ильин А.С.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Красноярск

Бондарь В.Ю.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Влияет ли дополнительная миэктомия на результаты хирургического лечения дискретных субаортальных стенозов у детей?

Авторы:

Налимов К.А., Горбатых Ю.Н., Малахова О.Ю., Ильин А.С., Бондарь В.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2): 15‑21

Просмотров: 348

Загрузок: 2

Как цитировать:

Налимов К.А., Горбатых Ю.Н., Малахова О.Ю., Ильин А.С., Бондарь В.Ю. Влияет ли дополнительная миэктомия на результаты хирургического лечения дискретных субаортальных стенозов у детей? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):15‑21.
Nalimov KA, Gorbatykh IuN, Malakhova OIu, Il'in AS, Bondar' VIu. Is there an effect of additional myectomy on surgical results in children with subvalvular aortic stenoses? Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(2):15‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710215-21

?>

Врожденная обструкция выводного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) составляет примерно 3—10% от всех аномалий развития сердечно-сосудистой системы [7]. Дискретные субаортальные стенозы (ДСубАоСт) занимают от 8 до 10% среди других сужений ВТЛЖ [9] и 1—2% от всех врожденных пороков сердца (ВПС) [4]. Более чем в половине случаев ДСубАоСт сочетаются с другими, среди которых чаще всех встречаются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), коарктация аорты (КоАо), клапанный аортальный стеноз (АоСт), открытый артериальный проток (ОАП) [1, 2, 5, 17].

Отдаленная летальность при простом иссечении ДСубАоСт с миэктомией или без нее близка к нулю. Несмотря на это, частота резидуальных стенозов достигает 35% и увеличивается с продолжительностью послеоперационного периода [3, 5, 12, 15]. Существует неоднозначное мнение относительно эффективности проведения дополнительной миэктомии межжелудочковой перегородки (МЖП) при хирургическом устранении дискретной субаортальной обструкции. Одни исследователи [10, 12, 14, 16] выявили, что резекция подклапанной мембраны с миэктомией уменьшает число рестенозов, требующих повторных хирургических вмешательств. Другие авторы [5, 6, 15] не подтвердили этот факт в своих исследованиях и предлагают избирательно применять клиновидную резекцию МЖП при устранении ДСубАоСт.

Цель данного исследования — сравнить результаты хирургической коррекции ДСубАоСт в зависимости от использования дополнительной миэктомии.

Материал и методы

Материалом для научной работы послужили истории болезни и данные медицинских исследований 163 пациентов с ДСубАоСт, подвергшихся оперативному лечению в период с января 2003 г. по декабрь 2013 г. Данное исследование является мультицентровым. Основной материал, используемый в работе, взят в центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Использовались данные из Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии (ФЦ ССХ) Хабаровска и Красноярска. В клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина прооперирован 151 ребенок, в ФЦ ССХ Хабаровска — 7 и в ФЦ ССХ Красноярска — 5 детей в возрасте от 3 мес до 18 лет. По виду данное исследование относится к ретроспективному исследованию «случай—контроль».

После применения ко всей когорте критериев включения и исключения выделены 67 пациентов, которые разделены на две группы. В 1-ю (основная) группу вошли 35 пациентов с изолированной резекцией дискретной субаортальной обструкции; во 2-ю (контрольная) — 32 пациента, которым резекция подклапанной мембраны дополнялась миэктомией МЖП. Определены следующие первичные конечные точки:

— развитие рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде с пиковым градиентом давления (ГрД) свыше 50 мм рт.ст. или средним ГрД свыше 30 мм рт.ст. на уровне обструкции;

— реоперация по поводу субаортального рестеноза.

Сравниваемые группы были сопоставимы по основным антропометрическим и эхокардиографическим (ЭхоКГ) признакам: возрасту, массе тела, росту, площади поверхности тела, дооперационному пиковому и среднему ГрД и другим показателям, представленным в табл. 1.

Таблица 1. Антропометрические, эхокардиографические и клинические показатели в сравниваемых группах Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ГрД — градиент давления в выходном отделе левого желудочка (ЛЖ); ФВ — фракция выброса ЛЖ; УО — ударный объем; иКДО ЛЖ — индекс конечного диастолического объема ЛЖ; ЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки; иММ ЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ; ВПС — врожденный порок сердца; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ОАП — открытый артериальный проток; КоАо — коарктация аорты; АоСт — аортальный стеноз (не выраженный); АоН — аортальная недостаточность.

Различная сопутствующая патология в 1-й группе наблюдалась у 17 (48,6%) пациентов, во 2-й — у 13 (40,6%). Статистически значимых различий по имеющимся ВПС в группах не было (см. табл. 1). В сравниваемые группы пациенты с выраженной аортальной недостаточностью (АоН) не вошли. Умеренная АоН в 1-й группе зафиксирована в 2 (5,7%) случаях, во 2-й группе недостаточности клапана не было.

Применялись стандартные методы инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ), рентгенография, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная). Решающее значение имела ЭхоКГ. При трансторакальной ЭхоКГ использовались стандартные позиции: парастернальный доступ по короткой и длинной осям, апикальный и субкостальный доступ. Для выведения ВТЛЖ и корня аорты при необходимости применяли дополнительные позиции.

Показаниями к хирургическому лечению СубАоСт являлись клинические проявления порока, пиковый ГрД на уровне стеноза свыше 50 мм рт.ст. (измеренный методом ЭхоКГ), гипертрофия миокарда, наличие и прогрессирование АоН либо наличие сопутствующего ВПС, требующего коррекции. Доступом к ВТЛЖ служила поперечная аортотомия сразу над синусами Вальсальвы. После этого оценивались аортальный клапан (АоК) и подклапанная зона. Далее проводилось полное удаление СубАоСт с обращением внимания на «опасную» зону МЖП, ограниченную проекцией крепления 1/3 некоронарной, 2/3 правой коронарной створки и комиссурой между ними. Клиновидная резекция МЖП проводилась в проекции комиссуры между коронарными створками, при этом высекался эндокард с миокардом треугольной формы. Ширина резецируемого участка составляла 4—5 мм, глубина — 4—5 мм. Протяженность миэктомии распространялась от подклапанной зоны, на расстоянии 4—5 мм от фиброзного кольца (ФК) АоК, вниз до основания передней створки М.К. Смещение зоны резекции в сторону правой коронарной створки опасно повреждением проводящей системы сердца с развитием нарушений ритма в виде полной атриовентрикулярной (АВ) блокады в послеоперационном периоде (рис. 1). Решение в пользу проведения дополнительной миэктомии МЖП принималось оперирующим хирургом во время операции. Основанием для ее выполнения могла служить визуально определяемая остаточная обструкция в ВТЛЖ после мембранэктомии, либо предпочтение хирурга данной методике.

Рис. 1. Миэктомия межжелудочковой перегородки выводного тракта левого желудочка. Слева — интраоперационное фото (стрелкой указана часть резецируемой перегородки), справа — «опасная» зона, где проходит проводящая система сердца (указана жирной стрелкой); НКС — некоронарная створка; ПКС — правая коронарная створка; ЛКС — левая коронарная створка; ПКА — правая коронарная артерия; ЛКА — левая коронарная артерия.

Составление базы данных и статистическая обработка выполнялись на персональном компьютере c применением пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft», США). Нормальность распределения признака оценивали с помощью гистограммы распределения признака, а также критериев Шапиро—Уилка. Все количественные признаки представлены медианой и интервалом между 75-м и 25-м процентилями, поскольку имеют неправильное распределение. При сравнении по количественному признаку двух независимых групп использовался U-критерий Манна—Уитни, для повторных изменений — Вилкоксона, для качественных признаков — двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для анализа вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период применяли метод Каплана—Мейера, при исследовании различий в группах в зависимости от времени наступления исхода — логранговый критерий. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов проведена в ближайшем периоде (через 3—7 сут), через 12 и 24 мес после операции. Летальных исходов не было. Из ранних специфичных послеоперационных осложнений в 1-й группе зафиксировано 2 (5,7%) случая полной АВ-блокады, во 2-й — 1 (3,1%). Этим пациентам потребовалась имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Статистически значимой разницы между группами при этом не выявлено (р=0,6). Ятрогенного ДМЖП не отмечалось. Не получено различий и по другим неспецифическим осложнениям, таким как кровотечение, пневмоторакс и гидроперикард.

В ближайшем послеоперационном периоде (1-й этап) пиковый ГрД во 2-й группе был статистически достоверно меньше, чем в 1-й группе (р=0,04). Однако по среднему ГрД различий не выявлено (р=0,17). Статистически значимые различия наблюдались во времени пережатия аорты (р=0,05) и времени искусственного кровообращения (ИК) (р=0,025). Во 2-й группе эти показатели оказались выше. Очевидно, это связано с дополнительным временем, затраченным на миэктомию ВТЛЖ. Увеличение длительности окклюзии аорты и ИК не повлияло на время отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и время нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 2. Результаты хирургического лечения дискретных субаортальных стенозов (ближайший послеоперационный период) Примечание. Ао — аорта; ИК — искусственное кровообращение, ФВ — фракция выброса, КДО ЛЖ — индекс конечного диастологического объема левого желудочка.

Сращение ткани субаортальной обструкции со створками аортального клапана (АоК) в 1-й группе отмечалось в 6 (17,1%) случаях, во 2-й группе — в 7 (21,9%). После резекции подклапанной мембраны и отделении ее от створок АоК, в ближайшем послеоперационном периоде увеличения АоН не возникало. В связи с сопутствующим АоСт в 1-й группе необходимость в комиссуропластике клапана возникала в 3 случаях; во 2-й — в 1. У этих пациентов увеличения АоН также не зафиксировано. В 1-й группе в связи с невозможностью клапансохраняющей операции 1 ребенку потребовалось протезирование АоК механическим протезом. У 2 пациентов в основной группе, с исходно умеренной по объему АоН, в послеоперационном периоде отмечено уменьшение АоН до не значительной по объему.

Послеоперационный ГрД через 12 и 24 мес представлен в табл. 3. Пиковый ГрД на 2-м этапе (12 мес) исследования в 1-й группе составил 19 (14, 25), во 2-й — 20 (14, 27). На 3-м этапе (24 мес) исследования в 1-й когорте он равнялся 22 (18, 32), во 2-й — 24,5 (19,5; 35).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения в группах сравнения через 12 и 24 мес Примечание. * — значение р при сравнении непосредственного ГрД с ГрД на 2-м этапе; ** — значение р при сравнении непосредственного ГрД с ГрД на 3-м этапе.

На 2-м этапе исследования (follow up 12 мес) субаортальный рестеноз с пиковым ГрД 53 мм рт.ст. и средним ГрД 26 мм рт.ст. зафиксирован у 1 (2,8%) пациента из 1-й группы. Статистически значимых различий по пиковому и среднему ГрД в группах сравнения не обнаружено (р=0,9 и р=0,59 соответственно).

На 3-м этапе исследования (follow up 24 мес) рестеноз в 1-й группе выявлен у 4 (11,4%) детей, во 2-й группе — у 1 (6,3%). Реоперация по устранению резидуального СубАоСт на этом этапе выполнена у 1 пациента из 1-й группы с пиковым ГрД на уровне ВТЛЖ=88 мм рт.ст. Обструкция была вызвана наличием валика из фиброзной ткани, а также концентрической гипертрофией мышц ВТЛЖ. Ребенку проведена модифицированная операция Конно с резекцией стенозирующих элементов ВТЛЖ и его расширением заплатой из ксеноперикарда. Послеоперационный период протекал без осложнений, остаточный пиковый ГрД на уровне ВТЛЖ=30 мм рт.ст. Остальным пациентам оперативные вмешательства на 2-м этапе не выполнялись, за ними продолжено наблюдение.

При оценке изменения ГрД на 2-м и 3-м этапах в сравнении с ГрД, непосредственно полученным после операции, отмечено значимое увеличение как пикового, так и среднего ГрД через 1 и 2 года после устранения ДСубАоСт во 2-й группе. В 1-й группе через 12 мес после устранения субаортальной обструкции статистически значимого повышения ГрД не отмечено, однако через 24 мес эти показатели все-таки увеличились. Таким образом, в послеоперационном периоде отмечается прогрессивное увеличение ГрД на уровне устранения ДСубАоСт (см. табл. 3).

