Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пушкин А.С.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Яковлев А.А.

Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Учебный переулок, 5, Санкт-Петербург, Россия, 194354

Рукавишникова С.А.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Ахмедов Т.А.

Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Учебный переулок, 5, Санкт-Петербург, Россия, 194354

Гараханян А.А.

Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Учебный переулок, 5, Санкт-Петербург, Россия, 194354

Опыт внедрения методики определения высокочувствительного тропонина I в работу кардиохирургического центра многопрофильного стационара

Авторы:

Пушкин А.С., Яковлев А.А., Рукавишникова С.А., Ахмедов Т.А., Гараханян А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6): 51‑57

Просмотров: 523

Загрузок: 10

Как цитировать:

Пушкин А.С., Яковлев А.А., Рукавишникова С.А., Ахмедов Т.А., Гараханян А.А. Опыт внедрения методики определения высокочувствительного тропонина I в работу кардиохирургического центра многопрофильного стационара. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6):51‑57.
Pushkin AS, Yakovlev AA, Rukavishnikova SA, Akhmedov TA, Garakhanyan AA. Experience of highly sensitive troponin I determining in practice of cardiac department of multidisciplinary hospital. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(6):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158651-57

?>

Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди причин инвалидизации и смертности населения [5]. От сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают более 17,3 млн человек в год, из них от ИБС — более 7,3 млн, что составляет 30 и 12,6% соответственно в общей структуре смертности. ИБС и в первую очередь острая коронарная окклюзия останется ведущей причиной заболеваемости и смертности до 2030 г. [5]. В этой связи особую актуальность для практической медицины по-прежнему составляют вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС).

Всемирная специальная группа (WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction) совместно с Европейским кардиологическим обществом, Фондом американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией и Всемирной федерацией сердца уточнили критерии инфаркта миокарда (ИМ) и дали ему универсальное определение. На сегодняшний день актуальным является третий пересмотр универсального определения. Документ, отражающий его суть, был опубликован в 2012 г. K. Thygesen и соавт [4]. Данное издание в отличие от предыдущих предусматривает высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов.

Согласно результатам ранее проведенных исследований, использование тестов на высокочувствительный тропонин последнего поколения может увеличить эффективность и улучшить результативность ранней диагностики ИМ [3]. При этом особенно актуальным это становится для пациентов, которые ранее после стратификации риска по результатам менее чувствительных тестов относились к группам низкого и среднего риска и для которых изначально выбиралась консервативная стратегия лечения.

По данным N. Mills и соавт. [2], использование теста на высокочувствительный тропонин I среди пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ОКС, позволило увеличить эффективность диагностики ИМ на 29%. В изучаемой N. Mills и соавт. [2] когорте пациенты с концентрациями тропонина I 0,20 нг/мл или выше имели больше шансов на благоприятный клинический исход, чем те больные, у которых было невыявленное увеличение концентрации тропонина I в плазме крови в диапазоне от 0,05 до 0,19 нг/мл. Последние были в 2 или 3 раза больше подвержены наступлению неблагоприятного клинического исхода по сравнению с теми пациентами, у которых увеличение концентрации тропонина I было более выраженным.

После внедрения данной методики и выбора адекватной стратегии лечения частота событий среди пациентов группы с малыми увеличениями концентрации тропонина I в плазме крови (0,05–0,19 нг/мл) уменьшилась и сравнялась с частотой событий в группе больных с концентрациями тропонина 0,20 нг/мл и выше после начала применения сниженного диагностического порога.

Благодаря высокой чувствительности и точности в диагностике острого ИМ при использовании высокочастотного исследования при поступлении можно сократить интервал времени до второго определения уровня сердечного тропонина. Это может значительно сократить промежуток времени до постановки диагноза, что ведет к уменьшению длительности пребывания пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и более низким затратам [1].

Дискутабельным остается вопрос: а следует ли на основании более чувствительных тестов выбирать для этих пациентов более «агрессивную» хирургическую тактику лечения? Чтобы ответить на него, для начала следует сравнить методики, применявшиеся ранее и рекомендованные в настоящий момент.

Данный отчет посвящен статистическому анализу данных, полученных от пациентов, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», необходимых для принятия решений относительно точности и воспроизводимости аналита — высокочувствительного тропонина I. Мы будем использовать эти данные при оценке того, насколько этот аналит адекватно отвечает требованиям нашей лаборатории и учреждения в целом.

Статистика ОКС в практической деятельности стационара представлена в табл. 1.

Таблица 1. Показатели наблюдения пациентов с ОКС в период с 2012 г. до середины 2015 г. в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

1. Высокочувствительный тропонин I (high sensitive Troponin I): 45928UI00 (2015−06−30).

2. Тропонин I (Troponin I): 00469UN14 (2015−06−30).

Материал и методы

В ходе настоящего исследования были использованы адаптированные протоколы из инструкций, опубликованных Институтом клинических и лабораторных стандартов, а также опыт проведения подобных исследований совместно с Abbott Point of Care, хемилюминесцентный иммунный анализ на микрочастицах СhemiFlex, в качестве аналита — высокочувствительный тропонин I.

Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Для сравнения количественных методов измерения уровня тропонина I использовали методики компании «Abbott» — ARCHITECT STAT Troponin I и ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I.

Согласно протоколу исследования по сравнению методов, образцы крови пациентов отбирались в пробирки с активатором свертывания. Для того чтобы исследование было завершено в разумных временных пределах, сыворотку крови замораживали, затем размораживали и исследовали на иммунохемилюминесцентном анализаторе ARCHITECT i2000sr в дублях при достаточном объеме образца. Всего обследовано 42 образца крови от пациентов с подозрением на ИМ.

ARCHITECT STAT Troponin-I является двухступенчатым иммунным анализом для определения присутствия тропонина I в сыворотке и плазме крови человека и основывается на технологии хемилюминесцентного иммунного анализа на парамагнитных частицах с использованием гибких протоколов анализа Chemiflex. На первой стадии смешиваются образец, разбавитель анализа и парамагнитные микрочастицы, сенсибилизированные антителами к тропонину I. Тропонин I, присутствующий в образце, связывается с микрочастицами, сенсибилизированными антителами к тропонину I. На второй стадии после инкубации и промывки добавляется меченный акридином конъюгат антител к тропонину I. После следующего цикла инкубации и промывки в реакционную смесь добавляют претриггерный и триггерный растворы. Получаемая в результате хемилюминесцентная реакция измеряется в относительных световых единицах. Между количеством тропонина I в образце и относительными световыми единицами, выявленными оптической системой ARCHITECT i2000sr, существует прямая зависимость. Концентрация тропонина I определяется с использованием стандартной кривой, созданной по результатам анализа калибраторов с известными концентрациями тропонина I.

Определение концентрации сердечного тропонина I системой ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I выполнялось аналогичным методом.

Результаты

Результаты соответствующих измерений образцов крови пациентов с подозрением на ИМ представлены в табл. 2. Образцы под номерами 22 и 48 были исключены из расчета статистических показателей ввиду наличия гемолиза и частичного сгустка в образце соответственно.

Таблица 2. Результаты измерений образцов крови пациентов с подозрением на ИМ, пг/мл Примечание.* — часть совокупности данных, резко отличающаяся от других частей совокупности. В соответствии с документом Института клинических и лабораторных стандартов EP9-A2, не более 2,5% всех данных должно быть исключено правильно выбранным статистическим методом как выброс.

Коэффициент корреляции Спирмена (r) между результатами двух методик составил 0,95 при p<0,05. Графическая модель зависимости результатов методики ARCHITECT STAT Troponin I от результатов методики ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I представлена на рисунке.

Соотношение результатов уровня тропонина I, измеренных методиками Architect STAT Troponin I и Architect STAT high sensitive Troponin I.

Расчет согласованности

При сравнении методов исследовали дубликаты, при этом первый повтор в тесте с тропонином I сравнивали с первым повтором в тесте с высокочувствительным тропонином I, а второй повтор соответственно со вторым.

Согласованность, процент совпадения результатов между 2 методиками рассчитывали с помощью конверсии в числовом выражении. Результаты были представлены как «положительные» или «отрицательные» в зависимости от уровня принятия решения с использованием следующей формулы:

Таблица согласованности — это таблица, в которой представлен процент совпадения между результатами методик X и Y, использованных в расчете согласованности.

Результаты соответствующей согласованности представлены в табл. 3, 4, 5, 6.

Таблица 3. Значения 99-й процентили при сравнении 2 методик

Таблица 4. Значение 10% коэффициента вариации методик ARCHITECT STAT Troponin I и ARCHITECT STAT hs Troponin I

Таблица 5. Уровень принятия решения на 99-й процентили при сравнении 2 методик

Таблица 6. Значение 99-й процентили без учета гендерной принадлежности

Также проводилось исследование согласованности методов в режиме реальной работы лаборатории с учетом гендерной принадлежности пациентов (табл. 7). Были обследованы 50 пациентов – 25 (50%) мужчин и 25 (50%) женщин в возрасте от 48 до 76 лет. У выборочных пациентов с учетом клинической картины значение тропонина I оценивалось в динамике.

Таблица 7. Значение 99-й процентили с учетом гендерной принадлежности

Согласно интерпретации результатов по референсным величинам с гендерными различиями, у 2 пациентов из выборки изменился статус прогноза: у одного пациента с отрицательного на положительный, у другого наоборот. Однако при оценке уровней тропонинов I в динамике гендерные различия в референсных интервалах перестали быть значимыми.

В целях оценки диагностической точности методов определения тропонинов I для тех же 50 пациентов были рассчитаны чувствительность, специфичность, диагностическая ценность положительного и отрицательного результата по алгоритму в соответствии с табл. 8:

Таблица 8. Алгоритм расчета чувствительности, специфичности, диагностической ценности положительного и отрицательного результатов

Результаты оценки диагностической точности методов определения тропонина I представлены в табл. 9.

Таблица 9. Оценка диагностической точности методов определения тропонина I Примечание. * — p<0,05.

В результате интерпретации результатов уровня высокочувствительного тропонина I в соответствии с гендер-специфическими референсными значениями у 2 пациентов изменился прогностический статус. Этот факт имел значение только на этапе базисной оценки уровня аналита. При динамическом наблюдении тех же пациентов прогностический статус не зависел от гендер-специфических особенностей, так как уровни высокочувствительного тропонина I определялись в диапазоне 99-й процентили для мужчин и женщин. Возможно, с использованием метода динамической оценки клинического статуса пациентов на основе высокочувствительного тропонина I гендерные различия не будут играть важную роль. Однако, учитывая малый практический опыт применения набора реактивов для определения высокочувствительного тропонина I, окончательные выводы делать рано.

При анализе показателей работы стационара с 2012 г. до середины 2015 г. можно отметить следующее:

1) число пациентов с ОКС в течение года приблизительно одинаковое;

2) обращает на себя внимание то, что внедрение в практику с конца 2014 г. до начала 2015 г. высокочувствительного тропонина I привело к увеличению числа пациентов с ИМ приблизительно на 10%. Это произошло за счет того, что часть пациентов с ОКС без подъема сегмента ST-T с отрицательным тропонином I, которым ранее выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, стала «тропонин-позитивной» и была отнесена к группе пациентов с ИМ без подъема сегмента ST-T;

3) в 2014 г. и особенно в первой половине 2015 г. выросла доля пациентов, подвергшихся коронароангиографическому исследованию, а также процент реваскуляризаций. Если в 2012 г. он составлял 65%, в 2013 г. — 70%, то в 2014 г. вырос до 78%, а в первой половине 2015 г. — до 80%;

4) аналогичные тенденции наблюдаются и в отношении числа пациентов, подвергшихся оперативному лечению в рекомендованный диапазон реваскуляризации (90 мин от начала болей до введения баллона в инфаркт-связанную артерию). Если в 2012 г. он составлял 17%, в 2013  г. — 20,5%, то в 2014 г. вырос до 31,3%, а в первой половине 2015 г. — до 33,1%.

Таким образом, внедрение в практику работы многопрофильного стационара теста на высокочувствительный тропонин I привело к увеличению числа пациентов с ОКС, подвергшихся хирургическим вмешательствам, увеличению доли лиц, которым помощь оказывалась своевременно, а значит, привело к улучшению отдаленного прогноза пациентов с этой патологией.

Выводы

1. В результате исследования показана четкая линейная зависимость обеих методик. Причем оба метода имеют хорошую сопоставимость и согласованность.

2. Применение методики с использованием высокочувствительного тропонина I показало более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую ценность как положительного, так и отрицательного результата.

3. Использование сниженного диагностического порога для определения некроза миокарда приводит к повышению частоты выявления ИМ.

4. Использование тестов на высокочувствительный тропонин I среди пациентов с подозрением на ОКС увеличивает долю больных с ИМ или относящихся к группе высокого риска, что, в свою очередь, приводит к повышению частоты применения хирургических (эндоваскулярных) методов лечения пациентов с малыми увеличениями концентрации тропонина I в плазме крови.

5. Снижение диагностического порога для ИМ приведет к улучшению ведения пациентов с подозрением на ОКС, ранее не относимых в группу высокого риска неблагоприятного исхода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail