Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди причин инвалидизации и смертности населения [5]. От сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают более 17,3 млн человек в год, из них от ИБС — более 7,3 млн, что составляет 30 и 12,6% соответственно в общей структуре смертности. ИБС и в первую очередь острая коронарная окклюзия останется ведущей причиной заболеваемости и смертности до 2030 г. [5]. В этой связи особую актуальность для практической медицины по-прежнему составляют вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС).

Всемирная специальная группа (WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction) совместно с Европейским кардиологическим обществом, Фондом американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией и Всемирной федерацией сердца уточнили критерии инфаркта миокарда (ИМ) и дали ему универсальное определение. На сегодняшний день актуальным является третий пересмотр универсального определения. Документ, отражающий его суть, был опубликован в 2012 г. K. Thygesen и соавт [4]. Данное издание в отличие от предыдущих предусматривает высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов.

Согласно результатам ранее проведенных исследований, использование тестов на высокочувствительный тропонин последнего поколения может увеличить эффективность и улучшить результативность ранней диагностики ИМ [3]. При этом особенно актуальным это становится для пациентов, которые ранее после стратификации риска по результатам менее чувствительных тестов относились к группам низкого и среднего риска и для которых изначально выбиралась консервативная стратегия лечения.

По данным N. Mills и соавт. [2], использование теста на высокочувствительный тропонин I среди пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ОКС, позволило увеличить эффективность диагностики ИМ на 29%. В изучаемой N. Mills и соавт. [2] когорте пациенты с концентрациями тропонина I 0,20 нг/мл или выше имели больше шансов на благоприятный клинический исход, чем те больные, у которых было невыявленное увеличение концентрации тропонина I в плазме крови в диапазоне от 0,05 до 0,19 нг/мл. Последние были в 2 или 3 раза больше подвержены наступлению неблагоприятного клинического исхода по сравнению с теми пациентами, у которых увеличение концентрации тропонина I было более выраженным.

После внедрения данной методики и выбора адекватной стратегии лечения частота событий среди пациентов группы с малыми увеличениями концентрации тропонина I в плазме крови (0,05–0,19 нг/мл) уменьшилась и сравнялась с частотой событий в группе больных с концентрациями тропонина 0,20 нг/мл и выше после начала применения сниженного диагностического порога.

Благодаря высокой чувствительности и точности в диагностике острого ИМ при использовании высокочастотного исследования при поступлении можно сократить интервал времени до второго определения уровня сердечного тропонина. Это может значительно сократить промежуток времени до постановки диагноза, что ведет к уменьшению длительности пребывания пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и более низким затратам [1].

Дискутабельным остается вопрос: а следует ли на основании более чувствительных тестов выбирать для этих пациентов более «агрессивную» хирургическую тактику лечения? Чтобы ответить на него, для начала следует сравнить методики, применявшиеся ранее и рекомендованные в настоящий момент.

Данный отчет посвящен статистическому анализу данных, полученных от пациентов, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», необходимых для принятия решений относительно точности и воспроизводимости аналита — высокочувствительного тропонина I. Мы будем использовать эти данные при оценке того, насколько этот аналит адекватно отвечает требованиям нашей лаборатории и учреждения в целом.

Статистика ОКС в практической деятельности стационара представлена в табл. 1.

1. Высокочувствительный тропонин I (high sensitive Troponin I): 45928UI00 (2015−06−30).

2. Тропонин I (Troponin I): 00469UN14 (2015−06−30).

В ходе настоящего исследования были использованы адаптированные протоколы из инструкций, опубликованных Институтом клинических и лабораторных стандартов, а также опыт проведения подобных исследований совместно с Abbott Point of Care, хемилюминесцентный иммунный анализ на микрочастицах СhemiFlex, в качестве аналита — высокочувствительный тропонин I.

Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Для сравнения количественных методов измерения уровня тропонина I использовали методики компании «Abbott» — ARCHITECT STAT Troponin I и ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I.

Согласно протоколу исследования по сравнению методов, образцы крови пациентов отбирались в пробирки с активатором свертывания. Для того чтобы исследование было завершено в разумных временных пределах, сыворотку крови замораживали, затем размораживали и исследовали на иммунохемилюминесцентном анализаторе ARCHITECT i2000sr в дублях при достаточном объеме образца. Всего обследовано 42 образца крови от пациентов с подозрением на ИМ.

ARCHITECT STAT Troponin-I является двухступенчатым иммунным анализом для определения присутствия тропонина I в сыворотке и плазме крови человека и основывается на технологии хемилюминесцентного иммунного анализа на парамагнитных частицах с использованием гибких протоколов анализа Chemiflex. На первой стадии смешиваются образец, разбавитель анализа и парамагнитные микрочастицы, сенсибилизированные антителами к тропонину I. Тропонин I, присутствующий в образце, связывается с микрочастицами, сенсибилизированными антителами к тропонину I. На второй стадии после инкубации и промывки добавляется меченный акридином конъюгат антител к тропонину I. После следующего цикла инкубации и промывки в реакционную смесь добавляют претриггерный и триггерный растворы. Получаемая в результате хемилюминесцентная реакция измеряется в относительных световых единицах. Между количеством тропонина I в образце и относительными световыми единицами, выявленными оптической системой ARCHITECT i2000sr, существует прямая зависимость. Концентрация тропонина I определяется с использованием стандартной кривой, созданной по результатам анализа калибраторов с известными концентрациями тропонина I.

Определение концентрации сердечного тропонина I системой ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I выполнялось аналогичным методом.

Результаты соответствующих измерений образцов крови пациентов с подозрением на ИМ представлены в табл. 2. Образцы под номерами 22 и 48 были исключены из расчета статистических показателей ввиду наличия гемолиза и частичного сгустка в образце соответственно.

Коэффициент корреляции Спирмена (r) между результатами двух методик составил 0,95 при p<0,05. Графическая модель зависимости результатов методики ARCHITECT STAT Troponin I от результатов методики ARCHITECT STAT high sensitive Troponin I представлена на рисунке.

При сравнении методов исследовали дубликаты, при этом первый повтор в тесте с тропонином I сравнивали с первым повтором в тесте с высокочувствительным тропонином I, а второй повтор соответственно со вторым.

Согласованность, процент совпадения результатов между 2 методиками рассчитывали с помощью конверсии в числовом выражении. Результаты были представлены как «положительные» или «отрицательные» в зависимости от уровня принятия решения с использованием следующей формулы:

Таблица согласованности — это таблица, в которой представлен процент совпадения между результатами методик X и Y, использованных в расчете согласованности.

Результаты соответствующей согласованности представлены в табл. 3, 4, 5, 6.

Также проводилось исследование согласованности методов в режиме реальной работы лаборатории с учетом гендерной принадлежности пациентов (табл. 7). Были обследованы 50 пациентов – 25 (50%) мужчин и 25 (50%) женщин в возрасте от 48 до 76 лет. У выборочных пациентов с учетом клинической картины значение тропонина I оценивалось в динамике.

Согласно интерпретации результатов по референсным величинам с гендерными различиями, у 2 пациентов из выборки изменился статус прогноза: у одного пациента с отрицательного на положительный, у другого наоборот. Однако при оценке уровней тропонинов I в динамике гендерные различия в референсных интервалах перестали быть значимыми.

В целях оценки диагностической точности методов определения тропонинов I для тех же 50 пациентов были рассчитаны чувствительность, специфичность, диагностическая ценность положительного и отрицательного результата по алгоритму в соответствии с табл. 8:

Результаты оценки диагностической точности методов определения тропонина I представлены в табл. 9.

В результате интерпретации результатов уровня высокочувствительного тропонина I в соответствии с гендер-специфическими референсными значениями у 2 пациентов изменился прогностический статус. Этот факт имел значение только на этапе базисной оценки уровня аналита. При динамическом наблюдении тех же пациентов прогностический статус не зависел от гендер-специфических особенностей, так как уровни высокочувствительного тропонина I определялись в диапазоне 99-й процентили для мужчин и женщин. Возможно, с использованием метода динамической оценки клинического статуса пациентов на основе высокочувствительного тропонина I гендерные различия не будут играть важную роль. Однако, учитывая малый практический опыт применения набора реактивов для определения высокочувствительного тропонина I, окончательные выводы делать рано.

При анализе показателей работы стационара с 2012 г. до середины 2015 г. можно отметить следующее:

1) число пациентов с ОКС в течение года приблизительно одинаковое;

2) обращает на себя внимание то, что внедрение в практику с конца 2014 г. до начала 2015 г. высокочувствительного тропонина I привело к увеличению числа пациентов с ИМ приблизительно на 10%. Это произошло за счет того, что часть пациентов с ОКС без подъема сегмента ST-T с отрицательным тропонином I, которым ранее выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, стала «тропонин-позитивной» и была отнесена к группе пациентов с ИМ без подъема сегмента ST-T;

3) в 2014 г. и особенно в первой половине 2015 г. выросла доля пациентов, подвергшихся коронароангиографическому исследованию, а также процент реваскуляризаций. Если в 2012 г. он составлял 65%, в 2013 г. — 70%, то в 2014 г. вырос до 78%, а в первой половине 2015 г. — до 80%;

4) аналогичные тенденции наблюдаются и в отношении числа пациентов, подвергшихся оперативному лечению в рекомендованный диапазон реваскуляризации (90 мин от начала болей до введения баллона в инфаркт-связанную артерию). Если в 2012 г. он составлял 17%, в 2013  г. — 20,5%, то в 2014 г. вырос до 31,3%, а в первой половине 2015 г. — до 33,1%.

Таким образом, внедрение в практику работы многопрофильного стационара теста на высокочувствительный тропонин I привело к увеличению числа пациентов с ОКС, подвергшихся хирургическим вмешательствам, увеличению доли лиц, которым помощь оказывалась своевременно, а значит, привело к улучшению отдаленного прогноза пациентов с этой патологией.

1. В результате исследования показана четкая линейная зависимость обеих методик. Причем оба метода имеют хорошую сопоставимость и согласованность.

2. Применение методики с использованием высокочувствительного тропонина I показало более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую ценность как положительного, так и отрицательного результата.

3. Использование сниженного диагностического порога для определения некроза миокарда приводит к повышению частоты выявления ИМ.

4. Использование тестов на высокочувствительный тропонин I среди пациентов с подозрением на ОКС увеличивает долю больных с ИМ или относящихся к группе высокого риска, что, в свою очередь, приводит к повышению частоты применения хирургических (эндоваскулярных) методов лечения пациентов с малыми увеличениями концентрации тропонина I в плазме крови.

5. Снижение диагностического порога для ИМ приведет к улучшению ведения пациентов с подозрением на ОКС, ранее не относимых в группу высокого риска неблагоприятного исхода.