Нами проведен анализ свободы от возникновения рестеноза в отдаленном периоде (follow up более 24 мес) построением графиков выживания методом Каплана—Мейера. Из рис. 2 видно, что группа с дополнительной септальной миэктомией демонстрирует большую свободу от рестеноза. Однако при исследовании влияния миэктомии на время до наступления рестеноза с использованием логарифмического рангового критерия статистически значимой разницы между двумя группами не найдено (р=0,21). Медиана времени свободы от рестеноза для 1-й группы приближена к 100 мес, тогда как этот показатель для когорты с проведенной миэктомией не достигнут за наблюдаемый период. Медиана периода наблюдения в 1-й группе была больше по сравнению со 2-й: 40 (26; 86) мес против 25 (23,5; 41,5) мес.

Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера, анализ свободы от рестеноза в группах сравнения. 1-я группа — сплошная линия — без миэктомии, 2-я группа — пунктирная линия — с миэктомией.

График свободы от реоперации в группах сравнения по форме похож на график свободы от рестенозов (рис. 3). Оперативных вмешательств по резидуальному стенозу выполнялось меньше по сравнению с числом случаев рестеноза. Это связано с более «жесткими» показаниями к повторному хирургическому вмешательству: пиковый ГрД ≥60 мм рт.ст., средний ГрД ≥35—40 мм рт.ст., наличие явной кинической симптоматики и признаков умеренной гипертрофии миокарда Л.Ж. При использовании логарифмического рангового критерия для сравнения частоты повторных хирургических вмешательств статистически значимой разницы между двумя группами (р=0,41) также не обнаружено.

Рис. 3. Кривая Каплана—Мейера, анализ свободы от реопераций в группах сравнения. 1-я группа — сплошная линия — без миэктомии; 2-я группа — пунктирная линия — с миэктомией.

Нарастания АоН до значимой (умеренной и выраженной) на 1-м и 2-м этапах исследования зафиксировано у 1 ребенка из 2-й когорты. Причиной регургитации на АоК стал вторичный инфекционный эндокардит с поражением створок клапана. Оперативное вмешательство до конца 2-го этапа исследования по поводу АоН не выполнялось, ребенок находился под динамическим контролем.

Высокая частота повторного стенозирования после коррекции ДСубАоСт привела к поиску дополнительных методов, поэтому было предложено выполнять ограниченную или обширную миэктомию [17]. Ранее A. Morrow и соавт. [11] была описана техника чрезаортальной миотомии при идиопатическом гипертрофическом СубАоСт. К недостаткам метода авторы [6] относили субаортальный рестеноз за счет формирования рубца в зоне мышечной резекции, нарушения проводимости при повреждении проводящих путей (АВ-блокада различной степени), создание ятрогенного ДМЖП при агрессивной резекции. В нашем исследовании в группах сравнения ятрогенного ДМЖП не отмечалось, значимых различий по частоте возникновения АВ блокад не обнаружено.

Ранее в своей публикации мы отмечали отсутствие статистически значимого различия непосредственного послеоперационного пикового ГрД в ВТЛЖ в группах сравнения [2]. С увеличением числа пациентов мы обнаружили такое различие: пиковый ГрД в группе с применением дополнительной миэктомии оказался ниже, тогда как средний ГрД такого различия не имел. Однако оценка динамики послеоперационного ГрД через 12 мес показала значимое повышение ГрД в этой же группе, тогда как в когорте с обычной субаортальной мембранэктомией статистически значимого увеличения ГрД не выявлено.

Через 24 мес после операции ГрД прогрессивно увеличился в обеих группах. Спустя 1 и 2 года после операции ГрД в ВТЛЖ не различался. Также не выявлено различий в изучаемых группах в зависимости от времени до наступления рестеноза и реопераций по резидуальной обструкции. Результаты нашего исследования совпадают с данными, опубликованными в статьях [5, 6, 15].

Ограничения исследования. Редкая встречаемость данной патологии делает проведение проспективного исследования с большим количеством объектов и длительным временем наблюдения крайне затруднительным. Более достоверные данные могут быть получены при более отдаленных сроках наблюдения и большем числе пациентов, требующих реоперации.

Выводы

Дополнительная миэктомия при устранении дискретной субаортальной обструкции является эффективным и относительно безопасным методом. Она не увеличивает число послеоперационных осложнений, демонстрирует лучший, по сравнению с обычной субаортальной мембранэктомией, непосредственный результат. Однако в дальнейшем (в течение 2 лет) ГрД на уровне ВТЛЖ прогрессивно увеличивается и не имеет различий в группах сравнения. Также септальная миэктомия в послеоперационном периоде не повышает свободу от рестеноза и реопераций по его поводу.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail