Увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах приводит к возрастанию в общей популяции количества пожилых больных с ишемической болезнью сердца [23]. Как следствие, увеличивается доля пациентов старших возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию (КШ) [16, 17]. Возраст является одним из значимых факторов, определяющих повышенный риск КШ, который входит во все прогностические шкалы [2, 7, 21]. Сохраняется ли неблагоприятное влияние возраста на количество сердечно-сосудистых осложнений после завершения этапа хирургической реваскуляризации, не до конца ясно [10]. До сих пор продолжаются дебаты о клинической, этической и социально-экономической целесообразности выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у больных старших возрастных групп [5, 26].

Цель настоящего исследования - изучение показателей смертности в течение 1 года после операции КШ у больных различных возрастных групп и выявление факторов, связанных с возникновением данного неблагоприятного события.

За период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным. Сбор информации проходил через 1 год после проведения вмешательства, посредством беседы по телефону либо при непосредственном общении лечащего врача с пациентом. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, а пациенты дали информированное согласие на участие в нем. Из 866 пациентов информацию о 204 (23,6%) больных получить не удалось, поэтому они были исключены из исследования. По основным клиническим показателям различий между исключенными из анализа пациентами и проанализированными в работе не отмечено (табл. 1).

В крови, взятой натощак, оценивали следующие показатели: уровень глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) с последующим расчетом индекса атерогенности.

При анализе периоперационного этапа учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций без ИК, число накладываемых шунтов, проведение вентрикулопластики в ходе операции КШ. Также в группах сопоставляли развитие послеоперационных осложнений и их взаимосвязь со смертностью больных в течение года наблюдения.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. При распределении переменных, отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы и квартилей (Me±Q). Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический метод Краскела-Уоллиса с последующей оценкой межгрупповых различий. Связь возможных факторов с вероятностью возникновения летального исхода оценивали в модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ проводили методом пошагового исключения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости показателей был определен как р<0,05.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.

Индекс массы тела был наименьшим среди больных 4-й группы по сравнению с тремя другими группами (р=0,01), а наибольшая частота курения отмечена среди больных 1-й группы (р=0,01). Постинфарктный кардиосклероз чаще встречался у пациентов 1-й группы (р=0,03), а артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий чаще регистрировались с увеличением возраста больных (р=0,01 и р=0,01 для трендов, соответственно). По частоте инсультов, а также наличию в анамнезе сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, хронической почечной недостаточности и синдрома перемежающейся хромоты группы статистически значимо не различались. По частоте предшествующих операций по реваскуляризации коронарных артерий, реконструктивных операций на сонных и периферических артериях различий между группами не выявлено.

Не выявлены статистически значимые различия между группами и по результатам эхокардиографии, толщине КИМ, по уровню общего холестерина и глюкозы (табл. 3).

В целом по выборке наличие артериальных стенозов 50% и более в одном сосудистом бассейне обнаружено у 512 (77,3%) пациентов, поражение двух и трех бассейнов - у 130 (19,6%) больных и 19 (2,9%) соответственно (рис. 1).

Характеристики хирургического вмешательства представлены в табл. 4.

Следует подчеркнуть, что проявления мультифокального атеросклероза встречались у 22,5% больных, потребность в этапных вмешательствах для реваскуляризации в некоронарных артериальных бассейнах присутствовала у 16,3% (рис. 3).

По данным годичного наблюдения выявлено возрастание общей смертности по мере увеличения возраста больных, однако статистически значимых различий между группами не выявлено (рис. 4), хотя наибольшей (8,0%) смертность была в возрастной группе 65-69 лет.

При проведении логистического регрессионного анализа не отмечено связи возраста пациентов с общей и сердечно-сосудистой смертностью в течение 1 года наблюдения после КШ. Однофакторный анализ выявил связь приема β-адреноблокаторов, уровня липопротеидов низкой плотности, индекса атерогенности, фракции выброса левого желудочка, длительности операции, ее исходного риска и развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде с риском смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 1 года наблюдения (табл. 6).

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что хотя общая смертность в течение 1 года после операции КШ не различалась в различных возрастных группах, но сердечно-сосудистая смертность была наивысшей в возрастной группе 65-59 лет. При этом возраст не оказывал влияния на вероятность развития летального исхода при годичном наблюдении.

По данным национального регистра США, включившего 86 244 больных старших возрастных групп (65 лет и старше), смертность через 1 год после операции КШ оказалась очень близкой к данным настоящего исследования (6,24 и 6,23% в той же возрастной группе соответственно) [22]. Среди больных старше 80 лет, по данным метаанализа, выживаемость в течение 2 лет после КШ в условиях ИК составила 82,8% (95% ДИ 76,4-89,2), а после КШ на работающем сердце - 88,3% (95% ДИ 82,9-93,7) [20]. Хотя отсутствие сопоставимости групп заставляет с осторожностью относиться к тому, чтобы предпочесть тот или иной способ проведения КШ [20]. Следует отметить, что наиболее корректно сравнивать отдаленную выживаемость пациентов старших возрастных групп с выживаемостью той же возрастной группы в популяции [16]. В идеале они должны быть близкими по значениям, как, например, в Австралии, где 5-летняя выживаемость больных старше 80 лет после операции КШ (73%) была сопоставима с общепопуляционной [18]. В настоящем исследовании возраст пациентов в старших возрастных группах был меньше, но и средняя продолжительность жизни в России ниже, чем в развитых странах, а тяжесть сопутствующей патологии и основного заболевания, как правило, более выражена.

У больных старших возрастных групп на 5-летнюю выживаемость после операции КШ влияют наличие стенозов каротидных артерий, хронических заболеваний легких [26], почечной дисфункции [15] и развитие послеоперационных осложнений [15, 26]. Если влияние почечной недостаточности на прогноз отмечалось и в настоящем исследовании, то неблагоприятного воздействия мультифокального атеросклероза на годовой прогноз больных после КШ нам подтвердить не удалось. На первый взгляд, это противоречит имеющимся в литературе [1, 3, 6, 19] сведениям о том, что поражение нескольких сосудистых бассейнов ухудшает прогноз при операциях КШ. Так, поражения сонных артерий увеличивают риск инсульта [6], а при атеросклерозе артерий нижних конечностей риск неблагоприятных событий возрастает более чем в 3 раза [3]. В метаанализе, проведенном A. van Straten и соавт. [19], оценивалось влияние облитерирующего атеросклероза периферических артерий на раннюю и позднюю смертность в многочисленной группе больных, подвергавшихся изолированному КШ. Из 10 504 пациентов, включенных в анализ, 11,6% больных имели данное поражение, которое идентифицировано как независимый фактор риска отдаленной смертности (ОР 1,67; p<0,0001), однако на пери­операционную летальность подобного влияния не выявлено. О схожих результатах сообщает группа американских авторов [4], которые проанализировали 1164 истории болезни пациентов (370 с наличием поражения периферических артерий и 794 без такового), которым провели изолированное КШ в период с 1997 по 2007 г. Было показано, что пациенты с поражением периферических артерий имели больше сопутствующих заболеваний, наличие периферического атеросклероза не влияло на развитие ранних периоперационных осложнений, но приводило к снижению выживаемости пациентов после КШ при длительном наблюдении (p=0,004). Результаты работы нашего центра свидетельствуют о другом: увеличение частоты атеросклеротического поражения периферических артерий в зависимости от возраста (р=0,003) было связано с увеличением риска летальности. С этим согласуются данные недавнего Канадского исследования [24], в котором одним из факторов риска периоперационной летальности было наличие периферического атеросклероза (рис. 5).

Кроме того, наличие субклинического поражения периферических артерий (при учете стенозов 30% и более) сопровождалось увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений при последующем наблюдении в течение 1 года [1]. В нашей работе не отмечено влияния мультифокального атеросклеротического поражения на годовой прогноз у больных после КШ. По-видимому, это объясняется активной хирургической тактикой по реваскуляризации гемодинамически значимых стенозов артерий, проведением этапных реваскуляризаций как до, так и после операции КШ. Кроме того, назначение больным с мультифокальным атеросклерозом статинов тоже могло нивелировать влияние этого фактора на прогноз. Так, по данным Канадского исследования [12], прием статинов и β-адреноблокаторов после КШ больными в возрасте 65 лет и старше существенно снижал риск сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,65; 95% ДИ 0,57-0,74; p<0,0001 и ОР 0,83; 95% ДИ 0,74-0,93; р=0,001 соответственно).

Тот факт, что сам по себе пожилой возраст пациентов не оказывал влияния на смертность при годичном наблюдении после операции КШ, имеет несомненное клиническое значение. Это вполне согласуется с тем, что при оценке состояния шунтов через 1 год после операции КШ у больных старше 75 лет их проходимость была не ниже, чем у более молодых пациентов (89,3 и 91,6% соответственно; р=0,28) [9]. Тем не менее такие пациенты должны более тщательно обследоваться в предоперационном периоде для выявления факторов, способных повлиять на исходы хирургического лечения (выявление сопутствующей патологии, мультифокального атеросклероза, выраженного атероматоза восходящей аорты и пр.). По результатам предоперационного обследования необходимо принимать взвешенное решение о возможности проведения операции, использования той или иной хирургической техники [11]. Например, недавно опубликованные работы [14] показали, что у больных старше 70 лет использование двух внутригрудных артерий (ВГА) при КШ на работающем сердце привело к лучшей 5-летней выживаемости по сравнению с использованием только одной ВГА (86,4±3,2 и 73,5±3,9% соответственно, p=0,01). В то же время приводятся данные о возрастании риска развития послеоперационных медиастинитов при бимаммарном КШ по сравнению с использованием только одной ВГА, при этом риск таких осложнений заметно возрастает у больных старше 74 лет [8]. Возрастные ограничения эффективности бимаммарного КШ отмечены и в многоцентровом исследовании APPROACH, в котором считают наиболее целесообразным использование такого подхода к реваскуляризации у больных до 70 лет, поскольку для выявления его преимуществ требуется более длительный ожидаемый срок жизни больных после операции [13].

В течение 1 года после операции коронарного шунтирования общая смертность больных составила 3,8% и не различалась в различных возрастных группах. Сердечно-сосудистая смертность была выше у больных в возрасте 65-69 лет, чем в более молодых группах и у больных 70 лет и старше. Факторами, связанными с сердечно-сосудистой смертностью в течение 1 года, были прием β-адрено­блокаторов, уровень липопротеидов низкой плотности, индекс атерогенности, снижение насосной функции левого желудочка, длительность операции, ее исходный риск и развитие острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При множественном логистическом регрессионном анализе только индекс атерогенности, снижение фракции выброса левого желудочка и развитие почечной дисфункции после операции имели независимое влияние на данный показатель. Возраст сам по себе не оказывал влияния на годовой прогноз после операции коронарного шунтирования. Этапные реваскуляризации при поражениях некардиальных артериальных бассейнов нивелировали влияние мультифокального атеросклероза на прогноз больных. Таким образом, в проведении хирургической реваскуляризации больным старших возрастных групп не должно быть отказано только по причине возраста, необходимы тщательная индивидуальная предоперационная оценка риска вмешательства и выбор оптимальной хирургической тактики.