Имплантация электрокардиостимулирующих систем на фоне приема антикоагулянтной терапии у больных с нарушениями ритма сердца, перенесших протезирование клапанов сердца

Цель исследования — показать возможность имплантации электрокардиостимулирующих (ЭКС)-систем (ЭКС, ИКД, СРТ, СРТ-Д) без отмены непрямых антикоагулянтных препаратов (НАКТ).

Больные, перенесшие протезирование клапанов сердца (ПКС) механическими и биологическими протезами в сочетании с фибрилляцией предсердий, по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, в послеоперационном периоде вынуждены принимать пожизненно непрямые антикоагулянты с целью профилактики образования тромбов на протезе клапана сердца и развития кардиотромбоэмболического синдрома [11]. Эффективность приема антикоагулянтной терапии (АКТ) оценивается по уровню МНО, которое должно быть в пределах от 2 до 3,5 в зависимости от места имплантации протеза клапана сердца. Стандартной тактикой ведения больных с ПКС перед любым хирургическим вмешательством является: за 3 сут до операции отменить НАКТ и затем назначить прямые антикоагулянты (ПАК) — гепаринового ряда или низкомолекулярные гепарины. В день операции за 6—12 ч до операции отменяется ПАК-терапия с целью профилактики кровотечения во время вынужденного или планового оперативного лечения. Назначают АКТ через 6—12 ч после операции и время ее назначения обусловлено кровоточивостью тканей, осложнениями во время операции и/или возможными осложнениями, связанными с предстоящим назначением АКТ. Принимая во внимание, что длительность операции по имплантации ЭКС составляет от 1 до 3 ч, то получается, что пациент с ПКС минимум сутки остается без АКТ. Это создает предпосылки для тромбообразования на клапане и кардиотромбоэмболии во время операции или запускает процесс, который может реализоваться через несколько месяцев после операции, особенно у больных с кардиотромбоэмболическим синдромом в анамнезе.

Поэтому, во избежание вышеуказанных проблем, выполняли имплантации ЭКС-систем без отмены АКТ. Следует отметить, что у больных с ПКС иногда возникает экстренная необходимость в имплантации ЭКС-систем или ее замене (из-за внезапного развития нарушений ритма сердца или нарушения стимуляции) и нет времени для отмены АКТ. При анализе таких пациентов не было отмечено осложнений в виде кровотечения, образования гематом, инфекционных осложнений и т. д., что побудило нас пересмотреть подход по обязательной отмене АКТ у больных с ПКС при имплантации ЭКС.

Данные систематического обзора A. Dunn, G. Turpie [10], посвященного частоте развития тромбоэмболического синдрома в периоперационном периоде на фоне приема АКТ и при ее отмене у больных, нуждающихся в этой терапии (при фибрилляции предсердий, у больных с искусственными клапанами сердца (ИКС) и т. д.), представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что эти пациенты находятся в группе риска с вероятностью развития тромбоэмболического синдрома с частотой от 0,55 до 8,0%, что до 20 раз чаще, если не отменять АКТ.

Причинами повышенного тромбообразования и тромбоэмболии являются: неритмичный прием АКТ, лекарственные взаимодействия, несоблюдение диетических рекомендаций, генетические особенности метаболизма антикоагулянтов, сопутствующие заболевания, такие как ожирение, варикозное расширение вен, онкологические заболевания, травмы, к ним же можно отнести и наличие ИКС. Таким образом, наша группа больных входит в группу лиц с повышенным риском тромбообразования и тромбоэмболии, так как у них могут быть представлены все выше представленные факторы риска.

Другой вопрос состоит в том, где вероятно развитие кровотечения при имплантации ЭКС? В области ложа ЭКС операционное поле размерами от 3,0 до 9,0 см хорошо визуализируется, и проведение гемостаза не представляет сложности. Миокард после операции на сердце плотно спаен с перикардом. Поэтому, даже если по какой-либо причине, при постановке электрода, произойдет повреждение миокарда, развитие тампонады невозможно из-за спаечного процесса — образуется локальная гематома, которая не приводит к тяжелым осложнениям. Продвижение электрода по венозной системе не может привести к условиям для развития кровотечения. Таким образом, хирургические действия не могут быть причиной кровотечения, даже при условии выполнения операции на фоне приема АКТ, а вот риск развития вероятности тромбоза и тромбоэмболического синдрома до 20 раз выше при отмене АКТ, что соответствует 1 случаю на 12,5 больных.

Принимая во внимание изложенное выше, мы проводили постановку ЭКС-систем без отмены АКТ.

С 2000 по 2010 г. у 46 больных с ПКС выполнена имплантация ЭКС-систем на фоне приема НАКТ: в 5 случаях — фенилин, в остальных — варфарин с уровнем МНО от 2,0 до 4,5, который в среднем составил 2,67±0,68. Средний возраст — 63±7,4 года, соотношение мужчин к женщинам 1,3:1. В 20 наблюдениях больные с протезом митрального клапана (МК), в 18 — протез аортального клапана (АК). В 3 случаях — протез трикуспидального клапана (ТК) и в 5 — протез МК и А.К. Было имплантировано 16 ЭКС SR, 25 ЭКС DR, 2 СRТ-P и 1 СRТ-D, 2-ИКД DR. В 4 случаях была выполнена реимплантация ЭКС.

Имплантация электродов проводилась только пункционным методом. Предсердный электрод использовался только с активной фиксацией, так как при выполнении операции с искусственным кровообращением (ИК) канюляция верхней полой вены, как правило, выполняется через ушко ПП, которое затем перевязывается, и следовательно, использовать J-образный электрод нецелесообразно. Правожелудочковый электрод в 10 случаях — с пассивной фиксацией, располагался в верхушке ПЖ, и в 36 — электрод с активной фиксацией имплантировался в МЖП (см. рисунок) для предупреждения развития межжелудочковой асинхронии у больных с заведомо инвалидизированным миокардом [1—8].

Ложе ЭКС во всех наблюдениях формировалось под большой грудной мышцей, что позволяло минимизировать инфекционные осложнения, пролежни и создавало хороший косметический эффект.

Осложнения представлены в табл. 2.

Проблема интраоперационной повышенной кровоточивости решена тщательным гемостазом с помощью электрокоагуляции. Имбибиция прилежащих к ложу ЭКС тканей носила временный характер, не влияла на состояние и физическую активность больных, а для ее профилактики применяли послеоперационный холод и груз на 2—3 ч. До операции проводили разъяснения пациенту о возможности развития имбибиции и об отсутствии опасности для их здоровья. После операции при наличии кровоподтека пациентам рекомендованы активные движения рукой со стороны операции и дополнительно наложение холода и груза на область ложа. При гематоме со следующей клинической картиной: при пальпации определяется флюктуация, боли в области ложа, движения рукой со стороны операции затруднены и вызывают болезненные ощущения, наблюдается повышение температуры как локальной, так и общей, сопровождающиеся дискомфортом в самочувствии больного, отмечается ограничение его в активности, выполняли пункцию ложа (1 случай). Необходимости в повторном хирургическом вмешательстве не отмечено. Таких осложнений, как пролежни, инфицирование послеоперационной раны, тромбоз протеза и тромбоэмболические состояния в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, отмечено не было.

Три главных проблемы появляются у данной группы больных.

1. Вероятность развития тромбоза протеза при отмене АКТ, причем этот процесс может развиться спустя несколько месяцев после операции.

2. Если не отменять АКТ, то какова вероятность развития кровотечения при выполнении операции по имплантации ЭКС?

3. Возможное место развития кровотечений.

В исследование G. Michaud и соавт. [9] были включены 192 пациента, из которых 115 при имплантации ЭКС отменяли АКТ, 49 больным операцию проводили на фоне приема гепарина и 28 больных оперированы на фоне непрямой АКТ. Частота развития гематомы в области ложа, которая характеризовалась как объемное образование, пальпируемое над ложем ЭКС, выступающее больше 2 см относительно окружающих тканей, была следующей: в 1-й группе гематома образовалась в 2 (2%) наблюдениях  — 1 пункция ложа, во 2-й группе гематома отмечена у 10 (20%) больных — 2 пункции ложа, в 3-й группе — 1 (4%) гематома — 1 пункция ложа. В нашем наблюдении 1 (2,2%) гематома и 1 пункция у 46 больных, что практически в 2 раза реже по сравнению с 3-й группой в представленном исследовании и сравнима с частотой в наблюдении в 1-й группе.

Основываясь на полученных результатах и анализе иностранной литературы, можно сказать, что для имплантации ЭКС-систем нет необходимости отменять АКТ. Выполненные операции в наших наблюдениях не привели к тяжелым кровотечениям, инфекционным осложнениям. В то же время такое грозное осложнение, как развитие тромбоэмболического синдрома и тромбоза ПКС, обусловленное отменой антикоагулянтной терапии, полностью исключается.