Суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиологических операциях, по данным различных источников [3, 5], составляет 2—3,5%. Ежегодно в мире не менее 500 000 пациентов во время или сразу после некардиологических операций страдают от различных осложнений со стороны сердца: нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), эпизоды нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий (ФП), остановка сердца, эпизоды артериальной гипертензии (АГ) или, напротив, гипотонии. Фатальные осложнения встречаются у 0,5—1,8% пациентов после внесердечных операций.
Риск оперативного вмешательства зависит как от вида операции, так и от соматического состояния пациента перед ним. Согласно существующим рекомендациям [3], выделяют операции высокого, среднего и низкого кардиологического риска, а также ряд клинических факторов, повышающих риск операции и требующих комплексного предоперационного обследования и лечения больных.
У пациентов, страдающих заболеваниями сердца, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушениями сердечного ритма и проводимости, выше риск развития ССО при различных некардиологических оперативных вмешательствах [2, 6, 7].
По данным Европейского общества кардиологов (2009) и Американской ассоциации сердца (2007) [5, 6], вопрос оценки и снижения кардиологического риска остается недостаточно изученным. На сегодняшний день одним из наиболее достоверных показателей кардиального периоперационного риска является функциональный резерв пациента [2, 3]. Данный показатель можно оценить по результатам нагрузочного электрокардиографического (ЭКГ) теста — тредмил-теста или велоэргометрии. Переносимость нагрузки при таких тестах оценивается в метаболических эквивалентах, указывающих лишь косвенно на уровень потребления кислорода. По этим данным можно приблизительно оценить эффективность метаболизма и функциональный резерв. В отличие от нагрузочного теста при проведении эргоспирометрии (ЭСМ) — теста с физической нагрузкой и газовым анализом, существует возможность объективной и точной оценки параметров, позволяющих достоверно определить состояние дыхательной, сердечно-сосудистой систем и метаболизма в целом [1].
В ряде небольших исследований [3] показана высокая значимость некоторых данных эргоспирометрии в оценке риска ССО аортокоронарного шунтирования (АКШ), операций на магистральных сосудах нижних конечностей и аорте, а также при различных вариантах резекции легких и операциях на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако были исследованы лишь единичные показатели (пиковое потребление кислорода и анаэробный порог), тогда как при кардиальной патологии прогностическим значением обладает целый ряд других параметров: вентиляционный эквивалент по углекислому газу, пиковая частота сердечных сокращений (ЧСС), кислородный пульс, скорость восстановления ЧСС после нагрузки, вентиляционный резерв, показатель эффективности потребления кислорода и др. Это особенно важно в случаях, когда невозможно выполнение достаточно высокой нагрузки. Кроме того, велоэргометрия и тредмил-тест невыполнимы для ряда пациентов с ортопедической и вертебральной патологиями. В таких случаях мог бы быть применен тест с ручной динамической нагрузкой, однако сведений о его использовании в прогностических целях нет.
Цель — выявить факторы риска ССО при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах по результатам рутинных и новых кардиологических функциональных методов обследования.
Исследование проводили с февраля 2011 г. по сентябрь 2013 г. на базе кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетской клинической больницы № 1, клиники кардиологии, отделения функциональной диагностики, а также Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко.
В наше проспективное, нерандомизированное клиническое исследование с последовательным включением пациентов вошли 179 пациентов, которым выполняли плановое абдоминальное вмешательство среднего и высокого рисков.
Перед операцией пациентам проводили: консультацию кардиолога; регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях; трансторакальную эхокардиограмму (ЭхоКГ) по стандартному протоколу, с тканевой допплерометрией и оценку продольной деформации миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом спекл-трекинга; у 145 пациентов проведена ЭСМ (35 имели противопоказания к исследованию).
Наряду со стандартными показателями ЭхоКГ, оценивали:
— показатель VTI (интеграл линейной скорости) на выносящем тракте ЛЖ;
— сегментарную и глобальную сократимость миокарда методом спекл-трекинга (продольная деформация миокарда ЛЖ: глобальная, в 2- и 4-камерной позициях);
— тканевую допплерографию с оценкой функции миокарда по показателям Е´ (скорость движения фибринозного кольца (ФК) ЛЖ), E/E, где Е — максимальная скорость первой фазы наполнения желудочков.
ЭСМ выполняли на тредмиле по протоколам Weak, Modified BRUCE (M-BRUCE) и BRUCE. Количество тестов по указанным протоколам достоверно не различалось между группами пациентов с ССО и без них (табл. 1).
При проведении ЭСМ оценивали следующие показатели: возможность для пациента выполнения теста (переносимость нагрузки); при выполнении теста — основной лимитирующий симптом, показатель толерантности к нагрузке: продолжительность, работа, вычисленная в метаболических эквивалентах (МЕТ), O
По результатам предоперационного кардиологического обследования решался вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и о необходимости коррекции терапии. В случае изменения схемы лечения проводили повторное обследование в полном объеме перед операцией и в анализ включали данные обследования на подобранной терапии.
В зависимости от наличия кардиальных осложнений во время операции и в течение 30 дней после нее (или до конца срока госпитализации, но не менее 30 дней) пациенты разделены на две группы — без ССО и с ССО, которые в свою очередь тоже были разделены на две подгруппы:
— большие ССО. Смерть от сердечно-сосудистой причины, ИМ; фатальные нарушения сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).
— малые ССО. Приступы стенокардии напряжения; ИМ, кардиомиопатия Такоцубо; депрессия сегмента ST; пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий.
Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Exсel 1997—2003 гг. и пакета статистических программ Statistica 10.0. В работе сделано допущение о ненормальном распределении количественных переменных, для которых данные представлены в виде медианы, интерквартильного интервала (в скобках указаны значения 25 и 75 процентилей). Основные характеристики групп сравнивали с использованием критерия χ2 или метода Фишера для порядковых переменных, и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных.
Результаты
Включенным в исследование пациентам проведены операции, указанные в табл. 2, у 30 из них выявлены 38 различных ССО за время наблюдения, в том числе сочетание больших и малых ССО (табл. 3).
Группы с ССО и без ССО по количеству выполненных операций различного вида статистически не отличались (p>0,05).
Проводился анализ параметров ЭКГ, зарегистрированной непосредственно перед операцией (табл. 4).
Сравнивались стандартные и дополнительные показатели ЭхоКГ у обеих групп больных. В табл. 5 приведены те из них, которые значимо различались при межгрупповом анализе.
Данные ЭСМ у пациентов обеих групп представлены в табл. 6.
Обсуждение
Несмотря на постоянное совершенствование хирургического пособия и оптимизации методов диагностики и лечения заболеваний сердца актуальным остается вопрос о прогнозировании и снижении риска различных кардиальных осложнений в хирургии. Большинство подобных работ касаются операций на сердце и периферических сосудах. В действующих рекомендациях определяется практически значимым дальнейшее исследование факторов риска ССО при операциях среднего и высокого рисков на органах брюшной полости [2, 3, 5—7].
В наше исследование мы последовательно включили всех пациентов старше 65 лет или с наличием кардиологической патологии в анамнезе перед плановыми абдоминальными операциями.
Среди 179 пациентов, включенных в исследование, в периоперационном периоде возникло 38 кардиальных осложнений (см. табл. 2). При этом умерли от сердечно-сосудистой причины 12 (6,7% от общего числа прооперированных) пациентов. Эти показатели существенно выше средних данных по периоперационной смертности в мире, вероятнее всего, из-за особенностей выборки наших пациентов — больные старше 65 лет или с кардиальной патологией.
Различные ССО возникали значительно чаще при резекции желудка (23%), толстого кишечника (31%) и поджелудочной железы (20%). При этом большие ССО чаще развивались при резекции поджелудочной железы (20%) и резекции толстого кишечника (16,7%), что соответствует данным литературы [3] и подтверждает правильность решения об отнесении таких видов операции в группу высокого риска. При этом группы с наличием или отсутствием ССО достоверно не различались как по виду оперативного вмешательства, так и по наличию онкологического заболевания. Среди всех операций по поводу онкологического заболевания органов брюшной полости частота ССО достигала 18,1%, что сопоставимо с частотой ССО при всех операциях высокого риска — 20,3%.
При выделении факторов риска ССО, по данным предоперационной ЭКГ, показано, что каждое из патологических изменений на ЭКГ достоверно не отличалось у пациентов с ССО и без них. При этом признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и патологический зубец Q достоверно чаще встречались в группе пациентов с ССО (ОШ 3,9; ДИ 95% 1,1—12,5; р=0,035), что соответствует данным ряда исследований, показавших повышение риска оперативного вмешательства до 5 раз при регистрации патологической ЭКГ перед хирургическим вмешательством [5—7]. Следует обратить внимание, что неспецифические изменения ST—T не только не являются фактором риска периоперационных ССО, но даже чаще встречались в группе больных, перенесших операцию без кардиальных осложнений.
Следует отметить, что в статистический анализ включены данные обследования пациентов непосредственно перед операцией на фоне скорректированной терапии. Уровень ЧСС на ЭКГ в покое, один из критериев оптимальной терапии у пациентов с ИБС, не отличался в обеих группах.
При анализе параметров ЭхоКГ показано, что в группе пациентов с ССО несколько ниже оказались все показатели функции миокарда ЛЖ и достоверно ниже оказалась фракция выброса (ФВ) ЛЖ. С учетом субъективности оценки ФВ, ошибок при ее определении при плохой акустической доступности, а также недостаточной достоверности ФВ при значимой митральной недостаточности мы оценивали параметр VTI и показатель деформации миокарда — два параметра систолической функции Л.Ж. Оказалось, что оба этих показателя достоверно ниже в группе пациентов с ССО, а также показано достоверное снижение показателя Е´, который отражает скорость диастолического движения ФК митрального клапана (МК) и является одним из основных в оценке степени дисфункции миокарда.
Другие показатели ЭхоКГ — размеры камер сердца, функция клапанного аппарата, признаки легочной гипертензии (ЛГ), состояние магистральных сосудов статически не различались при межгрупповом сравнительном анализе. Следует отметить, что при тяжелом клапанном поражении плановые операции были отложены до хирургической коррекции порока сердца. При выраженной ЛГ, в том числе у пациентов с ХСН, перед операцией добивались компенсации ХСН, и в статический анализ включали данные обследования на фоне улучшения состояния пациентов — непосредственно перед операцией.
Всем пациентам, включенным в исследование, проведен нагрузочный сердечно-легочный тест — ЭСМ. Анализировали все параметры исследования. С учетом того, что толерантность к нагрузке имеет прогностическое значение при внесердечных операциях [3, 5, 6], мы оценивали именно показатели ЭСМ, которая позволяет точно определить максимальное потребление кислорода и, следовательно, переносимость нагрузки.
Многие пациенты были ослаблены из-за хирургической патологии, страдали анемией, болевым синдромом, поэтому лишь 65 (45%) человек смогли выполнить тест полностью — достигнуть субмаксимальной нагрузки или уровня RER >1,2.
По результатам межгруппового анализа у пациентов с периоперационными ССО ниже оказались показатели потребления кислорода и уровень АП.
По данным ряда исследований [4], при вмешательствах на органах ЖКТ при АП менее 11 мл/мин/кг частота периоперационных ССО значимо увеличивается. В нашем исследовании доля пациентов с АП/кг менее 12 мл/мин/кг (ОШ 3,6; ДИ 95% 1,3—10,3) в группе с ССО оказалась выше, чем в группе без периоперационных ССО. При этом экспертным путем выявлено, что у пациентов со снижением АП ниже 10 мл/мин/кг ОШ возрастало до 6,3 (ДИ 95% 2,1—18,6). Также частота развития ССО была выше при VO
Прирост ЧСС на первой минуте теста следует расценивать как показатель эффективности ритмурежающей терапии, не менее значимый, чем ЧСС в покое. По нашим данным у пациентов с ССО в периоперационном периоде достоверно выше оказался прирост ЧСС на первой минуте нагрузочного теста (ОШ 2,8; ДИ 95% 11,1—7,7; р=0,047). У пациентов с приростом ЧСС более 27% достоверно чаще регистрировали ССО. По нашим данным, этот параметр следует учитывать при коррекции ритмурежающей терапии перед оперативным вмешательством, особенно у пациентов с анамнезом ИБС.
Кроме того, у пациентов группы ССО был ниже параметр О
Данные суточного мониторирования ЭКГ оказались практически одинаковыми в обеих группах (табл 7). Ни один параметр холтеровского мониторирования не имел достоверного прогностического значения в прогнозировании периоперационных ССО. Это, по-видимому, связано с тем, что принимали в расчет данные обследования на фоне скорректированной терапии, в том числе антиаритмической. В литературе также нет данных о том, что по результату мониторирования ЭКГ можно прогнозировать те или иные кардиальные периоперационные осложнения.
В результате проведенного анализа мы выделили ряд показателей инструментального обследования пациентов перед операцией, которые достоверно чаще встречались в группе больных с кардиальными периоперационными осложнениями:
— ЭКГ признаки гипертрофии миокарда и патологический зубец Q;
— прирост ЧСС на 1-й мин нагрузочного теста выше 27%;
— снижение уровня АП мл/мин/кг ниже 12;
— снижение О
— переносимость нагрузки менее 4 MET;
— снижение VTI при ЭхоКГ менее 18 см.
Кроме того, показано, что чем ниже показатели функции миокарда при ЭхоКГ (ФВ, STE, Е` и VTI), тем выше риск развития ССО в периоперационный период.
Заключение
Для достоверного прогнозирования риска операции необходимо проведение предоперационного обследования. Нами выявлены факторы, повышающие риск ССО в периоперационном периоде. У пациентов с указанными факторами риска следует более тщательно корректировать кардиотропную терапию, добиваться максимальной компенсации патологии сердца и проводить непрерывное мониторирование показателей гемодинамики и состояния больного в послеоперационном периоде.
Конфликт интересов отсутствует.