Проблемы диагностики и эпидемиология хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни [46]. Распространенность ее достаточно высока. По данным эпидемиологических исследований, в США ХСН страдает не менее 1,5% (около 3 млн) взрослых американцев, и ежегодно их число увеличивается на 400 тыс. В Европе, по различным данным, заболеваемость ХСН составляет 0,4-2%, что соответствует 2-10 млн случаев на 500-миллионную популяцию [45]. Распространенность ХСН увеличивается с возрастом: от 1% у лиц 50-59 лет до 10% у лиц 80 лет и старше [14, 22]. При высокой распространенности это заболевание сопряжено с большими затратами на лечение, в первую очередь в связи с частыми госпитализациями: по результатам программы EuroHeart Failure survey 40% госпитализаций пациентов с ХСН обусловлены ее декомпенсаций [12]. О серьезности проблемы говорит и тот факт, что, как показало Фрамингемское исследование, 5-летняя выживаемость после появления симптомов ХСН составляет всего 25% у мужчин и 38% у женщин [17].

По данным исследований, проведенных в Европе, США и России, в последние десятилетия распространенность ХСН возросла [20]. С одной стороны, это объясняется объективными причинами: старением населения, улучшением диагностики, ростом выживаемости при инфаркте миокарда и т.д. [1, 9]. С другой стороны, разница в оценке заболеваемости зависит от применяемых критериев диагноза ХСН (табл. 1).

При использовании в качестве основного критерия фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не учитываются пациенты с сохраненной ФВ (ХСН-СФВ), да и сами границы нормы ФВ в различных исследованиях определяются по-разному. И напротив, диагноз, базирующийся лишь на жалобах и симптомах, весьма неточен, поскольку их специфичность низка [16, 42]. Так, по данным первого Российского эпидемиологического популяционного исследования по распространенности ХСН с использованием репрезентативной выборки ЭПОХА-ХСН, стартовавшего в 2002 г. и охватившего 9 регионов, распространенность ХСН в Европейской части России составила 8,9% [8], что значительно выше, чем в исследованиях MONICA (1992) [28] или Роттердамском (1998) [29]. Одним из основных объяснений такой разницы является применение «мягких» критериев диагностики ХСН. И наоборот, относительно невысокий уровень заболеваемости, по данным Миннесотского исследования, может быть следствием использования достаточно жестких Фрамингемских критериев и эхокардиографии (ЭхоКГ) для определения диастолической дисфункции [19, 40].

Фрамингемские критерии использовались и в последовавшем за ЭПОХА-ХСН исследовании ЭПОХА-О-ХСН среди стационарных пациентов. В постановке диагноза ХСН при этом учитывались также лабораторно-инструментальные данные, а ХСН была выявлена у 16,8% (у каждого шестого) из 17 824 обследованных пациентов кардиологических (в 60% случаев) и терапевтических (в 40%) отделений [6].

Несколько большие показатели распространенности сердечной недостаточности (СН) среди госпитализированных больных отмечаются в Европейском исследовании EuroHeart Failure survey, в котором проанализировано 46 788 историй болезни пациентов отделений общей терапии, кардиологии, кардиохирургии и гериатрии, включая умерших. Предполагаемая или подтвержденная ХСН была диагностирована в 24% случаев, причем у 83% пациентов диагноз СН был поставлен на момент госпитализации или до нее, однако следует отметить, что ЭхоКГ проведена лишь в 66% случаев [12].

Важнейшая роль в своевременной диагностике ХСН принадлежит первичному звену здравоохранения [10]. Среди последних европейских эпидемиологических исследований, выполненных в амбулаторных условиях, следует отметить программу EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot, 2010), проводившуюся в 12 странах Европы, включая Россию. Ее основной целью являлось описание клинической характеристики ХСН, ее диагностики и терапии. В данное исследование были включены 5118 больных с признаками СН, из них 63% имели хроническое течение и являлись пациентами амбулаторных учреждений. В этом же исследовании впервые особое внимание было уделено большому числу пациентов с ХСН-СФВ [25].

Важные сведения об эпидемиологии и диагностике ХСН получены в ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании с использованием базы данных 696 884 пациентов общей практики [15]. Все случаи СН были классифицированы как «определенная СН», «возможная СН» и «назначение диуретиков без диагноза СН».

Диагноз «определенной СН» предполагал указания в анамнезе на отек легких, объективные признаки систолической дисфункции в сочетании с клиническими признаками, а также присутствие фразы «застойная СН» в документации. В группу «возможной СН» были включены пациенты с симптомами, характерными для ХСН, в сочетании с сердечно-сосудистым анамнезом. Не исключено, что в эту группу вошли и пациенты с некардиальными причинами симптомов в отсутствие ХСН. Частота «определенной СН» составила 0,93%, а «возможной» - 2,02%. Врачом общей практики диагноз ХСН был поставлен в 76% случаев в каждой группе пациентов в соответствии с его субъективной точкой зрения и клиническим суждением.

Ряд более ранних работ также продемонстрировали трудность диагностики ХСН в первичном звене здравоохранения, особенно у пациентов пожилого возраста и у женщин, а также большой процент ошибочного назначения петлевых диуретиков без имеющейся СН [41, 48].

Практически все симптомы и клинические признаки, даже «классическая триада» - одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляемости и сердцебиении, нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их малочувствительными и низкоспецифными для диагностики ХСН (табл. 2).

Симптомы, характерные для ХСН, должны заставлять заподозрить данную патологию, однако клинические подозрения, основанные на опыте и навыке врача, обязательно должны быть подтверждены объективными признаками дисфункции сердца [5, 21].

Диагностика ХСН, несомненно, изменилась за последние три десятилетия. Современные алгоритмы диагноза, базируясь на ряде исследований, включают в качестве обязательных для подтверждения диагноза проведение ЭхоКГ [13, 23, 37] и исследования мозгового натрий­уретического пептида (МНУП) [26, 44].

Согласно Рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), постановка диагноза возможна при наличии симптомов и клинических признаков, типичных для СН, в сочетании с объективными признаками дисфункции сердца (табл. 3) [5].

Симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке, но объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Последние национальные и Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН от 2012 г. [5, 27] определяют симптомы и признаки, типичные для СН (табл. 4).

Наибольшие трудности возникают, как правило, в диагностике ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) [33]. Такие пациенты составляют 40-55% среди всех пациентов с ХСН [24, 30-32], а в нашей стране, по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, - 73% и более [3]. Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ: менее 40% - сниженная; 40-50% - «серая зона»; более 50% - сохраненная ФВ ЛЖ [5]. Действующие рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов (2012) рассматривают в качестве пограничных значений ФВ более 45-50%. Указанный критерий выбран в связи с резким ухудшением прогноза при ФВ менее 40% независимо от этиологии [27].

Для установления диагноза ХСН-СФВ (или «диастолической СН») наряду с симптомами ХСН и наличием нормальной или незначительно сниженной ФВ необходимо объективное подтверждение диастолической дисфункции: аномального расслабления, наполнения, растяжимости (податливости) или жесткости ЛЖ. Необходимо подчеркнуть, что «диастолическая дисфункция 1-го типа», выявленная при «обычной» допплер-эхокардиографии, не может рассматриваться и в качестве критерия диагноза ХСН, и объяснять жалобы пациента на одышку, поскольку соответствует нормальному давлению в левых полостях сердца и является вариантом нормы для пожилых людей. Таким образом, «диастолическая» СН всегда включает диастолическую дисфункцию ЛЖ, но наличие диастолической дисфункции миокарда не всегда свидетельствует о наличии ХСН [2].

«Золотым стандартом» диагностики ХСН является катетеризация полостей сердца, позволяющая измерить давление заклинивания легочных капилляров, параметры активного расслабления и жесткости миокарда. В повседневной практике инвазивные методы неприменимы, поэтому наибольшее значение принадлежит ЭхоКГ и МНУП [39]. В 2007 г. рабочей группой Европейского общества кардиологов были предложены алгоритмы как для верификации, так и для исключения диастолической ХСН [34], которые используются и в настоящее время (рис. 1, 2).

Эти алгоритмы достаточно громоздки и предполагают проведение тканевой допплер-эхокардиографии и/или исследование МНУП, что делает их малоприменимыми в повседневной амбулаторной практике, особенно в нашей стране.

Кроме того, в связи с малой специфичностью симптомов, а чаще всего это одышка и/или утомляемость, и Европейские, и Российские клинические рекомендации указывают на необходимость исключения некардиальной патологии как их возможной причины, и в первую очередь патологии дыхательной системы. Вместе с тем на практике этим достаточно часто пренебрегают, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с указаниями на любую (причем не всегда подтвержденную) сердечно-сосудистую патологию, включая артериальную гипертензию, считая, что у них apriori имеется СН.

У лиц, обратившихся к терапевту или кардиологу с жалобами на дыхательный дискомфорт и/или утомляемость, возможны как гипо-, так и гипердиагностика ХСН-СФВ, объективные критерии диагноза которой продолжают обсуждаться [36].

Как показало исследование, проведенное на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, у мужчин с гипертонической болезнью и ФВ более 50% симптомы, характерные для СН (в основном одышка и утомляемость), тесно связаны с наличием признаков диастолической дисфункции. У женщин же эта связь оказалась значительно менее прочной в связи с тем, что большое значение имели несердечные причины симптомов, и в первую очередь избыточная масса тела [4]. Другая работа этого коллектива авторов также подтвердила значимость несердечной патологии в развитии хронической одышки у пациентов с сердечно-сосудистым анамнезом. По результатам подробного обследования было установлено, что у 75% гос­питализированных пациентов с гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом при отсутствии существенной систолической дисфункции, диастолической дисфункции рестриктивного типа, клапанных нарушений и фибрилляции предсердий снижение толерантности к нагрузке и одышка обусловлены избыточной массой тела, респираторной патологией, преходящей ишемией миокарда, гипервентиляцией, патологией щитовидной железы и другими причинами, но не ХСН, в том числе и при наличии диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации ЛЖ [7]. Аналогичные данные получены ранее L. Caruana и соавт. [11], обследовавшими пожилых амбулаторных пациентов, направленных к кардиологу с подозрением на ХСН в связи одышкой, отеками и ночными приступами удушья. У большинства пациентов, не имевших эхокардиографических признаков дисфункции сердца, кроме диастолической дисфункции 1-й степени, были выявлены очевидные альтернативные причины, объяснявшие их жалобы, в первую очередь заболевания легких и ожирение. К подобному же мнению пришла и группа датских ученых, показав, что одышка в пожилом возрасте также чаще объясняется заболеваниями легких и другими причинами, а не патологией сердца [35].

Таким образом, диагностические подходы и, соответственно, сведения о распространенности и другие эпидемиологические данные о ХСН могут существенно различаться в зависимости от того, какие критерии диагноза используются и на каком этапе был поставлен диагноз: в амбулаторных условиях или в стационаре, кардиологом или терапевтом либо врачом общей практики [18, 38], а также рассматривались ли альтернативные диагнозы.

Цель нашего собственного исследования - изучение причин одышки и других симптомов, характерных для ХСН, у больных, направленных к кардиологу городской поликлиники Москвы.

За 12 мес к кардиологу поликлиники обратились 1247 пациентов старше 18 лет. Из них были отобраны 409 человек с сердечно-сосудистым анамнезом и жалобами на одышку длительностью более 1 мес в сочетании с утомляемостью любой степени и/или сердцебиением, отеками лодыжек. Завершили обследование 185 пациентов (69 мужчин, 116 женщин). Характеристика пациентов представлена в табл. 5.

Диагноз ХСН считали подтвержденным на основании медицинской документации или амбулаторного обследования при наличии ФВ ЛЖ 45%, диастолической дисфункции ЛЖ рестриктивного типа, постоянной фибрилляции предсердий, гемодинамически значимых пороков сердца, рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения. При отсутствии указанных изменений проводили дополнительные исследования для исключения анемии, значимой патологии легких, дисфункции щитовидной железы. Дополнительное обследование на базе Клиники кардиологии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, включая исследование МНУП, нагрузочные пробы с газовым анализом, тканевую допплер-эхокардиографию и другие методы, проведено у 17 (9%) больных, у которых причина симптомов оставалась неясной.

Результаты обследования представлены на рис. 3 (см. на цв. вклейке).

Данные эпидемиологических исследований о распространенности ХСН различны, в частности в связи с тем, что в них применялись разные критерии диагноза предполагаемой или несомненной ХСН. Большинство симптомов (одышка, отеки лодыжек, снижение толерантности к физическим нагрузкам), на которые опираются врачи при постановке диагноза, являются неспецифичными для СН, особенно у женщин, пожилых людей и лиц с ожирением. Современный подход к диагностике требует объективного подтверждения того, что эти жалобы и симптомы связаны с дисфункцией сердца. В связи с этим современные отечественные и зарубежные рекомендации включают в алгоритм диагностики ХСН ЭхоКГ (или другие инструментальные методы объективизации дисфункции сердца) и исследование мозгового натрийуретического пептида. Наибольшие затруднения может вызывать диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, поскольку его критерии до сих пор продолжают разрабатываться. На сегодняшний момент они достаточно громоздки и во многих случаях включают данные тканевой допплер-эхокардиографии. По понятным причинам, такой диагностический подход не может применяться в больших популяционных эпидемиологических исследованиях. К сожалению, инструментальным подтверждением ХСН зачастую пренебрегают и в работе с конкретными пациентами, особенно амбулаторными, в том числе в силу объективных причин. Во многих странах, включая Россию, в широкой практике исследование МНУП или тканевая допплер-эхокардиография недоступны, а обычная ЭхоКГ зачастую носит формальный характер, да и не всегда выполнима в поликлинике.

Важным условием корректного диагноза ХСН, особенно при сохраненной ФВ ЛЖ, является исключение возможных несердечных причин жалоб и симптомов. Исследования, проведенные среди пациентов пожилого возраста, показали, что наиболее частыми причинами одышки и утомляемости, в том числе у лиц с гипертонической болезнью и признаками нетяжелой диастолической дисфункции ЛЖ, чаще всего являются заболевания легких, ожирение и преходящая ишемия миокарда.

В нашем исследовании у 409 амбулаторных пациентов, обратившихся к кардиологу с подозрением на ХСН на основании «сердечно-сосудистого» анамнеза и жалоб, характерных для ХСН, в 50% случаев (у 33% мужчин и 59% женщин) диагноз ХСН не подтвердился. Были выявлены альтернативные причины симптомов, и чаще всего - ожирение, обструктивная и рестриктивная патология легких, гипотиреоз и ишемия миокарда. Недооценка этих причин ведет за собой постановку неправильного диагноза и ошибочную тактику лечения.