Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сумин А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Гайфулин Р.А.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Иванов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Корок Е.В.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Щеглова А.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Моськин М.Г.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Коронарное шунтирование в различных возрастных группах: результаты годичного наблюдения

Авторы:

Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Иванов С.В., Корок Е.В., Щеглова А.В., Моськин М.Г., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 9‑17

Просмотров: 6211

Загрузок: 82

Как цитировать:

Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Иванов С.В., Корок Е.В., Щеглова А.В., Моськин М.Г., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Коронарное шунтирование в различных возрастных группах: результаты годичного наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):9‑17.
Sumin AN, Gaĭfulin RA, Ivanov SV, Korok EV, Shcheglova AV, Mos'kin MG, Barbarash OL, Barbarash LS. Coronary artery bypass grafting in different age groups: one-year results of monitoring. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):9‑17. (In Russ.).

?>

Увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах приводит к возрастанию в общей популяции количества пожилых больных с ишемической болезнью сердца [23]. Как следствие, увеличивается доля пациентов старших возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию (КШ) [16, 17]. Возраст является одним из значимых факторов, определяющих повышенный риск КШ, который входит во все прогностические шкалы [2, 7, 21]. Сохраняется ли неблагоприятное влияние возраста на количество сердечно-сосудистых осложнений после завершения этапа хирургической реваскуляризации, не до конца ясно [10]. До сих пор продолжаются дебаты о клинической, этической и социально-экономической целесообразности выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у больных старших возрастных групп [5, 26].

Цель настоящего исследования - изучение показателей смертности в течение 1 года после операции КШ у больных различных возрастных групп и выявление факторов, связанных с возникновением данного неблагоприятного события.

Материал и методы

За период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным. Сбор информации проходил через 1 год после проведения вмешательства, посредством беседы по телефону либо при непосредственном общении лечащего врача с пациентом. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, а пациенты дали информированное согласие на участие в нем. Из 866 пациентов информацию о 204 (23,6%) больных получить не удалось, поэтому они были исключены из исследования. По основным клиническим показателям различий между исключенными из анализа пациентами и проанализированными в работе не отмечено (табл. 1).

Оставшиеся 662 (76,4%) пациента были разделены на четыре группы в зависимости от возраста: 1-я группа - больные до 60 лет (n=363), 2-я - 60-64 лет (n=140), 3-я - 65-69 лет (n=88), 4-я - 70 лет и старше (n=71). Группы были сопоставимы по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности мультифокального атеросклероза и атеротромботических осложнений в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования. До начала операции КШ всем больным проводили коронароангиографию и рутинное допплеровское ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий. Ангиографию артерий дуги аорты проводили в случае выявления стенозов более 50% по данным ультразвукового исследования. Ангиографические исследования выполняли на установках Coroscop и Innova-3100, оснащенных программой для осуществлениия количественного анализа. Ангиографическую картину коронарных и экстракоронарных артерий изучали в нескольких проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной оценки стенозов с помощью штатной программы количественного анализа. Оценку данных ультразвукового исследования аорты, брахицефального и периферического артериального бассейнов проводили на аппарате Aloka 5500. Значимыми считали стенозы артерий 50% и более, учитывали также наличие на момент обследования соответствующей клинической картины либо операции реваскуляризации в прошлом. Толщину комплекса интима-медия (КИМ) определяли в сонных артериях. Наличие атеросклеротического поражения подтверждалось при утолщении КИМ более 0,9 мм. Критерием мультифокального атеросклероза являлось значимое поражение (стенозы более 50%) двух и более артериальных бассейнов. Также всем больным осуществляли эхокардиографическое исследование на аппарате Alokа 5500, в ходе которого оценивали фракцию выброса, конечно-диастолический размер левого желудочка, размеры левого предсердия.

В крови, взятой натощак, оценивали следующие показатели: уровень глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) с последующим расчетом индекса атерогенности.

При анализе периоперационного этапа учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций без ИК, число накладываемых шунтов, проведение вентрикулопластики в ходе операции КШ. Также в группах сопоставляли развитие послеоперационных осложнений и их взаимосвязь со смертностью больных в течение года наблюдения.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. При распределении переменных, отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы и квартилей (Me±Q). Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический метод Краскела-Уоллиса с последующей оценкой межгрупповых различий. Связь возможных факторов с вероятностью возникновения летального исхода оценивали в модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ проводили методом пошагового исключения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости показателей был определен как р<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.

Средний возраст пациентов составил 58±11 лет (37-78 лет). Среди обследованных преобладали мужчины, в группе пациентов до 60 лет - 90,4% и существенно меньше в трех старших возрастных группах - 70,7, 64,8 и 67,6% соответственно (р=0,01).

Индекс массы тела был наименьшим среди больных 4-й группы по сравнению с тремя другими группами (р=0,01), а наибольшая частота курения отмечена среди больных 1-й группы (р=0,01). Постинфарктный кардиосклероз чаще встречался у пациентов 1-й группы (р=0,03), а артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий чаще регистрировались с увеличением возраста больных (р=0,01 и р=0,01 для трендов, соответственно). По частоте инсультов, а также наличию в анамнезе сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, хронической почечной недостаточности и синдрома перемежающейся хромоты группы статистически значимо не различались. По частоте предшествующих операций по реваскуляризации коронарных артерий, реконструктивных операций на сонных и периферических артериях различий между группами не выявлено.

Не выявлены статистически значимые различия между группами и по результатам эхокардиографии, толщине КИМ, по уровню общего холестерина и глюкозы (табл. 3).

Показано увеличение уровня креатинина (p=0,04) и тенденция к уменьшению индекса атерогенности (p=0,05) по мере увеличения возраста больных.

В целом по выборке наличие артериальных стенозов 50% и более в одном сосудистом бассейне обнаружено у 512 (77,3%) пациентов, поражение двух и трех бассейнов - у 130 (19,6%) больных и 19 (2,9%) соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Распространенность поражения сосудистых бассейнов в различных возрастных группах больных. МФА - мультифокальный атеросклероз.
Межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий как по числу пораженных сосудистых бассейнов, так и по количеству коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами (рис. 2).
Рисунок 2. Распространенность поражения коронарных артерий (КА) у больных различных возрастных групп.

Характеристики хирургического вмешательства представлены в табл. 4.

Необходимо отметить, что по основным параметрам (операции в условиях ИК, времени пережатия аорты, длительности ИК, числу шунтированных коронарных артерий) группы больных разного возраста не различались между собой. Поэтому неудивительно, что межгрупповых различий по большинству периоперационых осложнений не было (табл. 5).
Только фибрилляция предсердий чаще возникала с увеличением возраста пациентов (у 12,7% больных в группе до 60 лет и у 28,2% - у больных старше 70 лет; р=0,01).

Следует подчеркнуть, что проявления мультифокального атеросклероза встречались у 22,5% больных, потребность в этапных вмешательствах для реваскуляризации в некоронарных артериальных бассейнах присутствовала у 16,3% (рис. 3).

Рисунок 3. Этапные вмешательства у больных с мультифокальным атеросклерозом до выполнения коронарного шунтирования. КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; РО АНК - реконструктивные операции на артериях нижних конечностей; РО Ао - реконструктивные операции на аорте.
До операции КШ такие вмешательства были осуществлены у 9,7% больных, после - у 6,6%. Статистически значимых различий по частоте реваскуляризаций в некардиальных бассейнах между группами отмечено не было.

По данным годичного наблюдения выявлено возрастание общей смертности по мере увеличения возраста больных, однако статистически значимых различий между группами не выявлено (рис. 4), хотя наибольшей (8,0%) смертность была в возрастной группе 65-69 лет.

Рисунок 4. Этапные вмешательства у больных с мультифокальным атеросклерозом после коронарного шунтирования. КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; РО АНК - реконструктивные операции на артериях нижних конечностей; РО Ао - реконструктивные операции на аорте; реКШ - повторное коронарное шунтирование; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.
При изолированном анализе смертности от сердечно-сосудистых причин различия между группами стали более заметными (р=0,04 для тренда) с максимальным показателем (6,8%) в той же группе больных 65-69 лет. Среди пациентов старше 70 лет общая (4,2%) и сердечно-сосудистая (2,8%) смертность были ниже, чем в группе больных 65-69 лет, но выше по сравнению с более молодыми пациентами.

При проведении логистического регрессионного анализа не отмечено связи возраста пациентов с общей и сердечно-сосудистой смертностью в течение 1 года наблюдения после КШ. Однофакторный анализ выявил связь приема β-адреноблокаторов, уровня липопротеидов низкой плотности, индекса атерогенности, фракции выброса левого желудочка, длительности операции, ее исходного риска и развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде с риском смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 1 года наблюдения (табл. 6).

