Операции на сердце с подключением искусственного кровообращения (ИК) связаны с механической манипуляцией на восходящем отделе аорты (ВОА) и риском развития расслоения аорты. Операционная смертность при остром расслоении аорты в данной группе высока и зависит от вида хирургического вмешательства, интервала между операцией и расслоением, сопутствующей патологии. Острое расслоение аорты I типа может развиться в 0,12—0,16% [1—3] в любой момент оперативного вмешательства [2, 4]. Отсроченное ятрогенное расслоение чаще всего возникает в местах наложения зажима, проведения кардиоплегии, линии сосудистого шва [2, 5]. По данным O. Stanger и соавт. [6], в 89% расслоение происходит при диаметре аорты более 40 мм и в 92% при гистологических изменениях стенки аорты. Характер первичного оперативного вмешательства, основные осложнения, локализация разрыва приведены в таблице.

Острое расслоение аорты I типа по ДеБейки сопровождается высокой летальностью, увеличивающейся на 1—2% в течение каждого часа после манифестации симптомов. При естественном протекании смертность достигает 50% в течение 1-го месяца [7]. Хирургическое лечение является основным при данном виде патологии ввиду неэффективности консервативного, летальность при котором составляет около 20% в первые 24 ч и 30% в течение 48 ч [7]. Операцией выбора при данной патологии является протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

Несмотря на прогресс (хирургический, анестезиологический, перфузиологический), многие проблемы хирургического лечения данной группы больных еще не решены. Одна из них — повторные операции. Каждый седьмой пациент с расслоением аорты I типа перенес операцию на сердце [4—6]. Причем коронарное шунтирование в анамнезе связано с более высоким хирургическим риском по сравнению с другими операциями [7, 8]. Госпитальная летальность таких больных, по данным разных авторов [8, 9], составляет 6—66%. Основные причины смерти: инфаркт миокарда (ИМ), сердечно-сосудистая недостаточность (ССН), кровотечения, неврологические осложнения, полиорганная недостаточность.

В данной статье представлен клинический пример успешного хирургического лечения хронического расслоения аорты I типа по ДеБейки и аневризмы восходящего отдела и дуги аорты у больного с коронарным шунтированием в анамнезе.

Пациент Р., 51 года. Анамнез. На фоне длительной артериальной гипертензии (АГ) в 2012 г. появились жалобы на загрудинные боли при физических нагрузках. 25.09.12 пациенту по месту жительства выполнена операция: маммарокоронарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), аутовенозное аортокоронарное шунтирование заднебоковой ветви огибающей артерии (ЗБВ ОА), правой коронарной артерии (ПКА), радиочастотная аблация легочных вен, перевязка ушка левого предсердия. Ранний послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выписан в удовлетворительном состоянии. Приступов загрудинных болей не отмечал. В январе 2014 г. больной отметил появление одышки.

На момент поступления в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 10.09.14 — состояние пациента тяжелое. Жалобы на одышку при незначительных физических нагрузках, ощущение «щелчка» в области грудины. При пальпации определяется баллотирование грудины. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст. Границы сердца не расширены, диастолический шум во второй точке аускультации. Клинические анализы крови и мочи без значимых патологических изменений.

Данные рентгенографии органов грудной клетки. Сердце увеличено в объеме за счет левого желудочка (ЛЖ). Аорта расширена в восходящем отделе. На грудине послеоперационные металлические скрепки (фрагменты). При рентгенографии грудины определяются разрыв и дислокация скрепок, диастаз грудины практически на всем протяжении. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): показатели сократимости ЛЖ в пределах нормы, фракция выброса (ФВ) — 53%, конечный диастолический объем (КДО) — 190 мл, конечный систолический объем (КСО) — 90 мл. Деформация полости левого предсердия аневризмой корня и восходящей аорты (ВоА). Диаметр ВоА на уровне фиброзного кольца аортального клапана (ФКАК) — 28 мм, на уровне синусов Вальсальвы — 36 мм, диаметр ВоА — 8,4 мм на расстоянии 72 мм от ФКАК. На расстоянии 12—15 мм от ФКАК в просвете ВоА визуализируется отслоенная интима. Аортальный клапан (АК) трехстворчатый, аортальная недостаточность 2—3-й степени.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 3,6 см. На уровне устьев КА отмечается расширение ВоА до 8 см (на уровне бифуркации трахеи) на протяжении 8 см (рис. 1, а). Проксимальная фенестрация визуализируется на уровне устьев КА, дистальная фенестрация — на 11,3 см дистальнее бифуркации трахеи с распространением на левую подключичную артерию (ПклА). Диаметр дуги аорты на уровне устья брахицефального ствола (БЦС) — 4 см. Диаметр аорты в перешейке 3,3 см. Маммарокоронарный шунт контрастируется на всем протяжении. Аутовенозный шунт к ПКА контрастируется от ложного канала аорты, в проксимальном отделе на протяжении 3,5 см от устья поддавлен аневризмой. Аутовенозный шунт к ЗБВ ОА контрастируется от истинного канала. Отмечается диастаз между правым и левым фрагментами грудины: в области рукоятки — до 10  мм, в области тела — 5 мм (см. рис. 1, б).

На основании проведенного обследования установлен диагноз: атеросклероз. Расслоение аорты I типа по ДеБейки. Аневризма ВоА с аортальной недостаточностью 3-й степени. Расширение дуги аорты. ИБС: операция МКШ ПНА, аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) ЗБВ, ПКА в 2012 г. Расширение нисходящей грудной аорты. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. Гипертрофия миокарда ЛЖ. ХСН II ФК. ХОБЛ средней степени тяжести. Хронический аутоимунный тиреоидит.

24.09.14 выполнена повторная операция: пластика АК. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты многобраншевым протезом по модифицированной методике Borst. Реплантация аортокоронарных шунтов от ПКА, ЗБВ и маммарокоронарного шунта от ПМЖА с пластикой его аутовенозным трансплантатом в бок протеза восходящей аорты в условиях циркуляторного ареста и антеградной перфузии ГМ с гипотермией до 26 °C. Резекция ложного сустава грудины.

Ход операции. Стандартными доступами выделены и заканюлированы правая ПклА и левая общая бедренная вена (ОБВ) с одновременным забором большой подкожной вены с правой голени. При достижении температуры тела больного 26 °С, выполнена срединная рестернотомия с удалением 4 металлических Z-образных проволок из грудины. Отмечен выраженный спаечный процесс в переднем средостении. Мобилизация задней поверхности грудины. С техническими трудностями, ввиду выраженного спаечного процесса, произведен частичный кардиолиз. При ревизии аорты определяется аневризма ВоА с максимальным диаметром 8 см. Частично мобилизованы аутовенозные шунты к ЗБВ, ПКА, ПМЖА, при мобилизации травмирована внутренняя грудная артерия (ВГА), зажим на ВГА. С техническими трудностями произведена мобилизация дуги аорты и ее ветвей. Левая ПклА недоступна для мобилизации. Зажим на аорту тотчас перед устьем БЦС. Продольно вскрыт просвет аневризмы. В ВоА определяется проксимальная фенестрация с распространением на все комиссуры АоК, в области некоронарной створки — до ФКАК, в области правой и левой коронарных створок — до уровня устьев К.А. Определяются проксимальные анастомозы 2 аутовенозных шунтов (просвет проксимального анастомоза с аутовеной к ПКА закрыт). Установка баллонного катетера для кардиоплегии в просвет аутовенозного шунта к ЗБВ О.А. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия. По достижении необходимой температуры остановлено И.К. Зажим на БЦС, начало антеградной моногемисферальной перфузии Г.М. Ревизия БЦВ: расслоение распространяется на все БЦВ. Сформирован дистальный анастомоз между стенкой низведенного в просвет нисходящей грудной аорты (НГА) протеза 28  мм, стенкой многобраншевого протеза 28 мм и стенкой НГА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 с тефлоновой полоской-прокладкой снаружи аорты (рис. 2, а, б). Подключение артериальной магистрали в 3-ю браншу протеза. Начало И.К. Наложены зажимы на 1-ю и 2-ю бранши многобраншевого протеза, поочередно сформированы анастомозы между 2-й и 1-й браншами многобраншевого протеза с левой ОСА и БЦС нитью пролен 5/0 непрерывным обвивным швом по типу конец в конец с выключением ложного канала. Пуск кровотока по всем протезам БЦВ (см. рис. 2, в).

Согревание больного. При ревизии АоК анатомически и функционально трехстворчатый, коаптация полная. Принято решение о сохранении АоК. Мобилизованы аутовенозные шунты (к ЗБВ ОА и ПКА) и проксимальный и средний сегмент левой ВГА. Сформирован проксимальный анастомоз между многобраншевым протезом и синотубулярным гребнем (СТГ) с фиксацией расслоенных комиссур непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 c использованием тефлоновой полоски-прокладки (рис. 3, а). Сформированы проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов с протезом аорты (см. рис. 3, в). Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно — синусовый ритм. К маммарокоронарному шунту надставлена аутовена, вшитая в бок шунта к ЗБВ. Пуск по шунтам. Стандартное окончание ИК и операции. Резекция ложного сустава грудины (рис. 4).

ИК — 255 мин. Время пережатия аорты — 144 мин. Циркуляторный арест — 42 мин. Моногемисферальная перфузия ГМ — 61 мин. Кровопотеря — 3 л.

Послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ, что потребовало проведения продленной ВВЛ через трахеостомическую трубку, умеренной почечно-печеночной недостаточностью, нагноением мягких тканей в области послеоперационной раны на грудине, с последующей пластикой мягких тканей послеоперационной раны на грудине. Пациент выписан на 35-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

По данным контрольной МСКТ аорты от 16.10.14. Затеки контрастированной крови в парапротезное пространство не визуализируются. Ложный канал контрастируется, с признаками частичного тромбирования в дистальном отделе. Диаметр НГА на уровне бифуркации трахеи — 3 см, на уровне ушка левого предсердия диаметром — 2,8 см, на уровне ножек диафрагмы — 2,7 см (рис. 5).

Расслоение аорты — наиболее часто диагностируемое смертельное заболевание аорты с распространенностью 0,5—2,95 на 100 000 населения в год [12]. Перенесли в анамнезе коронарное шунтирование с ИК 33% больных с патологией ВоА [8, 13], в среднем расслоение возникает в течение 1,4±2,6 года после первичной операции. Пациенты с первичной реваскуляризацией имеют больший риск смертности, чем пациенты с некоронарной патологией. Выживаемость напрямую зависит от успешности формирования проксимальных анастомозов коронарных шунтов [6], так как в 79% пациенты, которым не выполнена реконструкция новых коронарных шунтов, умирают от ИМ и ССН.

Приведенное клиническое наблюдение представляет пример формирования расслоения аорты I типа по ДеБейки на фоне аневризмы ВоА после операции реваскуляризации миокарда и успешной коррекции данной патологии.

Предоперационная компьютерная томография выполняется всем пациентам для определения выраженности спаечного процесса, расстояния между задней поверхностью грудины и органами средостения и определения расположения аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов [13]. Часто сращение перикарда и средостения усложняет идентификацию анатомических структур при диссекции, предрасполагая к ятрогенному повреждению сердца, аорты и коронарных шунтов при повторной стернотомии [14]. С целью профилактики массивного кровотечения при рестернотомии используют альтернативные пути подключения аппарата ИК на этапе доступа [9, 15].

Первым этапом больному выполнена канюляция правой ПклА и правой ОБВ. ИК начато до проведения рестернотомии. Наличие у пациента ложного сустава грудины, с одной стороны, облегчило проведение стернотомии, с другой — привело к сращению грудины с аортой и сердцем. Мобилизацию сердца необходимо проводить с особой осторожностью, чтобы не повредить маммарокоронарный и аортокоронарные шунты. После мобилизации ВГА была пережата для проведения адекватной кардиоплегии.

Основной этап — протезирование дуги аорты многобраншевым протезом с низведением протеза в НГА по типу «хобота слона», проводился в условиях селективной фармакохолодовой кардиоплегии, циркуляторного ареста с антеградной моногемисферальной перфузией ГМ. «Хобот слона» необходим для того, чтобы на втором этапе операции, при постановке стент-графта, не выделять аорту из рубцовых тканей. Значительный диаметр аневризмы ВоА и ложный канал способствовали смещению ветвей дуги аорты, что привело к сложности при экспозиции левой ПклА, в связи с чем произведена ее селективная перевязка, уровень дистального анастомоза смещен в более удобный (проксимальный) сегмент, что облегчило формирование анастомоза. В дальнейшем при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты у данного пациента потребуется выполнение сонно-подключичного шунтирования. Проксимальный анастомоз сформирован на уровне СТГ.

Немаловажным является вопрос о реимплантации венозных шунтов в сформированный протез и защите миокарда, особенно при наличии маммарокоронарного шунта. Последним этапом сформированы проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов к ЗБВ и ПКА с протезом аорты. Из-за травматизации при мобилизации ВГА сформирован венозный шунт от ВГА в бок шунта к ЗБВ ОА.

Таким образом, данный клинический случай является примером успешного лечения расслоения аорты, А типа. Описывается индивидуальный способ реимплантации коронарных шунтов в сформированный протез. Акцентируется внимание на проведении миокардиальной и церебральной протекций при повторной операции. Несмотря на значительный прогресс в сердечно-сосудистой хирургии, повторные больные входят в группу высокого риска. Разрабатываются различные варианты гибридных операций с целью уменьшения периоперационной летальности и количества повторных операций у данной категории больных.