Наиболее частая причина стеноза аортального клапана (САК) у взрослых — это кальциноз нормального трехстворчатого или врожденного бикуспидального клапана [24]. Только в США ежегодно проводится более 50 000 операций по хирургической замене АК [26].

Критический (тяжелый) САК встречается примерно у 4,6% людей старше 75 лет [20]. САК имеет длительный скрытый период. Но с момента появления первых симптомов (синкопальные состояния, диспноэ, стенокардитические приступы т.д.) средняя продолжительность жизни невелика. При появлении дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не превышает 2 лет [1].

Для хирургической коррекции порока АК используют несколько видов операций: замена АК механическим и биологическим протезами, операция Росса, эндоваскулярные вмешательства [4, 6, 28]. За последние 40 лет операционная летальность при замене АК составляет от 0,6 до 4,5% в ведущих клиниках мира [17, 21]. По данным добровольного реестра STS, внутрибольничная летальность составляет 2,9—3,6% в год, а риск развития послеоперационного инсульта — 1,5—1,8% [29]. Внутрибольничная летальность в США составляет 8,8% [26]. В случае оперативного лечения у запущенных пациентов летальность может превышать более 30% [16].

В настоящее время оценка риска Euroscore является важным фактором в принятии решения о хирургической операции [16]. По данным Euroscore, 1/3 пациентов c пороком АК было отказано в операции из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, преклонного возраста, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (дисфункции ЛЖ).

Сегодня на эндоваскулярные методы возложена большая надежда, так как они позволяют улучшить результаты у больных, имеющих противопоказания к открытой операции, учитывая, что некорригированный аортальный порок имеет крайне неблагоприятный прогноз. Так, в исследовании PARTNER приводятся данные, что при неоперабельных аортальных стенозах 5-летняя выживаемость составляет 4—5%. В то же время у прооперированных пациентов 5-летняя выживаемость составила 85% [8].

Чрескожная баллонная вальвулопластика (БВ) впервые была выполнена пациенту с приобретенным пороком АК в 1986 г. А. Сribier и соавт. [9]. В данном методе лечения видели альтернативу хирургической замене А.К. Несмотря на улучшение клинической картины у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, выживаемость в данной группе составила 50% за первый год жизни [14, 18]. В настоящее время баллонная вальвулопластика аортального клапана (БВПАК) часто применяется для лечения тяжелых аортальных стенозов (АС) у новорожденных детей и детей младшего возраста [7].

Чрескожная БВПАК была разработана для пациентов с кальцинированным стенозом АК, признанных неоперабельными [9, 13]. На сегодняшний день БВПАК у взрослых пациентов может быть использована как «мост» к операции по протезированию АК у тяжелых пациентов с высоким риском (класс 2B, уровень доказательности С) [6].

Цель нашего исследования — оценить результаты БВПАК у взрослых пациентов с критическим кальцинированным АС и высоким риском хирургического вмешательства.

С июня по декабрь 2012 г. в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России» Пензы выполнена БВ ПАК 7 пациентам (5 женщин и 2 мужчины) с критическим стенозом А.К. Все данные собраны ретроспективно. Необходимая информация извлечена из централизованной базы данных клиники (данные медицинской документации, инструментальные и лабораторные исследования). У всех пациентов симптомы тяжелого АС (средний градиент >40 мм рт.ст. и S отверстия аортального клапана <1 см²). Средний возраст составил 64,8±15,3 года (29—76 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность, из них 5 (71,4%) пациентов находились в III функциональном классе (ФК), 2 (28,6%) — IV ФК по NYHA. Фракция выброса (ФВ) составила в среднем 34±7,9%, причем у 2 (28,6%) пациентов она не превышала 25%. Пиковый градиент на АК (ЭхоКГ) составил в среднем 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Средний градиент на АК составил 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.). Детальная характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.

Порок АК был подтвержден трансторакальной ЭхоКГ. Данные, связанные непосредственно с БВПАК, также вошли в протокол исследования и включали гемодинамические изменения и технические характеристики процедуры. Процедуру рассматривали как мост к операции по протезированию АК (класс 2B, уровень доказательности С) [2], так как пациенты входили в группу высокого хирургического риска (Euroscore 24,8±1,7%; Euroscore 26,3±4,7%; предполагаемая летальность STS–Score >10%).

Для определения степени стеноза АК мы использовали классификацию американской коллегии кардиологов: легкий (Sак=1,5 см², средний градиент <25 мм рт.ст., скорость потока 3,0 м/с; средний (Sак от 1,0 до 1,5 см², средний градиент от 25 до 40 мм рт.ст., скорость потока 3,0—4,0 м/с); тяжелый (Sак <1,0 см², средний градиент >40 мм рт.ст., скорость потока >4,0 м/с).

Критериями БВПАК в качестве моста к протезированию АК служили: тяжелый САК с регургитацией ≤ 2-й степени, III—IV ФК сердечной недостаточности, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ <25%), выраженная легочная гипертензия >60 мм рт.ст. [30].

Все наши пациенты входили в группу высокого риска для оперативного лечения. Им всем было отказано в проведении полостной хирургической коррекции АК из-за наличия отягощающих факторов: возраст старше 75 лет (n=3), IV ФК сердечной недостаточности (n=2), ФВ меньше 25% (n=2), выраженная легочная гипертензия (>60 мм рт.ст., n=2), декомпенсация по большому и малому кругам кровообращения (n=2). Алгоритм принятия решений о проведении БВПАК представлен на рисунке.

Всем пациентам предварительно выполняли коронарографию и аортографию. Размер фиброзного кольца (ФК) и диаметр восходящего отдела аорты (ВАО) измеряли эхокардиографически, с помощью КТ и пакета штатных прикладных программ SiemensAxiomArtis (цифровая ангиометрия). Диаметр баллонного катетера соответствовал размеру ФК АК (0,9—1/1). Катетер-электрод устанавливали в правый желудочек для последующей электрокардиостимуляции. Баллонный катетер позиционировали в проекции АК под контролем автоматической инъекции контрастного вещества. При помо-щи желудочковой стимуляции повышали частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 180—200 уд/мин со снижением систолического артериального давления (САД) до 50—70 мм рт.ст. На фоне управляемой гипотонии выполняли дилатацию баллона. Удаляли баллонный катетер.

С помощью ЭхоКГ оценивали состояние АК и измеряли ФВ, ударный объем, градиент давления. Перед завершением операции выполняли контрольную коронарографию для исключения эмболии венечного русла. Операцию считали успешной, если градиент на АК снижался на 40—50% от исходного.

Данные представлены в виде среднего значения с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ) совокупности. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ² (квадрат Пирсона). При правильном распределении данных использовался t-критерий Стьюдента, если распределение отличалось от нормального, то применяли метод Манна—Уитни. При использовании любых статистических методов и средств анализа статистически значимыми принимались различия при значении р<0,05.

Летальность в данной группе пациентов составила 0%. Успех процедуры составил 100%. Острые интраоперационные осложнения и технические проблемы не зафиксированы ни в одном случае. Выживаемость в послеоперационном периоде составила 100%. Не зафиксированы случаи острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ИМ. У всех пациентов в течение 1-й недели после операции наблюдался регресс клинической картины сердечной недостаточности (субъективное улучшение самочувствия). Улучшились гемодинамические параметры. Сравнительная характеристика анализируемых параметров представлена в табл. 2.

В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст. соответственно, снижение САД в легочной артерии до 30,4±15,2 (р=0,6) мм рт.ст., регресс регургитации на митральном клапане (р=0,05). Достоверного увеличения ФВ не отмечалось, но возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001), увеличились сердечный индекс до 2,7±0,3 л/мин·м² (р=0,0004) и минутный объем кровообращения до 4,8±0,5 л/мин (р=0,0004). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р=0,5). Возросла резистентность к физической нагрузке, снизился ФК сердечной недостаточности до 2,3±0,5 (р=0,02).

В течение 2 нед после БВ ПАК 3 пациентам из группы протезировали АК в условиях искусственного кровообращения (ИК), включая 1 случай, когда дополнительно выполнили аортокоронарное шунтирование. Через 3 мес еще 2 пациентам выполнено эндопротезирование трансапикальным доступом (эндопротез SapienXT). Еще 1 пациенту проведено стентирование двух коронарных артерий. Под наблюдением в листе ожидания на оперативное лечение находятся 2 пациента.

Первоначальный энтузиазм, связанный с БВ кальцинированного АК, был омрачен данными ретроспективных исследований. Улучшение клинической картины наблюдалось в ранний послеоперационный период, но в отдаленных результатах появлялось большое число осложнений и рецидивов заболевания [12, 25].

По данным E. Liberman и соавт. [13], выживаемость группы пациентов после БВ ПАК в течение 3 лет составила: в 1-й год — 52%, во 2-й — 31%, в 3-й — 18%. С. Otto и соавт. [21] сообщили похожие данные о выживаемости за 1-й год — 55%, 2-й год — 35%, 3-й — 23%. В своих исследованиях 1992—1993 гг., связанных с повторными БВ ПАК, R. Kuntz и соавт. [18] и Т. Feldman и соавт. [14], показали их малую эффективность. Рестеноз и, как следствие, рост градиента на АК очевидны в течение нескольких дней после баллонной пластики у всей исследуемой группы пациентов. Рубцовые ткани быстро заполняют разрывы между спайками, микроповреждения самого клапана, а также трещины кальцификатов [3, 31]. Все это позволяет сегодня рассматривать БВ ПАК как вспомогательный этап перед хирургической коррекцией А.К. По нашим данным, практически всем больным после БВ ПАК была выполнена замена АК или же они ожидают эту операцию. Учитывая, что летальность при этом отсутствовала, эта тактика лечения считается оправданной.

Выполнение коронарографии является обязательным для исключения ишемического генеза нарушения работы ЛЖ, после этого можно быть уверенным, что снижение ФВ связано именно с перегрузкой сердца. Только тогда можно ожидать улучшения функции ЛЖ после устранения АС [7].

Рядом исследователей определены независимые предикторы смертности. J. Monin и соавт. [19] определили, что IV ФК является предиктором смертности. В нашем исследовании все пациенты имели выраженную клиническую картину и 2 пациента имели IV ФК ХСН. К предиктору смертности отнесена и почечная недостаточность [10, 15, 29]. Высокая легочная гипертензия также связана с неблагоприятным исходом [27].

Многочисленные изменения были внесены в технику БВ ПАК с момента появления данной методики. Стимуляция желудочков со снижением артериального давления до 50—70 мм рт.ст. позволяет более четко позиционировать баллон. Данное дополнение увеличило эффективность и уменьшило риски осложнений операции [32]. Также одним из новшеств методики является определение сократительного резерва миокарда до операции. Достигается это выполнением ЭхоКГ с введением добутамина. Данная методика позволяет более точно оценить риск операционного вмешательства для пациентов с выраженным САК, хотя существенного влияния на тактику при выполнении БВ ПАК не оказывает [22].

В своем недавнем исследовании (n=141), посвященном БВ ПАК, A. Cribier и соавт. [9] сообщили о 10,6% осложнений с общей летальностью 4,1%. Инсульт был отмечен в 1,4% случаев. У 2 (1,4%) пациентов развилась тотальная аортальная недостаточность [2]. В нашем исследовании подобных осложнений не зафиксировано.

По данным F. Doguet и соавт. [11], БВ ПАК позволила снизить риск предполагаемой летальности EuroScore с 18,6 до 13%. В нашей группе данные схожи, когда после проведения БВ ПАК риски по шкалам EuroScore и EuroScoreII снизились с 24,8±1,7 до 16,3±4% (р=0,005) и с 26,3±4,7 до 14,3±2,3% (р=0,0001) соответственно.

1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика может с успехом выполняться декомпенсированным пациентам с симптомным критическим кальцинированным стенозом АК.

2. БВ ПАК, являясь самостоятельной процедурой, тем не менее может рассматриваться лишь как этап перед хирургической заменой или эндопротезированием АК.

3. БВ ПАК позволяет существенно снизить риск летального исхода при последующей замене АК у взрослых пациентов высокого хирургического риска.