Множественная логистическая регрессия выявила только три независимых фактора, определяющих наступление данного неблагоприятного исхода: индекс атерогенности до операции (отношение рисков - ОР) 1,40; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06-1,85; р=0,02), снижение фракции выброса левого желудочка (ОР 0,96; 95% ДИ 0,91-0,99; р=0,04) и развитие острой почечной недостаточности после операции (ОР 5,59; 95% ДИ 1,40-22,34; р=0,01). На смертность от всех причин в течение 1 года после операции при однофакторном логистическом регрессионном анализе влияло дополнительно число пораженных коронарных артерий (табл. 7).
При многофакторном анализе независимая связь с годовым прогнозом после КШ отмечена только для времени ИК (ОР 1,01; 95% ДИ 1,00-1,03; р=0,009) и для наличия постинфарктного кардиосклероза (ОР 3,16; 95% ДИ 1,02-9,79; р=0,046).

Обсуждение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что хотя общая смертность в течение 1 года после операции КШ не различалась в различных возрастных группах, но сердечно-сосудистая смертность была наивысшей в возрастной группе 65-59 лет. При этом возраст не оказывал влияния на вероятность развития летального исхода при годичном наблюдении.

По данным национального регистра США, включившего 86 244 больных старших возрастных групп (65 лет и старше), смертность через 1 год после операции КШ оказалась очень близкой к данным настоящего исследования (6,24 и 6,23% в той же возрастной группе соответственно) [22]. Среди больных старше 80 лет, по данным метаанализа, выживаемость в течение 2 лет после КШ в условиях ИК составила 82,8% (95% ДИ 76,4-89,2), а после КШ на работающем сердце - 88,3% (95% ДИ 82,9-93,7) [20]. Хотя отсутствие сопоставимости групп заставляет с осторожностью относиться к тому, чтобы предпочесть тот или иной способ проведения КШ [20]. Следует отметить, что наиболее корректно сравнивать отдаленную выживаемость пациентов старших возрастных групп с выживаемостью той же возрастной группы в популяции [16]. В идеале они должны быть близкими по значениям, как, например, в Австралии, где 5-летняя выживаемость больных старше 80 лет после операции КШ (73%) была сопоставима с общепопуляционной [18]. В настоящем исследовании возраст пациентов в старших возрастных группах был меньше, но и средняя продолжительность жизни в России ниже, чем в развитых странах, а тяжесть сопутствующей патологии и основного заболевания, как правило, более выражена.

У больных старших возрастных групп на 5-летнюю выживаемость после операции КШ влияют наличие стенозов каротидных артерий, хронических заболеваний легких [26], почечной дисфункции [15] и развитие послеоперационных осложнений [15, 26]. Если влияние почечной недостаточности на прогноз отмечалось и в настоящем исследовании, то неблагоприятного воздействия мультифокального атеросклероза на годовой прогноз больных после КШ нам подтвердить не удалось. На первый взгляд, это противоречит имеющимся в литературе [1, 3, 6, 19] сведениям о том, что поражение нескольких сосудистых бассейнов ухудшает прогноз при операциях КШ. Так, поражения сонных артерий увеличивают риск инсульта [6], а при атеросклерозе артерий нижних конечностей риск неблагоприятных событий возрастает более чем в 3 раза [3]. В метаанализе, проведенном A. van Straten и соавт. [19], оценивалось влияние облитерирующего атеросклероза периферических артерий на раннюю и позднюю смертность в многочисленной группе больных, подвергавшихся изолированному КШ. Из 10 504 пациентов, включенных в анализ, 11,6% больных имели данное поражение, которое идентифицировано как независимый фактор риска отдаленной смертности (ОР 1,67; p<0,0001), однако на пери­операционную летальность подобного влияния не выявлено. О схожих результатах сообщает группа американских авторов [4], которые проанализировали 1164 истории болезни пациентов (370 с наличием поражения периферических артерий и 794 без такового), которым провели изолированное КШ в период с 1997 по 2007 г. Было показано, что пациенты с поражением периферических артерий имели больше сопутствующих заболеваний, наличие периферического атеросклероза не влияло на развитие ранних периоперационных осложнений, но приводило к снижению выживаемости пациентов после КШ при длительном наблюдении (p=0,004). Результаты работы нашего центра свидетельствуют о другом: увеличение частоты атеросклеротического поражения периферических артерий в зависимости от возраста (р=0,003) было связано с увеличением риска летальности. С этим согласуются данные недавнего Канадского исследования [24], в котором одним из факторов риска периоперационной летальности было наличие периферического атеросклероза (рис. 5).

Рисунок 5. Смертность при наблюдении в течение 1 года у больных после коронарного шунтирования в различных возрастных группах. * - р=0,04 для тренда.

Кроме того, наличие субклинического поражения периферических артерий (при учете стенозов 30% и более) сопровождалось увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений при последующем наблюдении в течение 1 года [1]. В нашей работе не отмечено влияния мультифокального атеросклеротического поражения на годовой прогноз у больных после КШ. По-видимому, это объясняется активной хирургической тактикой по реваскуляризации гемодинамически значимых стенозов артерий, проведением этапных реваскуляризаций как до, так и после операции КШ. Кроме того, назначение больным с мультифокальным атеросклерозом статинов тоже могло нивелировать влияние этого фактора на прогноз. Так, по данным Канадского исследования [12], прием статинов и β-адреноблокаторов после КШ больными в возрасте 65 лет и старше существенно снижал риск сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,65; 95% ДИ 0,57-0,74; p<0,0001 и ОР 0,83; 95% ДИ 0,74-0,93; р=0,001 соответственно).

Тот факт, что сам по себе пожилой возраст пациентов не оказывал влияния на смертность при годичном наблюдении после операции КШ, имеет несомненное клиническое значение. Это вполне согласуется с тем, что при оценке состояния шунтов через 1 год после операции КШ у больных старше 75 лет их проходимость была не ниже, чем у более молодых пациентов (89,3 и 91,6% соответственно; р=0,28) [9]. Тем не менее такие пациенты должны более тщательно обследоваться в предоперационном периоде для выявления факторов, способных повлиять на исходы хирургического лечения (выявление сопутствующей патологии, мультифокального атеросклероза, выраженного атероматоза восходящей аорты и пр.). По результатам предоперационного обследования необходимо принимать взвешенное решение о возможности проведения операции, использования той или иной хирургической техники [11]. Например, недавно опубликованные работы [14] показали, что у больных старше 70 лет использование двух внутригрудных артерий (ВГА) при КШ на работающем сердце привело к лучшей 5-летней выживаемости по сравнению с использованием только одной ВГА (86,4±3,2 и 73,5±3,9% соответственно, p=0,01). В то же время приводятся данные о возрастании риска развития послеоперационных медиастинитов при бимаммарном КШ по сравнению с использованием только одной ВГА, при этом риск таких осложнений заметно возрастает у больных старше 74 лет [8]. Возрастные ограничения эффективности бимаммарного КШ отмечены и в многоцентровом исследовании APPROACH, в котором считают наиболее целесообразным использование такого подхода к реваскуляризации у больных до 70 лет, поскольку для выявления его преимуществ требуется более длительный ожидаемый срок жизни больных после операции [13].

Заключение

В течение 1 года после операции коронарного шунтирования общая смертность больных составила 3,8% и не различалась в различных возрастных группах. Сердечно-сосудистая смертность была выше у больных в возрасте 65-69 лет, чем в более молодых группах и у больных 70 лет и старше. Факторами, связанными с сердечно-сосудистой смертностью в течение 1 года, были прием β-адрено­блокаторов, уровень липопротеидов низкой плотности, индекс атерогенности, снижение насосной функции левого желудочка, длительность операции, ее исходный риск и развитие острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При множественном логистическом регрессионном анализе только индекс атерогенности, снижение фракции выброса левого желудочка и развитие почечной дисфункции после операции имели независимое влияние на данный показатель. Возраст сам по себе не оказывал влияния на годовой прогноз после операции коронарного шунтирования. Этапные реваскуляризации при поражениях некардиальных артериальных бассейнов нивелировали влияние мультифокального атеросклероза на прогноз больных. Таким образом, в проведении хирургической реваскуляризации больным старших возрастных групп не должно быть отказано только по причине возраста, необходимы тщательная индивидуальная предоперационная оценка риска вмешательства и выбор оптимальной хирургической тактики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail